30. 有料老人ホームわかば.xls

(1)

様式第１号記入年月日平成30年7月1日記入者名岩田弘子所属・職名わかば・施設長 １事業主体概要 〒 http:// kaind.waeb.fc2.com/ ／２〒 http:// ／ 23年 1月 1日／平成 25年 9月 30日代表者（職名／氏名）連絡先電話番号ホームページアドレスＦＡＸ番号 23年 1月 1日主な利用交通手段主な実施事業 06-6319-0039 有料老人ホーム事業開始日／届出受理日・登録日（登録番号） 有料老人ホーム事業の概要 阪急電鉄京都線「正雀駅」より約400ｍ（徒歩約5分）有料老人ホームの類型 566-0024 平成 kaind.waeb.fc2.com/ 名称届出・登録の区分岩田弘子 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）住宅型設立年月日 （住まいの概要） 所在地大阪府摂津市正雀本町1丁目29番3号管理者（職名／氏名） 重要事項説明書 電話番号／ＦＡＸ番号主たる事務所の所在地連絡先ＴＥＬ06-6319-0039 / ＦＡＸ06-6319-5511 メールアドレス代表取締役名称（ふりがな）かぶしきがいしゃかいんど 566-0024 [email protected] 大阪府摂津市正雀本町1丁目29番3号株式会社カインド梶間嘉一郎 06-6319-5511 平成ホームページアドレス有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出住宅型有料老人ホームわかば（ふりがな）じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむわかば

(2)

３建物概要 権利形態賃借権抵当権なしあり賃貸借契約の期間平成～平成面積㎡権利形態賃借権抵当権なしあり賃貸借契約の期間平成～平成延床面積㎡）竣工日昭和耐火構造構造階数 5階（地上 5階、地階 0階）総戸数 15 戸 15 室部屋タイプトイレ洗面浴室台所収納面積室数備考（部屋タイプ、_{相部屋の定員数等）} 一般居室個室 × × × × × 13.5㎡ 3 一人部屋一般居室個室 × × × × × 13.9㎡ 4 一人部屋一般居室個室 × × × × × 13.8㎡ 1 一人部屋一般居室個室 × × × × × 14.0㎡ 1 一人部屋一般居室個室 × × × × × 14.8㎡ 1 一人部屋一般居室個室 × × × × × 14.9㎡ 1 一人部屋一般居室個室 × × × × × 15.8㎡ 2 一人部屋一般居室個室 × × × × × 16.8㎡ 2 一人部屋 3ヶ所 3ヶ所共用浴室個室 1ヶ所ヶ所共用浴室における介護浴槽機械浴 1ヶ所ヶ所その他：食堂ヶ所面積 27.1 ㎡入居者や家族が利用できる調理設備なしエレベーター 1ヶ所廊下中廊下 1.5ｍ片廊下 1ｍ汚物処理室ヶ所居室ありトイレあり浴室あり脱衣室あり通報先 10秒～30秒以内その他消火器ありありありスプリンクラーあり防火管理者ありあり 2 回居室の状況共用施設契約の自動更新その他の場合：その他の場合：届出又は登録をした室数耐火建築物土地 237.8 緊急通報装置 建物概要 契約の自動更新 460.3 22年 12月 1日 22年 12月 1日 42年 11月 30日 42年 11月 30日建物㎡（うち有料老人ホーム部分 771.8 1 避難訓練の年間回数自動火災報知設備火災通報設備洗面所洗濯機通報先から居室までの到着予定時間 6 1Ｆ、2Ｆ、4Ｆ事務所 60年3月31日鉄筋コンクリート造用途区分共同住宅サ高住に登録している場合、登録基準への適合性共用トイレ 1 消防用設備等ヶ所うち男女別の対応が可能なトイレうち車椅子等の対応が可能なトイレなしの場合（改善予定時期）ありあり（その他）

(3)

