1 事業所の概要 (1) 開設者等の状況 平成年月日現在 開 法人等の 種別及び名称 設 主たる事務所の - 者 所在地代表者職氏名 の 状 他の指定居宅サービス事業者等 ( 栃木県内にあるもので下欄の事業所併設の者を除く ) 1サービスの種類 2サービスの種類 3サービスの種類 4サービスの種類

様式第１５号

_宇都宮市

0

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注１） 複数の事業所を併設している事業所については，事業ごとに資料を作成してください。（重複する部分は省略可） 注２） 介護報酬自己点検シートも提出してください。

平成　　　　年度

平成２７年５月改訂版

事業者名

事業者番号

指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 実 地 指 導 事 前 提 出 資 料

１　事業所の概要 (1)開設者等の状況 ※「指定居宅サービス事業所等」とは，指定居宅サービス事業所，指定居宅介護支援事業所及び介護保険施設をいいます。 ※「併設する」とは，開設者が同じで同一敷地内にあるものをいい，当該施設と公道を挟んで隣接するものを含みます。 〒 － 電話番号 定 員 事 業 所 名 　③療養病床を有する診療所 　②老人性認知疾患病棟を有する病院（完全型・転換型） 介護保険適用病床数 ⑤サービスの種類 開 設 者 の 状 況 施 設 形 態 ④サービスの種類 所 在 地 　①療養病床を有する病院　（完全型・転換型） 法 人 等 の 主 た る 事 務 所 の 他の指定居宅サービス事 業者等（栃木県内にある もので下欄の事業所併設 の 者 を 除 く 。 ） 名 称 施 設 の 状 況 所 在 市 町 村 事 業 所 名 所 在 市 町 村 所 在 市 町 村 事 業 所 名 種 別 及 び 名 称 併 設 す る 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 所 等 所 在 地 管 理 者 の 氏 名 所 在 市 町 村 代 表 者 職 氏 名 ②サービスの種類 ③サービスの種類 ①サービスの種類 事 業 所 名 事 業 所 名 平成　　年　　月　　日現在 〒 － 全病床数 ③サービスの種類 事 業 所 名 ①サービスの種類 ②サービスの種類 事 業 所 名 所 在 市 町 村 事 業 所 名

(2)介護老人保健施設の平面図（既存資料の活用可） (3)参考資料（パンフレットその他施設概要の分かるもの） ２　職員の状況（併設施設資料の写し可） (1)配置状況（各病棟ごとに記載すること） ※　本表は，指定病床を含む病棟における職員の配置状況について記載してください。 年 月 勤続年数 当該事業所の 勤務割合 氏 名 常勤・非常勤 の別 専任・兼任の 別 職 種 平成　　年　　月　　日現在 年 齢 資　　格 兼任先事業所名と 備　　　考 そ　の　職　種 介護療養型医療施設

※ １　職種は，管理者，医師，薬剤師，栄養士，看護職員，介護職員，理学療法士，作業療法士，介護支援専門員，事務職等と記載してください。 ２　資格は，医師，薬剤師，看護師，准看護師，ヘルパー１級，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，精神保健福祉士，介護支援専門員，無資格等と記載してください。 ３　兼任先事業所が同一事業所の別職種である場合は，「同事業所」として兼務する職種を記載してください。 ４　当該事業所の勤務割合は，常勤専任者の勤務時間を1として割合を記載し，例えば常勤専任者が週40時間である場合に，当該職員が週10時間勤務であれば10/40=0.25とします。 ５　勤続年数とは，各月の前月の末日時点における勤続年数をいい，勤続年数の算定にあたっては，当該事業所における勤続年数に加え，同一法人の経営する他の介護サービス事業 　所，病院等においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含めることができます。 ６　研修修了者 (2)医師の配置状況 医療法上の医師の配置状況が確認できる資料を添付すること(医療監視で必要とされる資料等）。 認知症介護指導者研修修了者氏名 生　年　月　日 研修受講修了年月日 認知症介護実践リーダー研修修了者氏名 生　年　月　日 研修受講修了年月日

