報告を要しない電気事故並びに
はじめに 私たちは 福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました 1つは 事故の直接的原因を明らかにし事故の経緯等をまとめた 福島原子力事故調査報告書 (2012 年 6 月 20 日 ) もう1つは この事故の背後要因を調査分析し対策をとりまとめた 福島原子力事故の総括および原子力安全改
... はじめに 私たちは、福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました。1つは、事故の直接的原因を明らかにし事故 の経緯等をまとめた「福島原子力事故調査報告書（2012年6月20日）」、もう1つは、この事故の背後要因を調査分析し ...
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目 次. はじめに. 経過. アンケートの集計結果 4. 考察 施設の改善 設備改修改善更新など 5. 施設の改善 設備改修改善更新などの実績一覧表 (Fig.) 6. 施設の改善 設備改修改善更新などの実績グラフ (Fig.) 4 報告を要しない電気事故 7. 報告を要しない事故について 5 8.
... ＰＡＳ・ＰＧＳを新規に設置した（直接引込みから設置へ） ＰＡＳ・ＰＧＳを取替えた ＵＧＳ・ＵＡＳを新規に設置した（PDS、MDSからの変更） ＵＧＳ・ＵＡＳを取替えた 地絡・短絡防止対策を施した（DS・LBS相間絶縁バリヤを設置ほか） プライマリーカットアウトスイッチ（PCS)を取替えた ...
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電気の環境性を高めていくための制度 ~ 東京都エネルギー環境計画書制度 ~ 制度の概要 の削減や再生 電気事業者 可能エネルギー導入等により 供給する電気の環境性の向上を計画的に推進するため 条例に基づき計画書 報告書の作成 公表を行う 電気の環境性の向上 電気事業者の計画書 報告書の公表内容を参考
... 電気の環境性を高めていくための制度 ～東京都エネルギー環境計画書制度～ 2015年度に都内へ電気の供給実績がある電気事業者の数値一覧 東京都エネルギー環境計画書制度における対象事業者の2015年度実績を一覧にまとめました。 一覧表には、東京都エネルギー環境計画書制度対象事業者のみ掲載しております。 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... (2) 2.10.2(2)及び2.10.3(1)に記述したように、エンジン不調で出力が低下した 場合、飛行規程に記載された非常操作を行い、それでも回復しない場合は残存 する出力で最寄りの飛行場への飛行を継続するか否かを決断し、完全に出力を 喪失した場合は、最大滑空距離を得るために７２KIASの滑空速度を設定し着陸 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 送事業者から情報を収集し、荷下ろし場所近辺での運送需要があれば、復路 を有効に活用するため引き受けているものである。このような下請運送では、 運行途中で日程が変わり運行指示書の作成を要する場合となるので、変更の 度に、運行管理者は、運転者の荷下ろしが終了した時点で、点呼を兼ねて新 ...
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多様化・複雑化する電気通信事故の防止の在り方について
... ４）電気通信主任技術者の選任が必要な回線設置事業者については、アクセスポイントのみを設置してサービス提供を行う 無線ＬＡＮ事業者などのように、多様な事業形態が生じていることについてどう考えるか。 （２）回線非設置事業者 【Ｐ３７との関係】２）→①∼③・⑧・⑨ ３）→⑦ ...
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大型コンテナ船安全検討会報告書 本報告書は MOL COMFORT 船体折損事故の可能性及び大型コンテナ船の構造安全に関する調査結果を報告するものであり MOL COMFORT 船体折損事故後における大型コンテナ船の安全対策の検討並びに関連海事産業の技術的な向上を支援する目的のために作成されたもので
... 54 / 94 ――――――（参考）標準偏差を 3 倍して推定した根拠とその妥当性 ―――――― 『コンテナ重量』のバラツキを、あるコンテナ個数の重量で考慮する場合、コンテナ個数 が大きい程コンテナ 1 個の重量のバラツキは相殺され、バラツキ度合いは小さくなる。逆に コンテナ個数が小さくなるとバラツキ度合いは大きくなる。調査に使用した 58 ケース分のデ ータには、各コンテナ 1 ...