４提供形態自ら実施・委託自ら実施・委託自ら実施・委託委託自ら実施委託提供方法（ふりがな）（ふりがな）（ふりがな）でいさーびすせんたーかいんどかぶしきがいしゃかいんどおおさかふせっつししょうじゃくほんまち1-29-3 株式会社カインド主たる事務所の所在地 ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照らし緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長で1 ケ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録する。また、家族等へ説明を行い、同意書をいただく。（継続して行う場合は概ね1ケ月毎行う） ②経過観察及び記録する。 ③2週間に1回以上、ケース検討会議等をかいさいし、入居者の状態、身体拘束の廃止及び改善取組み等について検討する。 ④1ヶ月に1回以上、身体拘束廃止委員会を開催し、施設全体で身体拘束の廃止に取り組む。身体的拘束事業所名称併設内容 【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】 デイサービスセンターかインド大阪府摂津市正雀本町1丁目29番3号サ高住の場合、常駐する者あおばおうちクリニック事務者名地域密着型通所介護・地域密着型通所予防介護状況把握ｻｰﾋﾞｽの内容；毎日1回以上（22,24,1,5時）の安否確認・状況確認（声掛け）行う。・生活相談サービスの内容：日中、随時受けており、相談内容が専門的な場合、専門機関等を紹介する。年2回健康診断の機会付与 （併設している高齢者居宅生活支援事業者） 虐待防止 ①虐待防止に関する責任者は、施設長の岩田弘子です。 ②従業者に対し、虐待防止研修を実施している。 ③入居者及び家族等に苦情解決体制を整備している。 ④定期的に虐待防止のための啓発・周知等を行っている。 ⑤職員一人ひとりい「威力・不適切対応マニアル」を配布している。 ⑥職員から虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は速やかに市町村に通報する。調理、洗濯、掃除等の家事の供与あおばおうちクリニック健康管理の支援（供与） ※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）利用者の個別的な選択によるサービス健康診断の定期検診提供内容 サービスの内容 （全体の方針） サービスの提供内容に関する特色ヘルパーセンター茨木 15室のアットホームな環境でﾃﾞｲサービスを併設しており入居者様一人ひとりに目配り、気配り、心配りを行い、その人に合う環境づくりと満足度を高める。入居者様が可能な限り、有する能力に応じたサービス提供を行い入居様が安全で安心して日常生活が送れるように支援する。入浴、排せつ又は食事の介護運営に関する方針サービスの種類委託業者名等状況把握・生活相談サービスデリケアヘルパーセンター茨木食事の提供

(4)

（ふりがな）（ふりがな）その他の場合：名称住所診療科目その他の場合：名称住所診療科目その他の場合：名称住所その他の場合：株式会社あどにす 【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】 株式会社アドニス協力内容協力歯科医療機関協力内容年2回の健康診断・月2回の訪問診療協力医療機関あおばおうちクリニック訪問診療、急変時の対応 （連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者） かぶしきがいしゃあどにすへるぱーせんたーいばらぎ連携内容訪問介護障害居宅事務者名主たる事務所の所在地 （医療連携の内容）※治療費は自己負担 大阪市旭区森小路1-11-10 医療支援週1回の訪問診療田中歯科クリニック大阪府高槻市紺屋町1-1 ｸﾞﾘｰﾝﾌﾟﾗｻﾞ高槻1号館4階訪問診療事業所名称協力内容救急車の手配、入退院の付き添い内科茨木市若園町2番41号株式会社アドニスヘルパーセンター茨木

(5)

その他の場合：追加費用調整後の内容面積の増減変更の内容便所の変更変更の内容浴室の変更変更の内容洗面所の変更変更の内容台所の変更変更の内容その他の変更変更の内容 1ヶ月 15 人契約の解除の内容 （入居後に居室を住み替える場合）【住み替えを行っていない場合は省略】 従前の居室との仕様の変更判断基準の内容手続の内容その他解約条項体験入居 ①入居者死亡した場合②入居者、又は事業者から解約した場合留意事項要支援、要介護入居者からの解約予告期間家賃滞納・使用目的の義務違反 2ヶ月年齢60歳以上の方追加的費用の有無 （入居に関する要件） 事業主体から解約を求める場合入居後に居室を住み替える場合前払金償却の調整の有無居室利用権の取扱い入居定員あり解約予告期間入居対象となる者空室がある場合 1泊食事付5.000円（税込み）内容

(6)