３　前年度の病棟の入院者数 ※１　介護保険適用病床を含む病棟の延入院者数及び短期入所の利用者を記載してください。 　２　延入院者等には，入院者の入院した日を含み退院日を除きます。また，外泊期間（外泊初日及び最終日を除く。）は入院日数には算入しません。 ３　平均入所者等＝延入院者等合計数÷１年間の日数　（小数第２位以下切り上げ） 計 短期延入院者 ○ 　 病 　 棟 施設延入院者 計 短期延入院者 ○ 　 病 　 棟 施設延入院者 短期延入院者 人／日 ○ 　 病 　 棟 ○ 　 病 　 棟 施設延入院者 計 施設延入院者 短期延入院者 １月 ２月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 ４月 ５月 ６月 ３月 合　計 平 均 入 院 者 数 等 計 介護療養型医療施設

４　看護・介護職員の勤務状況（併設施設資料の写し可） (1)１日の勤務形態及び業務内容 　 　 　 　 　 　 起 朝 リハビリ 昼 入浴 クラブ 夕 消 引　継 朝 時 分 床 食 食 食 灯 夕 時 分 ・（7：30） （12：00） （18：00） 　 ※１　本表は，看護・介護職員について時間経過毎の業務内容を具体的に記入してください。 　２　日課欄の起床，朝食，昼食，夕食，消灯は入所者の時間を記入してください。 　３　準夜勤，深夜勤については，ひとり一人の勤務時間割を記入してください。ただし，複数勤務の場合でも休憩時間等勤務割が全く同一の場合は一勤務形態でも可能です。 (2)勤務実績（直近３カ月） 勤務実績表（勤務実績が確認できるものであれば，既存の書類でも可） 0 1 2 3 4 5 6 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 準夜勤 7 12 深夜勤 日　課 早　番 （例） 日　勤 遅　番 8

(3)夜勤体制（直近３カ月） 人 人 人 人 人 人 時間 時間 時間 時間 時間 時間 ※１　各病棟ごとに作成してください。 　２　１日平均夜勤職員数は，歴月毎に夜勤時間帯　（午後10時から午前５時までの時間を含めた連続する16時間をいう｡)における延夜勤時間数を当該月の日数に16を乗じて得た数 　で除することにより算定し，小数点第３位以下を切り捨てます。 　３　月平均夜勤時間は，職員の延べ夜勤時間数を夜勤時間帯に勤務した実人員で除して得た数とし，夜勤専従者や婦長等月当りの夜勤時間が16時間以下の者は除外します。 ５　要介護度別実利用者数（直近３カ月の状況） ※月の途中で要介護度が変更になった者については，介護度の高い方に区分してください。 １日平均夜勤職員数 うち看護職員 （単位：人） 要 支 援 １ 　　年　　　月 　　年　　　月 　　年　　　月 要 支 援 ２ 要 介 護 １ 要 介 護 ５ 要 介 護 ３ 要 介 護 ２ 要 介 護 ４ 計 ○ 　 病 　 棟 年　　　月 年　　　月 うち看護職員 月平均夜勤時間数 年　　　月 介護療養型医療施設

６　介護給付費算定に係る体制等に関する届出状況 ※１　市長に届け出ている体制名を記入し，その内容（Ⅰ・Ⅱ等）を記載してください。 　２　病棟ごとに適用が違う場合には，その旨も記載してください。 算定加算の名称 備　　　　　考 介 護 療 養 型 施設の種別 ３認知症疾患型 ２診療所型 １療養型 ２　多床室 １　従来型個室 ４　ﾕﾆｯﾄｹｱ型準個室 ３　ﾕﾆｯﾄｹｱ型個室

（参考様式） 介護療養型医療施設 従業者の勤務実績表 （　　　　年　　　月分） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ＊ １　＊欄には，当該月の曜日を記入してください。 ３　職種の欄には，管理者，医師，生活相談員，看護職員，介護職員，栄養士，機能訓練指導員，介護支援専門員などと記載してください。 ６　ユニット型施設の場合は，ユニット毎にまとめて記載してください。 ７　超過勤務時間(残業時間)を含む勤務実態を記入してください。 備考 ２　事業に係る従業者全員（管理者を含む）について，１か月分の勤務した時間数を記入してください。夜勤，準夜勤については，網かけをする等その旨を表示してください。 ４　職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し，職種ごとの小計と，Ｂ～Ｄまでを加えたかずの小計の行を挿入してください。 　　勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務　　（ドロップダウンリストから選んでください） ５　常勤換算の算出にあたっては，少数点第２位以下を切り捨ててください。 施設名（　　　　　　　） 職種 勤務_形態 氏　名 _の合計1ヶ月 常勤換算_後の人数

