原因の調査・究明
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... ① 機長、整備士、運航管理者等の安全講習会等の参加を義務化するととも に、自家用機の機長による出発前確認を徹底し、管理事務所への報告を義 務化する。また、国が主催する整備士等を対象とした講習会に同飛行場の 整備士が参加し、その整備士により点検・整備を行うことを義務化する。 ② 事故等の緊急時における責任体制を強化するため、各自家用機に緊急時 ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... なお、現在 ICAO では、関与要因（Contributing factor）の定義の追加など第 13 附属書の 第 14 次改正や新たな第 19 附属書（安全管理）について、その適用に向けた手続きを進めて います。 また、航空事故が発生した場合の被害者支援の実践を締約国により強く促すため、航空事 ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... いて、海難の調査は、懲戒から分離した再発防止のための「原因究明型」とすべきであると の国際的なルールが条約化されたことを受け（2010年1月発効） 、航空・鉄道事故調査委員会 と海難審判庁の組織が再編され、国家行政組織法第3条に基づく組織として、国土交通省の 外局「運輸安全委員会」 （JTSB: ...
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はだか麦の早播栽培における播種量と基肥窒素量が生育と収量 品質に与える影響 質を調査した. また木村ら (2004), 下田ら (2006) は, 早播きでは千粒重が小さくなり粒も硬くなるなどの品質低下の実態を確認しているが, その原因究明には至っていない. そこで今回は品質低下要因についても併せて
... った．農林水産省（2006）が提示した「今後の麦政策 の在り方」では品質評価の基準としてランク区分を導 入することが示されおり，はだか麦は容積重，精麦白 度，硝子率の許容値，基準値が設定されている（全国 農業改良普及支援協会，2011）．この許容値において硝 子率は 60％以下となるように求められている．今回の 試験でこの許容値を超過した区は早播区 12 区（4 処理 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 事故現場は、同飛行場滑走路１９終端の南側約１５０ｍの山中であり、飛行場面 との標高差約２６ｍの崖下であった。 同機は、崖下の樹木の間に南南東方向に機首を向けて停止していた。 滑走路０１側の末端標識に、同機の右主翼端部の接触痕が残され、滑走路１９終 端を越えた過走帯には、プロペラ及び右主翼端部接地痕、並びに全脚タイヤ接地痕 ...
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資料 5-(1) 原因究明調査の結果 製品に起因する事故ではないと判断する案件 (1) ガス機器 石油機器に関する事故として公表したもので 製品に起因する事故ではないと判断する案件 製品名機種 型式事業者名事故内容判断理由備考 1 A 平成 25 年 4 月 30 日 ( 熊本県
... ○その他残存する電気部品からは、出火につながる痕跡は確認できなかった。 ○電源コードを巻き付けて保管し、使うとき巻き付けた状態で本体を抜き出すよ うな使い方が日常的に行われ、コード全体が強くよじれていた。 ●当該製品は、日常的に電源コードがよじれるような使い方がされており、電源 コードが損傷し出火したもので、機体内でコードが自由に動く状態で内部配線の ...
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資料 5-(1) 原因究明調査の結果 製品に起因する事故ではないと判断する案件 ( 案 ) (1) ガス機器 石油機器に関する事故として公表したもので 製品に起因する事故ではないと判断する案件 製品名機種 型式事業者名事故内容判断理由備考 1 A 平成 25 年 7 月 5 日 (
... ○当該製品は、後ブレーキワイヤーに緩みがあり、ＪＩＳ規格に準じて制動距離を測定した結果、制動距離は 基準値を超えていたが、後ブレーキワイヤーの緩みを調整すると、制動距離は基準値以内になった。 ○当該製品は、３か月前に購入してから一度も販売店で点検を受けていなかった。 ●詳細な使用状況が不明のため事故原因の特定には至らなかったが、ブレーキ部品に変形等の異常は認 ...