５職員体制 備考

2

3

常勤

1

2

7

1

3

1

5

1

非常勤

1

4

合計管理者

1

社会福祉士 （職種別の職員数） 計画作成担当者職員数（実人数） 6 非常勤生活相談員事務員

3

栄養士調理員

2

3

10

2

9

機能訓練指導員兼務2名

3

看護職員兼務2名

介護職員機能訓練指導員直接処遇職員 1 看護職員兼務している職種名及び人数合計常勤

3

1 1

相談員兼務

内2名は管理職と施設長

2 2 2 2 1 3 その他職員

1

（資格を有している介護職員の人数） 介護職員初任者研修修了者介護福祉士

(7)

（夜勤を行う看護・介護職員等の人数） 人人人人人人人人ありあり常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤

1

11

1

2

5

１年未満

1

4

1

2

１年以上３年未満

1

2

３年以上５年未満５年以上１０年未満

1

１０年以上あり

1

最少時人数（宿直者・休憩者等を除く）

0

介護職員他の職務との兼務あん摩マッサージ指圧師きゅう師生活相談員看護職員平均人数業務に係る資格等生活相談員 （職員の状況） 常勤計画作成担当者従業者の健康診断の実施状況看護職員機能訓練指導員資格等の名称生活相談員夜勤帯の設定時間（17時～9 時）合計

2

非常勤業務に従事した経験年数に応じた職員の人数柔道整復師はり師前年度１年間の退職者数管理者前年度１年間の採用者数備考介護職員理学療法士

1

（資格を有している機能訓練指導員の人数） 言語聴覚士

2

作業療法士看護師又は准看護師

(8)

６なしなしあり内容：条件手続き光熱水費生活支援費 15,000円

8,000円

15,000円介護保険外費用サービス費用（介護保険外 ※ ）備考介護保険費用１割又は２割の利用者負担（利用者の所得等に応じて負担割合が変わる。） ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない。）

別添（2）のとおり

20,000円

143,000円

家賃

42,000円

55,000円

食費管理費月額費用の合計

130,000円

入居時点で必要な費用敷金

100,000円

収納なしなし

45,000円

洗面なしなし台所なしなしなしなし

60歳以上

なし居室の状況部屋タイプ一般居室個室一般居室個室床面積

13.9㎡

16.8㎡

トイレなし浴室利用料金の改定物価変動、人件費上昇等により、改正する場合がある。運営懇談会の意見を聴く。 （代表的な利用料金のプラン） 入居者の状況要介護度要支援要介護要支援要介護年齢

60歳以上

プラン１（個室Ａ）プラン２（個室Ｂ）要介護状態に応じた金額設定入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い一ヶ月不在の場合は管理費・光熱水費・生活支援_日の場合のみ半額年齢に応じた金額設定 利用料金 居住の権利形態利用権方式利用料金の支払い方式月払い方式選択方式の内容 ※該当する方式を全て選択 （利用料金の支払い方法）

(9)

家賃の前払金の保全先入居後３月を超えた契約終了入居後３月以内の契約終了返還金の算定方法一般居室個室A42.000円の約2.4ヶ月で100.000円一般居室個室B55.000円の約1.82ヶ月分で100.000 円初期償却額 （前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略 想定居住期間（償却年月数）償却の開始日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）その他のサービス利用料前払金なし食費暖房維持費、及び1日3食を提供するための費用利用者の個別的な選択によるサービス利用料別添２のとおり生活支援費状況把握ｻｰﾋﾞｽ（安否確認、緊急通報への対応）・生活相談サービス（一般的な相談・助言・専門家や専門機関の紹介）管理費共用施設の維持管理・修繕費状況把握及び生活相談サービス費敷金解約時の対応原状回復費を引いた残金を返還する （利用料金の算定根拠等） 家賃建物賃借料、設備備品費、借入利息等を基礎と基礎として、1 室あたりの家賃を算出光熱水費水道・電気代（1室あたりにかかる費用を算出

(10)