点検項目

点検事項

夜勤減算

看護職員の数が１以上 □ 満たさない 看護又は介護職員の１人当たり月平均夜勤時間64時間以下 □ 満たさない ユニット型・・・２ユニットごとに１以上 □ 満たさない

ユニットケア減算

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置 ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置 身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない □ 未整備

病院療養病床療養環境

減算

廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7.ｍ)未満 □ 満たさない

夜間勤務等看護Ⅰ

看護職員が15：１，２人以上配置 □ 満たす 月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす

夜間勤務等看護Ⅱ

看護職員が20：１，２人以上配置 □ 満たす 月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす

夜間勤務等看護Ⅲ

看護・介護職員が15：１，２人以上配置 □ 満たす 月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす 看護職員の数が１以上 □ 満たす

夜間勤務等看護Ⅳ

看護・介護職員が20：１，２人以上配置 □ 満たす 月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす 看護職員の数が１以上 □ 満たす

若年性認知症利用者受

入加算

若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める □ 該当 利用者に応じた適切なサービス提供 □ 実施

外泊加算

外泊をした場合 □ ６日以下 短期入所療養介護のベッドへの活用の有無 □ なし

介護報酬自己点検シート

点検結果

療養病床を有する病院における介護療養施設サービス

利用者の合計数が３０又はその端数を増す毎に１(ただし２ 人以上) □ 満たさない

点検項目

点検事項

点検結果

試行的退院サービス

退院が見込まれる者が試行的に退院した場合（1月の算定日） □ 6日以内 初日，最終日及び外泊加算を算定していない □ 該当 医師，薬剤師(配置される場合に限る），看護，介護職員， 支援相談員，介護支援専門員等により居宅において療養を継 続する可能性があるかの検討をしている □ 該当 入院患者又は家族に趣旨を説明し，同意を得ている □ 該当 従業者又は居宅サービス事業者等との連絡調整をした上で介 護支援専門員が試行的退院サービスに係る計画を作成してい る □ 該当 試行的退院サービス期間中，計画に基づく適切な居宅サービ スを提供している □ 該当 試行的退院サービス期間中ベッドを活用している場合利用者 からの同意がある。 □ 該当 居宅に退院できない場合，療養できない理由等を分析し問題 解決に向けた施設サービス計画の変更の支援をしている □ 該当

他科受診時費用

専門的な診療が必要となり，他の病院等で診療が行われた場合 □ あり 1月の算定日 □ ４日以内 他医療機関が特別の関係にない □ ない

初期加算

入院した日から起算して30日以内 □ 算定期間中の外泊 □ なし 過去３月以内の当該施設への入院(自立度判定基準による Ⅲ，Ⅳ，Ｍの場合は１月以内) □ なし

退院前訪問指導加算

入院期間が１月超(見込みを含む) □ 満たす 退所後生活する居宅を訪問し，利用者及び家族に対し療養上 の指導を実施(２回を限度) □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

退院後訪問指導加算

退院後30日以内に居宅を訪問し，入所者及び家族等に対し療 養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院時指導加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院時に入院患者及び家族に対し退所後の療養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院時情報提供加算

入院期間が１月超 □ 満たす 本人の同意を得て主治の医師に対し，診療状況を示す文書を 添えて紹介を行う □ 実施 診療状況を示す文書(様式あり) 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす

老人訪問看護指示加算

施設の医師が診療に基づき訪問看護が必要であると認めた場合 □ 満たす 本人の同意を得て訪問看護の指示書を交付 □ 交付 訪問看護指示書(様式あり) 指示書の写しの診療録添付の有無 □ あり 診療録等

退院前連携加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院に先だって居宅介護支援事業者に対し，利用者の同意を 得て介護状況を示す文書による情報提供をし，かつ，居宅 サービス等の利用に関する調整を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 連携を行った日，内容に関する記録の整備 □ 満たす 指導記録等

点検項目

点検事項

点検結果

栄養マネジメント加算

常勤管理栄養士１名以上配置 □ 配置 定員，人員基準に適合 □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で栄養ケア計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式) 入院患者又は家族等に計画を説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理及び栄養状態を定期的に記録 □ 栄養ケア提供経過記録(参考様式) 　　計画の進捗状況を定期的に評価，見直し(リスク高） □ ２週間毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　〃　　(リスク低) □ ３月毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　栄養状態の把握(体重測定等) □ １回/月実施 栄養スクリーニングの実施 □ ３月毎に実施