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令和元年 6 月 7 日 消費生活用製品の重大製品事故に係る公表について 消費生活用製品安全法第 35 条第 1 項の規定に基づき報告のあった重大製品事故について 以下のとおり公表します 特記事項あり石油ふろがま 電気式床暖房 電気洗濯乾燥機に関する事故 ( リコール対象製品 ) について ( 詳細
... 管理番号 事故発生日 報告受理日 製品名 被害状況 事故内容 事故発生都道府県 備考 A201900165 平成28年1月1日 令和元年6月5日 リチウム電池内蔵 充電器 火災 事務所で当該製品を充電中、当該製品及び周辺を焼損する火災 が発生した。当該製品に起因するのか、他の要因かも含め、現 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 要 旨 ＜概要＞ 平成２６年８月７日５時２９分頃、当該運転者は、過酸化水素水入りポリタンク （４００個、１個あたり２０ℓ）を積載した大型トラックで大分県臼杵市の国道１０ 号線を走行中、荷台左後方から積荷が落下する音に気づき、後写鏡を見たところ、荷崩 れを起こしポリタンクが落下しているのを確認した。当該地点は右カーブで急激に減速 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ３.８ 運転規制等について 同社の事故当日の速度規制等の運転規制及び運転士の運転取扱いについては、 2.6.1に記述したように、運輸司令には、視認距離や制動力の異常に関する申告が なかったことから、運転規制は実施されていなかった。また、乗務区では、運転士に 対して降雪による滑走等を考慮して余裕を持った制動を実施するよう指導していた。 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... （仮訳） ① ゴーアラウンド時の過大引起し 着陸のためのフレアー中あるいは接地後など、進入の最終段階でのゴーアラ ウンドは、よくテールストライクを起こすことがある。ゴーアラウンドが開始 されると、ＦＤは、直ちにゴーアラウンドのピッチ（上昇姿勢）にするよう指 示を出す。ＰＦが、急激にこのピッチ・コマンド・バー（上昇姿勢の指示標 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 確認する規則等を定めていないが、工事等従事者の死傷事故防止等の安全確 保は工事指揮者の責務であることから、工事指揮者に対して、作業現場全体 の安全確保の重要性を再認識させる必要がある。 列車見張員が作業グループと同一行動を取る場合は、工事指揮者は列車見 張員に立哨位置を具体的に指示し、作業現場で工事等従事者が配置についた ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ３.３ その他の関係する要因について 3.3.1 ホームの明るさについて 2.3.1.5 に記述したように、後日計測した同駅ホーム上の照度は、上家部分と上 家が無い場所で差はあったが、同社が定めた照度基準をドアが閉じた状態でも全て 上回っていたことから、照明設備に不備はなかったものと考えられる。しかしなが ら、２.１(1)に記述したとおり、本件車掌は、同駅２番線の４両目から先は暗いの ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 2.13.5 同僚操縦士からの情報 同僚操縦士の口述によれば、約１か月前に事故現場 で同様の作業を他型式機（ベル式４１２型）で実施し た。同僚操縦士は、事故の前日、機長が昼過ぎに同社 の名古屋基地に戻って来たが忙しくしており、夕方に なってやっと事故時の作業の申し送りを行うことがで きた。その時、機長が前進基地付近の状況にそれほど ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... エンジンが展開したままの状態では飛行性能が悪化することから、エンジンが始動 しなかった場合には格納することが望ましい。しかし、2.12.3に記述した飛行規程 （4-10-2-2 ）によれば、エンジン格納は後方監視用ミラーによる確認や操作にやや 時間を要するため、着陸場所の選定が遅れることとなる。3.4.3に記述したとおり、 同機の高度は約１,２００ft（約３７０ｍ）まで低下していた（周辺地形の標高は ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... (6) ターボチャージャーの分解調査 ① ターボシステムの概要 ＰＡ－４６－３５０ＰのＴＩＯ－５４０－ＡＥ２Ａエンジンに装備され たターボチャージャー装置は 「可変式絶対圧装置」と呼ばれる。可変式 、 絶対圧コントローラは、デッキ圧を感知し、基準絶対圧と比較し、ター ボ・コントローラ弁（ターボチャージャーの速度を制御）を通して、ウェ ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... この頃の同機の水面からの高度は、樹冠部の地面からの高さを約１０ｍと仮定する と約９０ｍ（樹木の根元の水面からの高さ約３５ｍ＋樹木の高さ約１０ｍ＋同機の樹 冠部からの高さ約４６ｍ）となる。尾根は南に行くほど高くなっているので、隊員を 降下させる場所では、事故現場の右岸の尾根の樹木の頂部より低い位置でホバリング しなければならず、木々が障害物としてどのように影響するか、機体の左側がどのよ ...
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リスクマネジメントにおける広報対応の重要性 トラブル・事故・不祥事を「事件」に変えないために
... この訓練では、対策本部に危機発生現場からの電話、ファッ クス、メール等での報告、外部のマスコミ等の報道が映像等 で入ってきます。また、同時に利害関係者からの照会、要請 等も入り、さらにはマスコミ等からの取材、監督官庁、自治 体等からの報告要請等、次々に舞い込んできます。そのため、 訓練参加者は否応なく危機を実感し、その対策について「考え る」ことになります。この「考える」という行為が、この訓練 ...
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交通事故報告書の 交通事故報告書・自動車事故報告書の書き方・例文 様式・書式テンプレート03（社内ビジネス文書形式 若干詳細タイプ） ［文書］テンプレートの無料
... 取引先へ商品を運搬中。赤信号のため交差点に停車中、後続車に衝突される。 社用車の後部中破。助手席に同乗していた○○○○は胸部負傷により全治○週間の通院 治療が必要。運転していた私こと○○○○は負傷なし。 積載商品に支障はない。 ２．事故の原因 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... また、全例で浮腫や腹水、低アルブミン血症があり血管内脱水が疑われた。血管が虚脱して いる場合、カテーテルの挿入が難しい上、血管損傷等の合併症に耐えられる循環を維持するこ とも難しく、致命的となるリスクが高いことが示唆された。 中心静脈穿刺合併症発生の患者特有のリスクとして、肥満（BMI ＞ 30）、低体重（るい痩、 BMI ＜ 20）、浮腫、血液凝固障害、穿刺部位の手術創、呼吸機能障害、中心静脈カテーテル確 ...
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