７ 人

人

0 人／

0 人

人

男性

人

女性

人

男性

％

女性

％

100 ％

平均年齢

83 歳

平均介護度

人

医療機関

その他

60 ５年以上１０年未満

定額施設への転居（特養等）

医療行為のある病院や老人保健施設への転居

（解約事由の例）

0 （前年度における退去者の状況）

退去先別の人数

施設側の申し出

入居者側の申し出

4

4 １０年以上

死亡者

1

8 要支援１

喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人

40 自宅等

６５歳以上７５歳未満

6 要介護４

１年以上５年未満

3 ６か月未満

13 入居率

2.49 男女比率

生前解約の状況

4 社会福祉施設

1 （解約事由の例）

性別

（入居者の属性）

15 入居期間別

６か月以上１年未満

1 入居者数

9 要介護度別

要介護１

要介護２

1 ７５歳以上８５歳未満

自立

８５歳以上

3 要介護３

1 入居者の状況

６５歳未満

要介護５

年齢別

（入居者の人数）

5

1

3

1 要支援２

(11)

８

／

9：00～18：00

土日祝祭日

／

9：00～17：15

土日祝祭日実施日随時実施日平成

30年3月26日

評価機関名称

06－6944－2675

06-6383-9031

06-6383-1379

対応している時間定休日対応している時間平日定休日加入先ありあり住友生命損保・損保ジャパン火災保険・損害賠償保険第三者による評価の実施状況その他運営推進委員会 （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等） ありの場合事故対応及びその予防のための指針損害賠償責任保険の加入状況賠償すべき事故が発生したときの対応事故対応マニュアルに基づき、速やかに対応します。あり定休日窓口の名称（虐待の場合）摂津市高齢介護課窓口の名称（サービス付き高齢者向け住宅所管庁）電話番号 / ＦＡＸ利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 苦情・事故等に関する体制 窓口の名称（設置者）電話番号 / ＦＡＸ （利用者からの苦情・虐待に対する窓口等の状況） 平日住宅型有料老人ホームわかば

9：00～17：00

06-6319-0039

06-6319-5511

対応している時間定休日土曜窓口の名称（有料老人ホーム所管庁）大阪府福祉部介護事業者課施設指導グループ電話番号 / ＦＡＸ平日対応している時間日曜・祝日

定休日

06－6944－6670

結果の開示結果の開示

土日祭日

なし

定休日

開示の方法開示の方法ありの場合意見箱設置加入内容 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 平日電話番号 / ＦＡＸなし

(12)

９入居希望者に公開財務諸表の原本 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形管理規程事業収支計画書公開していない公開していない入居希望者に公開入居希望者に公開財務諸表の要旨

(13)

10 開催頻度年 2回構成員なしなし その他 なしの場合の代替措置の内容不適合事項がある場合の入居者への説明合致しない事項がある場合の内容改修計画を立てていますが、建物が鉄筋コンクリートで大規模な工事になり経営が困難になるため代替措置等の内容不適合別添２（個別選択による介護サービス一覧表）添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）代替措置等の内容大阪府有料老人ホーム設置運営指導指針「規模及び構造設備」に合致しない事項適合していない（代替措置・将来の改善計画）合致しない事項の内容「8．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性・廊下幅1.8ｍ以上確保すること・食堂は１人当たり２㎡以上を確保すること・用途区分が共同住宅（トイレ・洗面・台所がなし）入居者及びご家族様には契約前に不適合事項を説明している運営懇談会あり不適合の場合の内容ありありの場合・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」並びに、大阪府個人情報保護条例及び市町村の個人情報の保護に関する定めを遵守する。・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供契約完了後においても、上記の秘密を保持する。・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。施設長・管理者・利用者・利用者家族・市役所職員・自治会役員ありの場合の提携ホーム名提携ホームへの移行上記項目以外で合致しない事項・事故・災害及び急病・負傷が発生した場合は、入居者の家族等及び関係機関へ迅速に連絡を行い適切に対応する。（緊急連絡体制・事故対応マニュアル等に基づく）・各利用者フアイルの最後に緊急時対応を記載している・病気、発熱（38度以上・サーチ90以下・血圧180以上）、事故（骨折・縫合等）が発生した場合、連絡先（入居者が指定した者・家族・後見人及び介護支援専門員）及びどのレベルで連絡するのかを確認する。・連絡が取れない場合の連絡先及び対応についても確認する。・関係行政庁へ報告が必要な事故報告は速やかに報告する。・賠償すべき問題が発生した場合緊急時等における対応方法調査中大阪府福祉のまちづくり条例に定める基準の適合性個人情報の保護不適合事項がある場合の入居者への説明