経口移行加算

定員，人員基準に適合 □ あり 経口摂取の栄養管理が必要との医師の指示 □ あり 誤嚥性肺炎防止のためのチェック □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で経口移行計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入所者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 管理栄養士又は栄養士による栄養管理，及び言語聴覚士又は 看護職員による支援 □ あり 計画作成日から起算して180日以内 □ 180日以内 180日を超える場合の医師の指示の有無 □ あり 180日を超えて算定する場合の定期的な医師の指示 □ ２週間毎に実施 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

経口維持加算Ⅰ

定員，人員基準に適合 □ あり 摂食機能障害を有し，検査（造影撮影・内視鏡）等により誤 嚥が認められ（認知機能の低下により検査実施が困難な場合 を含む），経口摂取の管理が必要と医師又は歯科医師の指示 □ 受けている 誤嚥等が発生した場合の管理体制の整備 □ されている 食形態の配慮等誤嚥防止のための適切な配慮の有無 □ あり 月１回以上，医師，管理栄養士等多職種協働で食事の観察や 会議等を実施し，経口維持計画を作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入所者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理の実施 □ 実施 計画作成日の属する月から起算して６月以内 □ 該当 ６月を超える場合の医師又は歯科医師の指示,入所者の同意 の有無 □ あり ６月を超えて算定する場合の定期的な医師又は歯科医師の指 示 □ １月毎に実施 経口移行加算を算定していない □ 該当 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当

経口維持加算Ⅱ

協力歯科医療機関を定めている □ あり 経口維持加算Ⅰを算定している □ 該当 医師，歯科医師，歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか１名 が，食事の観察や会議等に参加し，経口維持計画を作成 □ 該当 栄養ケア計画(参考様式)を準用 歯科医師又は歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，介護職 員に(口腔ケアにかかる）助言，指導を行う □ 月１回以上 助言，指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画の 作成 □ 該当 口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための 課題目標，具体的対策，留意事項等必要な事項が記載されて いる □ 該当

口腔

衛生

管理体制加算

点検項目

点検事項

点検結果

歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，口腔衛生管理体制加 算を算定している施設の利用者に対して口腔ケアを実施して いる □ 月４回以上 サービスを実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導 の実施を入居者又は家族等に確認。 □ 該当 サービス内容について説明し，サービス提供に関する同意を 得ている □ 該当 口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに， その写しを入所者にも提供 □ 該当 歯科衛生士が，口腔衛生管理に関する記録を記入している □ 該当 医療保険において，訪問歯科衛生指導料が算定された日の属 する月ではない □ 該当

療養食加算

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり 利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり 定員，人員基準に適合 □ あり 疾病治療の直接手段として，医師の発行する食事せんに基づ き提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食，腎臓 病食，肝臓病食，胃潰瘍食，貧血食，膵臓病食，高脂血症 食，痛風食及び特別な場合の検査食の提供 □ あり 療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表

在宅復帰支援機能加算

退院日から30日以内に居宅を訪問し，在宅生活が１月以上継 続することの確認，記録の実施 □ あり 入院患者の家族との連絡調整の実施 □ あり 入院患者が希望する居宅介護支援事業者に対し，必要な情報 提供，退所後の利用サービス調整の実施 □ あり 介護状況を示す文書 算定根拠等の関係書類の整備の有無 □ あり

口腔

衛生

管理加算

算定日の属する月の前６月間の退所者総数のうち在宅で介護 を受けることとなった者(入院期間１月超)の割合が３割超 □ 該当 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

認知症専門ケア加算Ⅰ

入院患者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日 常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上 □ 該当 専門的な研修修了者を，対象者の数が２０人未満の場合は１ 人以上，対象者が２０人以上の場合は，１に当該対象者が１ ９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数 を配置し，チームとしての専門的な認知症ケアの実施 □ 該当 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当

認知症専門ケア加算Ⅱ

入院患者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日 常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上 □ 該当 専門的な研修修了者を，対象者の数が２０人未満の場合は１ 人以上，対象者が２０人以上の場合は，１に当該対象者が１ ９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数 を配置し，チームとしての専門的な認知症ケアの実施 □ 該当 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当 専門的な研修修了者を１名以上配置し，事業所又は施設全体 の認知症ケアの指導等を実施 □ 該当 介護職員，看護職員毎の研修計画の作成，実施 □ 該当 利用者又は家族の同意 □ あり 退所に向けた施設サービス計画の策定 □ あり 判断した医師名，日付及び利用開始に当たっての留意事項等 の記録 □ あり 入所者が入所前一月の間に当該施設に入所したことがない又 は過去一月の間に当該加算を算定したことがない □ 該当

