姓、名について、ふりがなを記入
別紙様式 グライフ北安東 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2017 年 7 月 1 日 永野真一 施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) しずおかてつどうかぶしきがいしゃ静岡鉄道株式会社 主たる事務所の所在地 420-
... 入居定員 48 人（全室個室） その他 （身元引受人の条件・義務等） 契約者お一人につき、身元引受人 1 名を定めていただきます。 入居者及び事業者の相談を受けることが可能な方で費用などの 支払について、入居者と連帯して責任を負うことになります。 又、入居契約が解除された時に入居者を引き取ることになりま す。 ...
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様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1
... 入退院時の同行 入院中の洗濯物交換・買い物 入院中の見舞い訪問 ※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号
... 賠償すべき事故が発生したときの対応 事故対応マニュアルに基づき、速やかに対応します。 事故対応及びその予防のための指針 あり （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等） （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名大野康行 平成 30 年 3 月 19 日 所属 職名 社会保険労務士 1 事業主体概要 名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃまいす 株式会社 MYTH
... ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族 等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供 契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・事業者は、サービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名山本由加里 所属 職名 管理部 1 事業主体概要 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃせるう ぃす 株式会社セルヴィス 主たる事務所の所在地 東大阪市下小阪五丁目 1 番 21 号 連絡先 電話番号
... 訪問介護 【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】 ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照ら し、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、 期間（最長で１カ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録する。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 藤原 広美 所属 職名 見付山めぐみの里 所長 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじん けいとくかい 社会福祉法人
... 求めに応じ交付すること。 ※介護保険サービス：ケアプラン、訪問介護・訪問看護・居宅療養管理指導・通所リハビリテーション （２）入居希望者が、入居契約内容について十分理解した上で契約を締結できるよう、契約締結前に十分な 時間的余裕をもって入居契約書及び重要事項説明書等について説明を行うこと。また、入居希望者が ...
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ビデオカメラ内蔵 HDD メモリー専用 調査依頼書 申込日年月日 お名前 ふりがな 住所 会社名 返送先が会社の時にご記入ください 電話番号 ファックス メール PC メール推奨 携帯も可能です 領収書が必要なお客様は宛名をお知らせ下さい キャンペーンコード記入欄 [ Q1 デジタルビデオカメラのメ
... ３． 納品した復旧ファイルは１０日以内に依頼人にて確認していただき、１１日以上経過してからのデータの不具 合やクレーム等は一切お受けいたしません。よって、納品完了日より１１日後には、ULUA に保管しているバッ クアップファイルは抹消いたします。 ４． ULUA が行うファイル復旧サービスとは、データ救出の可否を調査・救出するのが目的のため、不具合に至る ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 連絡先 記入年月日 2017/7/1 記入者名西元美樹 所属 職名 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃけーわいけーかいごさーびす 有限会社 メールアドレス ホームページアドレス ケーワイケー介護サービス 大阪府
... 入退院時の同行 入院中の洗濯物交換・買い物 入院中の見舞い訪問 なし ※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名谷合英志 所属 職名 池田ナーシングホームさくら施設管理者 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) イリョウホウジンキサラギカイ医療法人如月会 大阪府池田市満寿美町 2-12 連絡
... ・事業者及び従業者は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族等の秘密を正当な理由なく、第三 者に漏らしません。また、サービス提供契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・従業者の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・入居者及び家族の個人情報を提供する場合は、必要の都度入居者及び家族等の同意を得る。 運営懇談会 ...
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別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京
... ※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が 勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算 した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 ...
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別紙様式 4 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 寺田 匠 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃげんきなかいご 株式会社 元気な介護
... ） 状況把握及び生活相談サービス費 4,500円 備考 介護保険費用１割又は２割の利用者負担（利用者の所得等に応じて負担割合が変わる。） ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる 介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入して いない。） ...
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別紙様式 1 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 20 日 記入者名 肥後 定幸 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ひばりしてぃ 株式会社 ヒバリシティ 590
... 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録 サービス付き高齢者向け住宅 ルルポ泉ヶ丘 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 株式会社 ヒバリシティ ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 19 日 記入者名高木斉聡 所属 職名 管理者 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃぽぷらこーぽれーしょん株式会社ポプラコーポレーション 大阪府豊中市大島町 1 丁目 3-1
... ・事業者及び職員は、サービス提供をする上で知りえた入居者及び家族等 の秘密を正当な理由なく、第３者に漏らしません。また、サービス提供契 約完了後においても上記の秘密を保持する。 ・事業者は職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・事業所はサービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を利 ...
