名称、所在地、代表者の氏名、設立年月日
様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1
... 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 あり 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ希望 同一の建築物内 介護予防訪問リハビリテーション あり 医療法人晴心会野上病院 同一の敷地内 介護予防居宅療養管理指導 あり 医療法人晴心会野上病院 同一の敷地内 介護予防通所リハビリテーション あり 医療法人晴心会野上病院 同一の建築物内 介護予防短期入所生活介護 ...
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( 別記様式 1) 番号年月日 公益財団法人日本住宅 木材技術センター理事長古久保英嗣殿 登録申請者 ( 法第 9 条第 1 項第 1 号 ) ( 所在地 ) ( 氏名又は名称 ) ( 代表者 ) 印 登録申請書 合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律 ( 平成 28 年法律第 48 号 以
... ３ センターは、合法性の確認等がされた木材・木材製品の流通及び利用の促進に向け た普及の推進に努力するものとする。 （合法性の確認等を実施する事業者の登録） ４ センターは、登録実施機関として、クリーンウッド法に規定される「登録実施事務 に関する規程」（登録実施事務規程）を別途定め、合法性の確認等を実施する事業者 ...
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( 様式 1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 地域密着型サービス事業者 地域密着型介護予防サービス事業者用 > < 介護予防支援事業者用 >< 居宅介護支援事業者用 > 調布市長宛 このことについて, 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 法人所在地法人名称代表者職氏名 平成年月日
... 8 「入浴介助体制」については，浴室の平面図を添付してください。 9 「栄養マネジメント体制」については，「栄養ケア・マネジメントに係る届出書」（別紙8）を添付してください。 10 「医療連携体制」については，「医療連携体制に係る届出書」（別紙9-1）を添付してください。 11 「看取り介護加算」については，「看取り介護加算に係る届出書」（別紙9-2）を添付してください。 12 ...
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別紙 1- 表 令和年度軽自動車税減免申請書決裁課長課長代理係長係員 令和年月日 ( あて先 ) 受付印 大阪市長 納税義務者 住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) 氏名 ( 法人にあっては名称及び代表者の氏名印 ) ( 電話番号 - ) 大阪市市税条例第条大阪市市税条例施行規則第条第項
... 平素は、本市税務行政にご理解、ご協力を賜り誠にありがとうございます。 さて、次年度の軽自動車税の減免を継続するためには、あなたが所有する軽自動車等の現在の 状況などについて確認する必要があるため、お手続きを行っていただく必要があります。 つきましては、別添の減免更新申立書をご記入の上、次の提出期限までに減免更新申立書に記 ...
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1 事業所の概要 (1) 開設者等の状況 平成年月日現在 開 法人等の 種別及び名称 設 主たる事務所の - 者 所在地代表者職氏名 の 状 他の指定居宅サービス事業者等 ( 栃木県内にあるもので下欄の事業所併設の者を除く ) 1サービスの種類 2サービスの種類 3サービスの種類 4サービスの種類
... ※ １ 職種は，管理者，医師，薬剤師，栄養士，看護職員，介護職員，理学療法士，作業療法士，介護支援専門員，事務職等と記載してください。 ２ 資格は，医師，薬剤師，看護師，准看護師，ヘルパー１級，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，精神保健福祉士，介護支援専門員，無資格等と記載してください。 ３ 兼任先事業所が同一事業所の別職種である場合は，「同事業所」として兼務する職種を記載してください。 ４ ...
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連絡担当窓口企画提案書 実施事業者の概要 企画提案者の概要 機関名 代表者役職 氏名 所在地 氏名 ( 役職 ) 電話番号 ( 代表 直通 ): Fax: 連絡先 ホームページ : 1 基本財産又は資本金 円 2 職員数 ( うち本事業に携わる職員数 ) 人 ( 人 ) 3 設立年月
... ②課題等を解決に導くために、中小企業等の企業経営を理解できるとともに、中小企業等の経営者と 適切なコミュニケーションを取りつつ、信頼関係を構築することができる資質について。 ③知財専門家や支援機関の担当者等と適切にコミュニケーションを取りつつ、知財専門家同士の連携 や支援機関を含めた連携における支援全体のマネジメントができる能力について。 ...
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社会福祉法人くるみ会平成 27 年度事業報告 Ⅰ 法人の概要主たる事務所の所在地代表者職氏名法人設立年月日 愛知県西尾市家武町深篠 96 番地 理事長榊原豊子 昭和 55 年 8 月 11 日 Ⅱ 法人の行なう事業 ( 平成 28 年 3 月末現在 ) 事業の種類種別名称定員備考 第 1 種社会福祉
... 平成２７年度利用延べ人数 196 180 196 199 201 170 180 172 172 170 175 189 2200 ・１８歳以上(者) (単位：人) ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 平成２６年度利用延べ人数 104 108 103 93 91 77 82 86 65 60 67 96 1032 平成２７年度利用延べ人数 76 65 74 76 63 62 ...