(14)

様様上記の重要事項の内容について、入居者、入居者代理人に説明しました。説明年月日平成年月日説明者署名（入居者）住所上記の重要事項の内容、並びに介護サービス等及びその提供事業者を自由に選択できることについて、事業者より説明を受けました。氏名氏名（入居者代理人）住所

(15)

事業所の名称所在地訪問介護なし訪問入浴介護なし訪問看護なし訪問リハビリテーションなし居宅療養管理指導なし通所介護なし通所リハビリテーションなし短期入所生活介護ありわかば摂津市正雀本町一丁目２９番３号短期入所療養介護なし特定施設入居者生活介護なし福祉用具貸与なし特定福祉用具販売なし定期巡回・随時対応型訪問介護看護なし夜間対応型訪問介護なし地域密着型通所介護ありデイサービスセンターカインド摂津市正雀本町一丁目２９番３号認知症対応型通所介護なし小規模多機能型居宅介護なし認知症対応型共同生活介護なし地域密着型特定施設入居者生活介護なし地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし看護小規模多機能型居宅介護なしなし介護予防訪問入浴介護なし介護予防訪問看護なし介護予防訪問リハビリテーションなし介護予防居宅療養管理指導なし介護予防通所リハビリテーションなし介護予防短期入所生活介護なし介護予防短期入所療養介護なし介護予防特定施設入居者生活介護なし介護予防福祉用具貸与なし特定介護予防福祉用具販売なし介護予防認知症対応型通所介護なし介護予防小規模多機能型居宅介護なし介護予防認知症対応型共同生活介護なし介護老人福祉施設なし介護老人保健施設なし介護療養型医療施設なし介護医療院なし＜居宅介護予防サービス＞＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防支援＜介護保険施設＞居宅介護支援介護保険サービスの種類 （別添１）事業主体が大阪府で実施する他の介護サービス ＜居宅サービス＞＜地域密着型サービス＞

(16)

料金※（税抜）食事介助月額費に含む排せつ介助・おむつ交換月額費に含む有料で実施基本的には介護保険、その他必要時には生活支援費でまかなうおむつ代月額費に含む増田医療機器とﾀﾞｽｷﾝより納品（実費自己負担）入浴（一般浴）介助・清拭月額費に含む特浴介助月額費に含む身辺介助（移動・着替え等）月額費に含む機能訓練月額費に含む通院介助月額費に含む施設サービスで行う場合は1時間2400円で計算介護保険利用の場合もあり居室清掃月額費に含む必要時には生活支援費でまかなうリネン交換月額費に含む必要時には生活支援費でまかなう日常の洗濯月額費に含む必要時には生活支援費でまかなう居室配膳・下膳必要時には生活支援費でまかなう入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行月額費に含む必要時には生活支援費でまかなう役所手続代行月額費に含む必要時には生活支援費でまかなう金銭・貯金管理定期健康診断月/２回往診で5,000円あおばおうちクリニック（診断内容により料金は異なります）健康相談実費自己負担生活指導・栄養指導服薬支援１回/352円エミ薬局（薬剤師居宅療養管理指導Ⅲ）生活リズムの記録（排便・睡眠等）無料移送サービス施設サービスで行う場合は1時間2400円で計算実費自己負担（タクシー代）入退院時の同行施設サービスで行う場合は1時間2400円で計算入院中の洗濯物交換・買い物施設サービスで行う場合は1時間2400円で計算入院中の見舞い訪問無料ありありありあり介護保険限度額を超える場合やｹｱﾏﾈのプランにない場合生活支援費でする介護保険限度額を超える場合やｹｱﾏﾈのプランにない場合生活支援費でする介護保険限度額を超える場合やｹｱﾏﾈのプランにない場合生活支援費でするあり （別添２）有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 個別の利用料で実施するサービス備考介護サービスありありなしなしなしありありあり ※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。健康管理サービスありありなし生活サービスありありありありありありなしあり入退院のサービスありありあり