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10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... したが，同テロ以降，JI による大規模テロは確認されていないが、 「イラク・レバントのイ スラム国」 （ISIL）に忠誠を表明しテロ強化の動きもある動きもある。 (ｶ) 「新人民軍」 （NPA） フィリピンを拠点とする反政府武装組織「新人民軍」 （NPA）は，1969 年に設立された， 「フィリピン共産党」の軍事部門である。NPA は，政府との和平に応じることなく，治安 ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 6 製品事故の情報収集、調査・分析、公表 国民の安心安全を守る、事故の再発・未然防止へ 消費生活用製品安全法等に基づき、消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し、 原因を究明。その結果を公表、情報提供し、事故の再発・未然防止に貢献。 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... ３.５ 燃料 2.1.2(2)の口述によれば、機長は、平成２７年５月２４日、同機の所有者代表と共 に燃料５リットルを同機に補給したものと推定される。 その後の同機のエンジン使用時間は、2.5.2に記述したとおり、同２４日に５分間、 及び同２９日に１５分間（ＧＰＳ端末の記録によれば２０分間程度であった可能性が ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... １ 鉄道事故調査の経過 １.１ 鉄道事故の概要 東京急行電鉄株式会社の渋谷駅発元町・中華街駅行き８両編成の０１運行２３１ 列車は、平成２６年２月１５日（土）、線路内が積雪していた武蔵小杉駅～元住吉駅 間を走行中、運輸司令から、元住吉駅で停車位置の修正のため後退運転の準備中で ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... た。同僚操縦士は、事故の前日、機長が昼過ぎに同社 の名古屋基地に戻って来たが忙しくしており、夕方に なってやっと事故時の作業の申し送りを行うことがで きた。その時、機長が前進基地付近の状況にそれほど 精通しているという印象がなく、前進基地周辺の送電 線の状況について説明した。吊り索の長さについて、 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 第２作業現場では検電接地の担当者であったため、材料・工具の搬入後、 本件見張員を先頭に、工事指揮者と３人で下り線の線路に沿って線路の外 側を歩き、検電接地を行う場所まで移動した。工事指揮者の指示で、一旦、 構６号柱の約１.０～１.５ｍ神戸駅方で検電接地を行ったが、接地の位置 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... は約３０ftから始め、そこまでのピッチに違和感はなかったが、自動コール の「２０」と「１０」の間隔がいつもより短く、降下率が大きいと思ったと きに、右主脚から接地した。ハードランディングとは思わなかった。また、 同機が浮いたような感覚はなかったので、通常の着陸後の手順に従って、ス ピードブレーキが立ち上がることを確認するため、左操縦席右横のスピード ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (4) 本件車掌から見て、本件目撃者が新聞を振っていたと考えられる位置が、 2.3.1.1 に記述したとおり、点字ブロックに近い場所に５～１０ｍ間隔で建 てられていた上家柱に重なっていた可能性があると考えられること。 なお、2.6.4 に記載したとおり、本件車掌の裸眼視力は左眼０.６、右眼０.７ であり、左眼は同社が定めた基準より０.１低かったが、本件車掌の口述では、 ...
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平成 28 年度感染症危機管理研修会資料 2016/10/13 平成 28 年度危機管理研修会 疫学調査の基本ステップ 国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース (FETP) 1 実地疫学調査の目的 1. 集団発生の原因究明 2. 集団発生のコントロール 3. 将来の集団発生の予防 2 1
... • 検査結果 • 過去の事例などからの既知情報 感染源・感染経路・リスクファクターは？ 例 「平成27年8月1日から10月31日までの期間に、 A病院で発生したMDRP患者の集積は、血液内科 での医療行為によって発生した。」 ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ 調査の流れ：医療機関は、診療行為に関連した死亡事例（行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は管理に起因すると疑われ ...
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本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査委 員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事故 の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地か ら調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 条 調査委員会は、生命身体事故等が発生した場合において、生命身体被害の発生又は拡 大の防止（生命身体事故等による被害の拡大又は当該生命身体事故等と同種若しくは類似の生 命身体事故等の発生の防止をいう。以下同じ。）を図るため当該生命身体事故等に係る事故等 ...
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本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査 委員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事 故の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地 から調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... ＜意見＞ 駐車装置は、実際の日常生活において、幼児を連れて多くの荷物を車で運 んでいるなど、利用者に様々な状況で使用されている。しかし、現在稼動し ている駐車装置は、装置内に運転者以外の者が立ち入らないことを前提に設 計されている。このような設計は、日常の生活空間における実際の利用環境 ...
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正する 2 第二原因の究明 の 五風しん及び先天性風しん症候群の発生時の迅速な対応 の項における感染経路の把握等の調査について 地域で風しんの流行がない状態において 風しん患者が同一施設で集団発生した場合等に を 風しんの患者が一例でも発生した場合に に改正する 3 第二原因の究明 の 六ウイルス遺
... を確認し、未罹患であり、かつ、年齢に応じて必要とされる風しん の定期の予防接種を受けていない者に接種勧奨を行うよう依頼する ものとする。また、定期の予防接種の受け忘れ等がないよう、定期 の予防接種の対象者について、未接種の者を把握し、再度の接種勧 奨を行うよう依頼するものとする。 ...
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