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フリガナ 申込確認票 EMS QMS ( マークをご記入ください ) 調査票記入日 : 年月日 受審組織名称 和文 英文 フリガナ 代表所在地 受審組織代表者 ご担当者 所属 役職住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ記入 ) TEL アドレス住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ
... イ ろ過施設 ロ 顔料又は染色レーキの製造施設のうち、水洗施設 ハ 遠心分離機 ニ 廃ガス洗浄施 設 ３３ 合成樹脂製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの イ 縮合反応施設 ロ 水洗施設 ハ 遠心分離機 ニ 静置分離器 ホ 弗素樹脂製造施設のうち、ガス冷 却洗浄施設及び蒸りゅう施設 ヘ ポリプロピレン製造施設のうち、溶剤蒸りゅう施設 ト 中圧法又は低圧法 ...
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1. 管理 運営 サービス等に関する事項 1.1 基本情報 病院の名称 フリガナ名称ローマ字表記 病院の開設者 フリガナ 名称 病院の管理者 フリガナ氏名 病院の所在地 郵便番号フリガナ 所在地 英語表記 代表受付 1 受付 2 受付 3 夜間休日 F
... 通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所 2.1.3 併設している介護施設 2.1.4 対応することができる疾患又は治療内容及び前年度（４月１日から３月３１日まで）の実施件数 皮膚・形成外科領域の一次診療 真菌検査（顕微鏡検査） ...
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( 別紙様式 4) 職業実践専門課程認定後の公表様式 平成 30 年 9 月 29 日 1 ( 前回公表年月日 : 平成 29 年 9 月 29 日 ) 設置者名 設立認可年月日 代表者名 所在地 学校法人滋慶学園 昭和 58 年 12 月 23 日 浮舟 邦彦 東京都江戸川区東葛
... （７）学生納付金・修学支援 学費納付金、学費サポート （１）企業等の学校関係者に対する情報提供の基本方針 専修学校の専門課程における職業実践専門課程の認定に関する規定および自己評価報告書を基に学校関係者評価 委員会を活用し学校の現状について適切に説明責任を果たすと共に、地域や業界における学校関係者と学校の連携強 ...
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別紙 第 1 対象事業 1 事業者の名称 代表者の氏名及び主たる事務所の所在地名称 :JFE スチール株式会社代表者 : 代表取締役社長柿木厚司所在地 : 東京都千代田区内幸町二丁目 2 番 3 号 2 対象事業の名称 JFE 扇島火力発電所更新計画 3 対象事業実施区域神奈川県川崎市川崎区扇島 1
... 荷を現状以下に抑制する計画となっているが、事業実施区域の大気環境 の状況を踏まえ、設備利用率などの根拠を明らかにした上で発電所全体 の大気汚染物質の年間排出総量を算定するとともに、適切な根拠に基づ き評価し、より一層の環境負荷低減が図られるよう配慮すること。 （3） 動物・植物・生態系 ...
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別紙 1. 氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては その代表者の氏名 名 称 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 住 所 茨城県那珂郡東海村大字舟石川 765 番地 1 代表者の氏名 理事長 児玉敏雄 2. 廃止措置に係る工場又は事業所の名称及び所在地 名称国立研究開発法人日本原子力研究開発機
... 物 の 廃 棄 7.1 放 射 性 気 体 廃 棄 物 の 管 理 廃 止 措 置 期 間 中 に 発 生 す る 放 射 性 気 体 廃 棄 物 は 、主 と し て 設 備・機 器 等 の 解 体 ・ 切 断 時 に 発 生 す る 金 属 性 粉 塵 と と も に 空 気 中 に 浮 遊 す る 放 射 性 物 質 で あ る 。 空 気 中 に 浮 遊 す る 放 射 性 物 質 ...
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(1) 申請書 ( 記載例 ) 様式第 1 ( 第 3 条関係 ) 捨印 整理番号 審査結果 受理年月日年月日 登 番 揮発油販売業登録申請書 中部経済産業局長殿 年 月 日 氏名又は名称及び法人にあ 株式会社 たってはその代表者の氏名 印 住 所 県 市 町 番地 揮発油等の品質の確保等に関する法
... 「タンク基数」は、一タンクを中仕切で区切っているような場合、それぞれの油種を １基とみなします。 「計量基数」は、同時給油できるノズルの本数とします。 元売名や卸業者名など 原油、揮発油、灯油、軽油、Ａ重油、Ｃ重油、液化ガスなど、営業所ご とではなく、届出者全体で販売する油種を記入し下さい。 ...
