医療事故調査、本当に変わったの
患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・妻が精神的におかしくなり、元に戻るのに、長い歳月がかかった。 ・・家族の精神的復活を思うとき、「直接謝罪」 のあることだったと思っています。 ・真実が知りたい。病院側の誠意がほしい。私は裁判に勝ちました。 ですが、空しいです。病院側からのうそと罵倒の数々。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... （ 確認不十分 ）、ヒビグル１０ccの内の１ccを 血管内に注入し、ヘパ ロックした （残りの９ ccはチューブ内） ＜ミスー３＞当直医（能力・経験不足）が誤った救命処置 点滴用に確保していた静脈 ラインをそのまま使い、救命処置準備の ため、薬剤（ソルデム３Ａ ５００ml）注入 ヒビグル９ ccは体内に 即死 ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 上記検討部会の取りまとめを踏まえ、医療の安全を確保するための措置として、医療事故が発生した医療機関（病院、診療所又は助産所をいう。）におい ...
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医療事故調査制度の施行に係る検討について（平成27年3月20日）
... 法 律 省 令 通 知 第6条の10 病院、診療所又は助産所（以下この章において「病 院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病院等 に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又 は起因すると疑われる死亡又は死産であつて、当該 管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものと ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... 現在わが国には、公的な裁判外紛争処理機関はないが、社団法人日本医師会が裁判外で の医療事故の紛争処理を行っている。同会が保険契約者、損害保険会社が保険者となって 医師賠償責任保険制度を作っており、被害者から医師に対して医療事故の損害賠償の求め ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... っ た。 救 命 救 急 セ ン ターより、緊急性の高い患者 として頚椎ＭＲＩ検査の依頼 があり、検査を施行した。種々 の医療器具および処置の施さ れていた患者であるが、安全 項目を確認、心電図電極や他 のリード線など全て除去して 検査に臨んだ。4 度目の撮影 方 法 で あ る 矢 状 断 Ｔ 1 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 原因究明と再発防止に関しても、”原因究明はできない”、”再発防止は責任追及に 繋がる”、という不可解な発言もあった。 また、”医療に起因する”、”予期しない死亡又は死産”に関しても、本制度の対象 から外したい意図ととれる不可解な発言があった。しかし、”医療に起因しない”死亡 又は死産であれば、事件性が疑われ、”予期した死亡又は死産”であれば、適切な対応 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 疑われる死亡又は死産であつて、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたも のとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章において同じ。）が発生した場 合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所及 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... ＜参考＞ 医療に関する有害事象の報告システムについてのＷＨＯのドラフトガイドラインでは、報告システムは、 「学習を目的としたシステム」と、 「説明責任を目的としたシステム」に大別されるとされており、ほと んどのシステムではどちらか一方に焦点を当てていると述べています。その上で、学習を目的とした報告 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 26 胃瘻交換時、挿入したチューブが横行結腸を穿通し、 横行結腸内に留置された。発熱、腹部圧痛を認めた。 腹膜炎症状はなかったが緊急手術を行った。手術所 見は、先に留置されていたチューブが横行結腸の下 方ぎりぎりの腸間膜を通過して胃に達していたこと を示す陳旧性の瘻孔が切除形成され、その瘻孔側面 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... （再発防止策を）書ける範囲で書くという話は、これが現場のシステム全体を責任を持ちながら転がしている立場からすると極めて複雑。（中略）この部分はやはり、きっと書 かなければいけないなと思い込んでしまうと、あっという間に思考が停止して、とにかく出してしまえばいいという話になってしまいかねない。明らかになったことはしっかり書け ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... １ 事故の概要 1.1 事故の概要 平成２６年８月７日５時２９分頃、当該運転者は、過酸化水素水入りポリタンク （４００個、１個あたり２０ℓ）を積載した大型トラックで大分県臼杵市の国道１０ 号線を走行中、荷台左後方から積荷が落下する音に気づき、後写鏡を見たところ、荷崩 ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... グループへの参画を契機に開始しました。当時は、水虫薬等の医療用外用液剤の点眼誤用による 事故が発生しており、その具体的な防止対策として医療用点眼剤の容量及び容器に関する規定を 提案し、「医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について」（2004年6月2日薬食発0602009 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... ○ 医療機関は、診療行為に関連した死亡事例（行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は 管理に起因すると疑われるものを含み、当該事案の発生を予期しなかったものに限る。）が発生した場合、まずは遺族に十分 ...
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はじめに 私たちは 福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました 1つは 事故の直接的原因を明らかにし事故の経緯等をまとめた 福島原子力事故調査報告書 (2012 年 6 月 20 日 ) もう1つは この事故の背後要因を調査分析し対策をとりまとめた 福島原子力事故の総括および原子力安全改
... 私たちは、自分が実際に経験した失敗が、自分自身の意識を変え、技術力を向上させるのに最も役に立 つことを知っています。とはいえ、私たち原子力事業者は、自ら多くの失敗を重ねることはできませんか ら、他者の失敗を我がこととして学ぶ必要があります。他産業を含めた国内外の運転経験は、原子力安全 ...
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医療事故における責任問題検討委員会答申 医療事故による死亡に対する責任のあり方について― 制裁型の刑事責任を改め再教育を中心とした行政処分へ ―
... も の で あ り 、 事 故 か ら 安 全 に つ な げ る た め の も の で あ る と す れ ば 、 そ の 中 心 的 な 責 任 は 医 療 専 門 家 の 集 団 が 負 う べ き も の で あ る 。 そ れはまさに専 門 職 （プロフェッション）たる医 療 者 の責 任 である。法 ...
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（個別のテーマ）血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故
... カテーテルは経皮的に内頸静脈や、大腿静脈、鎖骨下静脈などへ静脈カテーテルを挿入する方法であ り、緊急の際や内シャント作成まで一時的に使用されるものと、長期的に使用される植込み型がある。 平成２０年に日本透析医学会が行ったバスキュラーアクセスの実態調査によると、自己血管による 内シャント８９．７％、人工血管による内シャント７．１％、動脈の表在化１．８％、一時的静脈カテー ...
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医療事故シンポジウム
... ・以上から、内部調査委員会において、事故原因の客観的な分析が行われたか否か極めて疑 わしかった。 ・再度の外部調査委員会設置要求に対する回答は、委員の半数の人選、前医の委員会への招 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... ・事業者は、運行管理者に、点呼及び安全運行に必要な指示を行わせ、その内容を 点呼簿に記録させる必要がある。 特に、事業者は、新たな運送を引き受けること等により、運行途中で当初の運 行計画が変更される場合には、法令で定められた事項を記載した運行指示書を作 成し、運行の変更に伴う休憩場所や休息期間の変更、中間点呼を行う時間・場所 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... 療機関の医療安全・医療の質向上に活用し、匿名化を図った上で「地域 医療安全調査機構（仮称）｣の医療安全・医療の質向上の構造に組み込 むと同時に、中央の医療安全組織（後述）と公益財団法人日本医療機能 ...
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