認知症行動・心理症状

緊急対応加算

点検項目

点検事項

点検結果

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が６割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

イ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が５割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

ロ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当 サービス提供体制強化加算Ⅱ １ 看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が７５％以 上 □ 該当 ２ 定員，人員基準に適合 □ 該当 サービス提供体制強化加算Ⅲ １ 直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の職員３割以上 □ 該当 ２ 定員，人員基準に適合 □ 該当 介護職員処遇改善加算Ⅰ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれにも適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃金 体系の整備を含む）を定め，書面で作成し，全ての介護職員 に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２７年４月から，改善計画書の届出日の属する月の 前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く）及 び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅱ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれかに適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し， 全ての介護職員に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護職員処遇改善加算Ⅲ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７，８に掲げる基準のいずれかに適合 □ ７　(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成 し，全ての介護職員に周知 □ あり ７　(二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施 又は研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅳ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

療養病床を有する診療所における介護療養施設サービス

ユニットケア減算

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置 ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置 身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない □ 未整備

診療所療養病床設備基

準減算

廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7.ｍ)未満 □ 満たさない 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める □ 該当 利用者に応じた適切なサービス提供 □ 実施

外泊加算

外泊をした場合 □ ６日以下 短期入所療養介護のベッドへの活用の有無 □ なし

他科受診時費用

専門的な診療が必要となり，他の病院等で診療が行われた場合 □ あり 1月の算定日 □ ４日以内 他医療機関が特別の関係にない □ ない

初期加算

入院した日から起算して30日以内 □ 該当 算定期間中の外泊 □ なし 過去３月以内の当該施設への入院(自立度判定基準による Ⅲ，Ⅳ，Ｍの場合は１月以内) □ なし

退院前訪問指導加算

入院期間が１月超(見込みを含む) □ 満たす 退所後生活する居宅を訪問し，利用者及び家族に対し療養上 の指導を実施(２回を限度) □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

若年性認知症利用者受

入加算

点検項目

点検事項

点検結果

退院後訪問指導加算

退院後30日以内に居宅を訪問し，入所者及び家族等に対し療 養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院時指導加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院時に患者及び家族に対し退院後の療養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院時情報提供加算

入院期間が１月超 □ 満たす 本人の同意を得て主治の医師に対し，診療状況を示す文書を 添えて紹介を行う □ 実施 診療状況を示す文書 (様式あり) 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす

退院前連携加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院に先だって居宅介護支援事業者に対し，利用者の同意を 得て介護状況を示す文書による情報提供をし，かつ，居宅 サービス等の利用に関する調整を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 連携を行った日，内容に関する記録の整備 □ 満たす 指導記録等

老人訪問看護指示加算

施設の医師が診療に基づき訪問看護が必要であると認めた場合 □ 満たす 本人の同意を得て訪問看護の指示書を交付 □ 交付 訪問看護指示書(様式あり) 指示書の写しの診療録添付の有無 □ あり 診療録等 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

栄養マネジメント加算

常勤管理栄養士１名以上配置 □ 配置 定員，人員基準に適合 □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で栄養ケア計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式) 入院患者又は家族等に計画を説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理及び栄養状態を定期的に記録 □ 栄養ケア提供経過記録 (参考様式) 　　計画の進捗状況を定期的に評価，見直し(リスク高） □ ２週間毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　〃　　(リスク低) □ ３月毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　栄養状態の把握(体重測定等) □ １回/月実施 栄養スクリーニングの実施 □ ３月毎に実施

経口移行加算

定員，人員基準に適合 □ あり 経口による食事摂取のための栄養管理が必要と医師の指示を 受けている □ 受けている 誤嚥性肺炎防止のためのチェック □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で経口移行計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入院患者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 管理栄養士又は栄養士による栄養管理，及び言語聴覚士又は 看護職員による支援 □ あり 計画に基づく栄養管理の実施 □ 実施 計画作成日から起算して180日以内 □ 180日以内 180日を超える場合の医師の指示の有無 □ あり 180日を超えて算定する場合の定期的な医師の指示 □ ２週間毎に実施 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当

