参考：JADA TUE 申請書様式 82
参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 六の三 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式 の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な 影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の 親会社等」という。），申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質 ...
3
参考様式9 1（誓約書）（介護療養型医療施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、 その役員等が下記の第三号から第八号までに該当しないこと又は申請者が法人でない病院等である場合は、 その管理者が下記の第三号から第八号までに該当しないことを誓約します。） 記 （介護保険法第１０７条第３項） ...
2
参考様式8該当しない旨の誓約書 総合事業の指定申請について｜浦安市公式サイト
... （参考様式８） 介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書 年 月 日 浦安市長 ...
2
介護参考様式一覧 No 様式名 様式番号 1 申請書類補正 ( 追加書類提出 ) 申告書 介護参考様式 1 号 2 入国後講習実施予定表 介護参考様式 2 号 3 入国前講習実施 ( 予定 ) 表 介護参考様式 3 号 4 日本語科目の講師の誓約書 ( 入国後講習 ) 日本語科目の講師の誓約書 (
... 介護参考様式第 11 号（告示第５条第２号関係） （日本工業規格Ａ列４） 介 護 職 種 の 優 良 要 件 適 合 申 告 書 （ 監 理 団 体 ） 介護職種について外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律施行規則に規定する特 定の職種及び作業に特有の事情に鑑みて事業所管大臣が定める基準等第５条第２号に定める基準を満たすこと について申告します。 ...
24
参考様式9 2（役員等名簿） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... （参考様式９－２） 備考 １ 当該法人の役員等（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい 、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行 する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められ る者を含む。） ...
1
参考様式5（設備項目一覧表） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 備品の目録 備品の品名及び数量 備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。 ...
1
参考様式9 1（誓約書）（介護老人保健施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、そ の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ...
2
所得・納税証明申請書 申請・届出様式提供 松本市ホームページ
... 滞納 い証明書 通 指定 あ せ 松 市関係 証明 く い . 商工課 制 資金 . 住宅課 市営住宅保証人 申込 . 松 市 入 参加資格 . 松 市補助金申請 . そ 他 滞納処分 け い証明書 通 指定 あ せ 財務局 酒類販売申請 証明 く い ...
2
配分申請書 様式1 活動・一般プログラム申請用
... 「活動分野配分対象経費基準」を参照し、以下の表を作成してください。基準において複数の業者からの見積りが必要と されている項目(1 件 20 万円以上の経費)は、複数の業者に見積書作成（相見積り）を依頼し、価格が低い方の見積りを採 用し、入手した見積書(コピー可)を全て添付資料として提出してください。また、経費基準外の場合は金額に計上すること ...
10
43【静岡大学】申請書様式２
... 部昼間コース （100％） 427 人 （79.4％） 339 人 （18.0％） 77 人 （2.6％） 11 人 （ ％） 0 人 人文社会科学 部夜間コース （100％） 55 人 （52.7％） 29 人 （36.4％） 20 人 （10.9％） 6 人 （ ％） 0 人 教育学部 （100％） 408 人 （89.2％） 364 人 （7.6％） 31 人 （3.2％） 13 人 （ ％） 0 人 情報学部 （100％） ...
17
参考様式92役員一覧 総合事業の指定申請について｜浦安市公式サイト
... （参考様式９－２） 備考 １ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧 問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、 執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。なお、社会福 祉法人における評議員は役員に含まれません。） ...
1
中間検査申請書 第26号様式 各種申請書等 上越市ホームページ
... 条第１項第３号、第 82 条の５第７号又は第 137 条の２第１号イ ⑶の規定の適用を受け る部分について記載してください。 ⑥ 「居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積」は、建築基準 法施行令第 20 条の７第１項第１号に規定する内装の仕上げに用いる建築材料の種別並びに当該建築材料 ...
8
提出書類記入例35 提出書類記入例 申請時提出チェックリスト 36 ( 様式第 1 号 ) 事業計画書兼交付申請書 38 ( 様式第 2 号 ) 誓約書 40 ( 様式第 4 号 ) 変更承認申請書 41 ( 様式第 5 号 ) 交付申請撤回届出書 42 実績報告時提出チェックリスト 43 ( 様式
... 本奨励金においては、実施する事業によって、実施前または実施後に、とうきょう次世代育成 サポート企業への登録申請や変更申請が必要となる場合があります。募集要項をご参照ください。 ●Ａコース②や③を実施する場合 ⇒申請時点で登録が完了している必要があります。 ※②を実施する場合、一般事業主行動計画に制度整備に関する目標が含まれている必要 ...
20
許可申請書（様式） 長崎市│申請・届出等様式（廃棄物対策課所管関係）
... ５ 役員名簿 氏 名 生 年 月 日 役 職 名 就 任 年 月 日 現 住 所 備 考 備考）１ 登記簿に記載されたすべての役員（監査役を含む。）及び政令で定める使用人（申請者の 使用人で本店、支店、事務所等の代表者）の氏名等を記入すること。 ...
18
完了検査申請書 第19号様式 各種申請書等 上越市ホームページ
... ④ 材料のうち、コンクリートについては、四週圧縮強度、塩化物量、アルカリ骨材反応等の試験又 は検査（以下「試験等」という。）を行つた者、試験等に係るサンプル数及び試験等の結果につい て記載してください。 ⑤ 「特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況」は、建築基準法施行令 第 39 条第３項、第 81 条第１項第３号、第 82 条の５第７号又は第 137 条の２第１号イ の規定の ⑶ ...
8
誓約書及び役員名簿（参考様式9－2：予防含む） 地域密着型サービス事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ
... 六の三 申請者と密接な関係を有する者が，第百十五条の十九 ( 第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取 り消され，その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介 護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止す ...
3
参考様式3 事業所の平面図等 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 3 設備及び備品の概要を記載することとなっている場合は、本様式の余白部分に当該サービスの提供を行なうために整備する 備品等の品名及び員数を記載することで差し支えありません。.[r] ...
1
参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... ハ 保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処 分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた 日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者 ニ 第九十二条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定を取り消された特別養護老人 ホームにおいて、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 ...
2
参考様式9 1（誓約書）(居宅サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 五の三 申請者が、社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律 （昭和四十四年法律第 八十四号）の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金（地方税法 の規定による国 民健康保険税を含む。以下この号、第七十八条の二第四項第五号の三、第九十四条第三項第五号の三、 第百十五条の二第二項第五号の三、第百十五条の十二第二項第五号の三及び第二百三条第二項におい ...
3