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別紙様式 グライフ北安東 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2020 年 7 月 1 日 川口洋平 施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) しずおかてつどうかぶしきがいしゃ静岡鉄道株式会社 主たる事務所の所在地 420-
... （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 １ あり （その内容） あいおいニッセイ同和損害保険株式会 社の「介護保険・社会福祉事業者総合 保険」に加入しております。万が一事 故が発生し、入居者の生命、身体、財 産に損害が発生した場合には、不可抗 力による場合を除き、速やかに入居者 に対して、加入している保険により損 害を賠償します。但し、入居者に重大 な過失がある ...
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6章様式 1 ( 例 ) 食物アレルギーに関する個別調査票 ( 保護者記入用 ) 学校名 ( ふりがな ) 学年 組 年 組 児童生徒氏名 ( 男 女 ) 食物アレルギー原因食物 問 1 原因食物名 ( ) * 最初に症状が出た時期 年齢 ( 歳 ヶ月頃 ) * 最近 症状が出た時期 年齢 ( 歳
... ２ 実施までのながれ （１） 「実施にあたっての注意事項」をよく読み、対応を希望する場合は、各学校で実施する「就 学児健診」の際に、各学校の給食担当者または養護教諭へお話しください。 （２） 実施希望の方には、「食物アレルギーに関する個別調査票」をお渡ししますので、必要事 項を記入の上、○月頃に行われます「新入学準備説明会」時に学校へご提出ください。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 南泉 正人 所属 職名 ホーム長 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃあふたーめでぃかる 有限会社アフターメディカル 5
... ※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。 なし 入 退 院 の サ ー ビ ス ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761
... ４．サービスの内容 （全体の方針） 運営に関する方針 有料老人ホームが社会的に重要な責任を有する事業であることを 自覚し、経営体の維持存続に努め、入居者のニーズに沿ってサー ビスを形成して、入居者並びに来訪者が快適で心身とも充実、安 定した生活を営むことができるよう安全な生活環境の創造に努め るとともに、社会的諸価値に対する責任を果たす。 ...
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湘南ベルマーレサイクルクラブ 記入日平成年月日 ふりがな 氏名 ふりがな 住所 電話携帯電話生年月日 ( 西暦 ) 年月 日 FAX 勤務先勤務先住所 ( 学校 / 学年 ) JCF 登録番号半袖ジャージサイズその他 要望等 主なトレーニングの目的 ( を付ける 複数回答可) 現在のト
... ・公道において、その他の一般車両が関わる事故に遭遇した場合、通常の交通事故として警 察に通報し処理します。 ・自転車における転倒は、その他のスポーツにおけるケガ（ランニングにおける捻挫や、ボー ルがぶつかったりプレー中の選手同士の接触によるケガ等）と同じく、起り得るものです。クラブ および転倒した当事者以外の会員は、相互扶助の精神でこれに当たりますが、転倒した当事者 ...
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1 / 2 Minatomirai Yume Clinic 問診票女性用 ふりがな 氏名 ご本人様にてご記入ください 該当する に を 下線部分はご記入をお願いします 都道 現住所 府県 通院時間約 時間 分 自宅電話 - - 携帯電話 - - 職業勤務先名 当院の患者様説明会に参加さ
... ・前々回の月経 月 日 ～ 月 日 日間 ・月経周期（月経開始日から次の月経開始前日まで）□順調 日周期 □不順 ～ 日間 ・月経に伴い右記の症状がありますか □いいえ □はい（ □下腹部痛 □腰痛 □頭痛 ） ・痛み止めを使用しますか □いいえ □はい ・セックスの経験はありますか □いいえ □はい ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名上野裕子 所属 職名 箕面ナーシングホームさくら 施設管理者 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) カブシキガイシャアットホーム株式会社アットホーム 大阪府高槻市西真上一丁目 2
... ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照らし、 緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間 （最長で１カ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録する。また、 家族等へ説明を行い、同意書をいただく。（継続して行う場合は概ね１カ月毎行 う。） ...
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