点検項目

点検事項

点検結果

経口維持加算Ⅰ

定員，人員基準に適合 □ あり 摂食機能障害を有し，検査（造影撮影・内視鏡）等により誤 嚥が認められ（認知機能の低下により検査実施が困難な場合 を含む），経口摂取の管理が必要と医師又は歯科医師の指示 □ 受けている 誤嚥等が発生した場合の管理体制の整備 □ されている 食形態の配慮等誤嚥防止のための適切な配慮の有無 □ あり 月１回以上，医師，管理栄養士等多職種協働で食事の観察や 会議等を実施し，経口維持計画を作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入所者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理の実施 □ 実施 計画作成日の属する月から起算して６月以内 □ 該当 ６月を超える場合の医師又は歯科医師の指示,入所者の同意 の有無 □ あり ６月を超えて算定する場合の定期的な医師又は歯科医師の指 示 □ １月毎に実施 経口移行加算を算定していない □ 該当 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当

経口維持加算Ⅱ

協力歯科医療機関を定めている □ あり 経口維持加算Ⅰを算定している □ 該当 医師，歯科医師，歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか１名 が，食事の観察や会議等に参加し，経口維持計画を作成 □ 該当 栄養ケア計画(参考様式)を準用 歯科医師又は歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，介護職 員に(口腔ケアにかかる）助言，指導を行う □ 月１回以上 助言，指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画の 作成 □ 該当 口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための 課題目標，具体的対策，留意事項等必要な事項が記載されて いる □ 該当

口腔

衛生

管理体制加算

介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，口腔衛生管理体制加 算を算定している施設の利用者に対して口腔ケアを実施して いる □ 月４回以上 サービスを実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導 の実施を入居者又は家族等に確認。 □ 該当 サービス内容について説明し，サービス提供に関する同意を 得ている □ 該当 口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに， その写しを入所者にも提供 □ 該当 歯科衛生士が，口腔衛生管理に関する記録を記入している □ 該当 医療保険において，訪問歯科衛生指導料が算定された日の属 する月ではない □ 該当

療養食加算

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり 利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり 定員，人員基準に適合 □ あり 疾病治療の直接手段として，医師の発行する食事せんに基づ き提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食，腎臓 病食，肝臓病食，胃潰瘍食，貧血食，膵臓病食，高脂血症 食，痛風食及び特別な場合の検査食の提供 □ あり 療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表

在宅復帰支援機能加算

退院日から30日以内に居宅を訪問し，在宅生活が１月以上継 続することの確認，記録の実施 □ あり 入院患者の家族との連絡調整の実施 □ あり 入院患者が希望する居宅介護支援事業者に対し，必要な情報 提供，退所後の利用サービス調整の実施 □ あり 介護状況を示す文書 算定根拠等の関係書類の整備の有無 □ あり 該当

口腔

衛生

管理加算

算定日の属する月の前６月間の退所者総数のうち在宅で介護 を受けることとなった者(入院期間１月超)の割合が３割超 □

点検項目

点検事項

点検結果

認知症専門ケア加算Ⅰ

入院患者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日 常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上 □ 該当 専門的な研修修了者を，対象者の数が２０人未満の場合は１ 人以上，対象者が２０人以上の場合は，１に当該対象者が１ ９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数 を配置し，チームとしての専門的な認知症ケアの実施 □ 該当 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当

認知症専門ケア加算Ⅱ

入院患者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日 常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上 □ 該当 専門的な研修修了者を，対象者の数が２０人未満の場合は１ 人以上，対象者が２０人以上の場合は，１に当該対象者が１ ９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数 を配置し，チームとしての専門的な認知症ケアの実施 □ 該当 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当 専門的な研修修了者を１名以上配置し，事業所又は施設全体 の認知症ケアの指導等を実施 □ 該当 介護職員，看護職員毎の研修計画の作成，実施 □ 該当 利用者又は家族の同意 □ あり 退所に向けた施設サービス計画の策定 □ あり 判断した医師名，日付及び利用開始に当たっての留意事項等 の記録 □ あり 入所者が入所前一月の間に当該施設に入所したことがない又 は過去一月の間に当該加算を算定したことがない □ 該当

認知症行動・心理症状

緊急対応加算

介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が６割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

イ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が５割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