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( 別紙様式 4) 職業実践専門課程の基本情報について 平成 28 年 3 月 31 日 設置者名 設立認可年月日 代表者名 所在地 学校法人大原学園 昭和 54 年 4 月 1 日 安部辰志 東京都千代田区西神田 ( 電話 ) 目的 本学科
... ②「就職率」における「就職者」とは、正規の職員（１年以上の非正規の職員として就職した者を含む） として最終的に就職した者（企業等から採用通知などが出された者）をいう。 ③「就職率」における「就職希望者」とは、卒業年度中に就職活動を行い、大学等卒業後速やかに就 ...
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( 施工状況報告書 ) ( 第一面 ) 一戸建て RC 造等 建設住宅性能評価の申請を行うに当り 施工状況報告書を提出します 施工状況報告書に記載する内容は 事実に相違ありません 建築物の名称 建築物の所在地 工事施工者 住所 氏名又は名称 電話 検査対象工程検査年月日評価員の氏名 施工管理者の署名
... 事項 の内容 1 2 3 4 目視 計測 図書 〔１次〕 〔2次〕 単純開口率 開口部 □有 □ 平面図 □ □ □ 開口部の形状、寸法 Ａ Ｂ 適・不適 適・不適 方位別開口比 □無 □ 建具リスト □ □ □ 開口部の位置 Ａ 透過損失 開口部の □有 □ 納品書 □ □ □ 開口部の遮音性能 Ａ Ｃ 適・不適 適・不適 遮音性能 □無 □ 現物表示 □ □ □ ...
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受付 No 市町村番号 町 30 所有者住所 : T E L: 建物所在地 : 耐震診断調査進行表 申込者氏名伊達三郎 郡 町 字 郡 町 字 診断士受託年月日 平成 30 年 6 月 1 日 2. 依頼者との連絡年月日 平成 30 年 6 月
... ○○町 調査で得られた情報を基に、国土交通省が認定する「木造住宅の耐震診断と補強方 法」の一般診断法による耐震診断を行います。 具体的には、図面の作成や耐震計算を行い補強の必要性の有無を判定します。ま た、補強する必要性がある場合には改修計画（案）の作成を行います。これらを報告 ...
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( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 発育・発達 ・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（ ） ・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴 ・身体接触を極端にいやがる・多動 ・誰とでもべたべたする ・その他（ ） 日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（ ） ・疾患（ ） ・障害（ ） ・出産後の状況（マタニティ・ブルーズ、産後うつ等） ・その他（ ） ...
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( 様式 1)1/9 石垣空港ターミナル株式会社 代表取締役専務池田克紀殿 石垣空港国内線旅客ターミナルビル出店申込書 整理番号 ( 空欄のまま ) 2021 年月日 所在地 ( 住所 ) 会社名 ( 店名 ) 代表者氏名 沖縄県〇〇〇 XXX 番地 株式会社〇〇〇〇 代表取締役社長八重山太郎印 石
... （様式１）1/9 石垣空港ターミナル株式会社 代表取締役専務 池田 克紀 殿 石垣空港国際線旅客ターミナルビルに出店を希望するにあたって、募集要項の諸条件を理解し、必要書類を添えて申し込みます。 なお、貴社の選考結果については一切異議を申し立てません。 ...
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受付 No 市町村番号 町 23 所有者住所 : T E L: 建物所在地 : 耐震診断調査進行表 申込者氏名伊達三郎 郡 町 字 郡 町 字 診断士受託年月日 平成 27 年 6 月 1 日 2. 依頼者との連絡年月日 平成 27 年 6 月
... 現況図面の表紙です。図面記載方法をお読みください。※添付不要 提出図面は、各階平面図です。 製本に含めないで一部提出して下さい。 劣化度は総合評点に大きく影響します。一般診断法では表面に現れた現象によって内部構造の劣 化を判定しますが、表面に劣化現象が見られた場合でも、内部調査によって構造体に影響がないこ とが確認できた場合は、劣化無しと判定します。存在・劣化それぞれの欄で該当項目が存在しない ...
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記入要領 様式第 1 平成年月日 提出する年月日を記入します 経済産業局長殿 ( 沖縄県の場合は 内閣府沖縄総合事務局長殿 ) 申請者の主たる事務所の所在地を管轄する経済産業局等の名称 (P.13 参照 ) を記入します 住所 東京都千代田区 氏名一般社団法人 理事長
... ※提出する年月日を記入します。 ○○経済産業局長 殿 （沖縄県の場合は、 「内閣府沖縄総合事務局長 殿」） ※申請者の主たる事務所の所在地を管轄する経済産業局等の名称（Ｐ．１３参照）を 記入します。 ...
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