ロ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当 看護，介護職員の総数のうち常勤職員の数７割５分以上 □ 該当 定員，人員基準に適合 □ 該当 直接提供する職員総数のうち勤続３年以上の職員の数３割以 上 □ 該当 定員，人員基準に適合 □ 該当 介護職員処遇改善加算Ⅰ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれにも適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃金 体系の整備を含む）を定め，書面で作成し，全ての介護職員 に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２７年４月から，改善計画書の届出日の属する月の 前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く）及 び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

サービス提供体制強化

加算Ⅱ

サービス提供体制強化

加算Ⅲ

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅱ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれかに適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し， 全ての介護職員に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護職員処遇改善加算Ⅲ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７，８に掲げる基準のいずれかに適合 □ ７　(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成 し，全ての介護職員に周知 □ あり ７　(二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施 又は研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅳ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

点検項目

点検事項

点検結果

老人性認知症疾患療養病棟を有する病院における介護療養施設サービス

ユニットケア減算

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置 ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置 身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない □ 未整備

外泊加算

外泊をした場合 □ ６日以下 短期入所療養介護のベッドへの活用の有無 □ なし

他科受診時費用

専門的な診療が必要となり，他の病院等で診療が行われた場合 □ あり 1月の算定日 □ ４日以内 他医療機関が特別の関係にない □ ない

初期加算

入院した日から起算して30日以内 □ 算定期間中の外泊 □ なし 過去３月以内の当該施設への入院(自立度判定基準による Ⅲ，Ⅳ，Ｍの場合は１月以内) □ なし

退院前訪問指導加算

入院期間が１月超(見込みを含む) □ 満たす 退所後生活する居宅を訪問し，利用者及び家族に対し療養上 の指導を実施(２回を限度) □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院後訪問指導加算

退院後30日以内に居宅を訪問し，入所者及び家族等に対し療 養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

退院時指導加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院時に患者及び家族に対し退院後の療養上の指導を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 指導日，指導内容の記録の整備 □ 満たす 診療録等

退院時情報提供加算

入院期間が１月超 □ 満たす 本人の同意を得て主治の医師に対し，診療状況を示す文書を 添えて紹介を行う □ 実施 診療状況を示す文書(様式あり) 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす

退院前連携加算

入院期間が１月超 □ 満たす 退院に先だって居宅介護支援事業者に対し，利用者の同意を 得て介護状況を示す文書による情報提供をし，かつ，居宅 サービス等の利用に関する調整を実施 □ 満たす 退院の理由が病院，診療所，他の介護保険施設への入院・入 所，死亡ではない □ 満たす 連携を行った日，内容に関する記録の整備 □ 満たす 指導記録等

老人訪問看護指示加算

施設の医師が診療に基づき訪問看護が必要であると認めた場合 □ 満たす 本人の同意を得て訪問看護の指示書を交付 □ 交付 訪問看護指示書(様式あり) 指示書の写しの診療録添付の有無 □ あり 診療録等

点検項目

点検事項

点検結果

栄養マネジメント加算

常勤管理栄養士１名以上配置 □ 配置 定員，人員基準に適合 □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で栄養ケア計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式) 入院患者又は家族等に計画を説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理及び栄養状態を定期的に記録 □ 栄養ケア提供経過記録 (参考様式) 　　計画の進捗状況を定期的に評価，見直し(リスク高） □ ２週間毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　〃　　(リスク低) □ ３月毎に実施 栄養ケアモニタリング(参考様式) 　　栄養状態の把握(体重測定等) □ １回/月実施 栄養スクリーニングの実施 □ ３月毎に実施

経口移行加算

定員，人員基準に適合 □ あり 経口による食事摂取のための栄養管理が必要と医師の指示を 受けている □ 受けている 誤嚥性肺炎防止のためのチェック □ あり 医師，管理栄養士等多職種協働で経口移行計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入院患者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 管理栄養士又は栄養士による栄養管理，及び言語聴覚士又は 看護職員による支援 □ あり 計画に基づく栄養管理の実施 □ 実施 計画作成日から起算して180日以内 □ 180日以内 180日を超える場合の医師の指示の有無 □ あり 180日を超えて算定する場合の定期的な医師の指示 □ ２週間毎に実施 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

経口維持加算Ⅰ

定員，人員基準に適合 □ あり 摂食機能障害を有し，検査（造影撮影・内視鏡）等により誤 嚥が認められ（認知機能の低下により検査実施が困難な場合 を含む），経口摂取の管理が必要と医師又は歯科医師の指示 □ 受けている 誤嚥等が発生した場合の管理体制の整備 □ されている 食形態の配慮等誤嚥防止のための適切な配慮の有無 □ あり 月１回以上，医師，管理栄養士等多職種協働で食事の観察や 会議等を実施し，経口維持計画を作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)を準用 計画を入所者又は家族に説明し，同意を得る □ あり 計画に基づく栄養管理の実施 □ 実施 計画作成日の属する月から起算して６月以内 □ 該当 ６月を超える場合の医師又は歯科医師の指示,入所者の同意 の有無 □ あり ６月を超えて算定する場合の定期的な医師又は歯科医師の指 示 □ １月毎に実施 経口移行加算を算定していない □ 該当 栄養マネジメント加算を算定している □ 該当

経口維持加算Ⅱ

協力歯科医療機関を定めている □ あり 経口維持加算Ⅰを算定している □ 該当 医師，歯科医師，歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか１名 が，食事の観察や会議等に参加し，経口維持計画を作成 □ 該当 栄養ケア計画(参考様式)を準用

療養食加算

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり 利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり 定員，人員基準に適合 □ あり 疾病治療の直接手段として，医師の発行する食事せんに基づ き提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食，腎臓 病食，肝臓病食，胃潰瘍食，貧血食，膵臓病食，高脂血症 食，痛風食及び特別な場合の検査食の提供 □ あり 療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表

点検項目

点検事項

点検結果

在宅復帰支援機能加算

退院日から30日以内に居宅を訪問し，在宅生活が１月以上継 続することの確認，記録の実施 □ あり 入院患者の家族との連絡調整の実施 □ あり 入院患者が希望する居宅介護支援事業者に対し，必要な情報 提供，退所後の利用サービス調整の実施 □ あり 介護状況を示す文書 算定根拠等の関係書類の整備の有無 □ あり 歯科医師又は歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，介護職 員に(口腔ケアにかかる）助言，指導を行う □ 月１回以上 助言，指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画の 作成 □ 該当 口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための 課題目標，具体的対策，留意事項等必要な事項が記載されて いる □ 該当 歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が，口腔衛生管理体制加 算を算定している施設の利用者に対して口腔ケアを実施して いる □ 月４回以上 サービスを実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導 の実施を入居者又は家族等に確認。 □ 該当 サービス内容について説明し，サービス提供に関する同意を 得ている □ 該当 口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに， その写しを入所者にも提供 □ 該当 歯科衛生士が，口腔衛生管理に関する記録を記入している □ 該当 医療保険において，訪問歯科衛生指導料が算定された日の属 する月ではない □ 該当

口腔

衛生

管理体制加算

口腔

衛生

管理加算

算定日の属する月の前６月間の退所者総数のうち在宅で介護 を受けることとなった者(入院期間１月超)の割合が３割超 □ 該当 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が６割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

イ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が５割以上 □ 該当

強化加算Ⅰ　

ロ

２ 定員，人員基準に適合 □ 該当 看護，介護職員の総数のうち常勤職員の数７割５分以上 □ 該当 定員，人員基準に適合 □ 該当 直接提供する職員総数のうち勤続３年以上の職員の数３割以 上 □ 該当 定員，人員基準に適合 □ 該当 介護職員処遇改善加算Ⅰ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれにも適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃金 体系の整備を含む）を定め，書面で作成し，全ての介護職員 に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２７年４月から，改善計画書の届出日の属する月の 前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く）及 び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

サービス提供体制強化

加算Ⅱ

サービス提供体制強化

加算Ⅲ

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅱ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７　(一)，(二)のいずれかに適合 □ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し， 全ての介護職員に周知 □ あり (二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施又は 研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護職員処遇改善加算Ⅲ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付 ７，８に掲げる基準のいずれかに適合 □ ７　(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成 し，全ての介護職員に周知 □ あり ７　(二)資質の向上の支援に関する計画の策定，研修の実施 又は研修の機会を確保し，全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書 ８　平成２０年１０月から，改善計画書の届出日の属する月 の前月までに実施した，処遇改善の内容（賃金改善を除く） 及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり 介護療養型医療施設

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅳ １　賃金改善に関する計画の策定，計画に基づく措置 □ あり 改善計画書 ２　改善計画書の作成，周知，届出 □ あり 改善計画書 ３　賃金改善の実施 □ あり ４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書 ５　前12月間に法令違反し，刑罰以上の処刑 □ なし ６　労働保険料の納付 □ 適正に納付