医療事故の防止のために
教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン通知 保育施設の指導・監査 狭山市公式ウェブサイト
... 子ども・子育て支援新制度において、特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業 者は、事故の発生又は再発を防止するための措置及び事故が発生した場合に市町村、 家族等に対する連絡等の措置を講ずることとされている。このことを踏まえ、国の子 ...
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組織事故を防止するための制度設計
... をデザインすることができる。また、タイプCエラーを防止しようとするのであれば、逆に 事故防止のマニュアルや標準作業手続はあくまでルールではなく標準としておき、法的に は製品性能に関する規程あるいは工場等からの排出物に関する規程のみを定めればよい。 ...
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目次 はじめに 1 バス火災事故の状況 2 バス火災事故の分析 2 点検整備のポイント 4 バス火災事故を防止するためには 日頃から法定点検項目やメーカー指定項目に基づき 点検整備を確実に行うことが必要です 火災防止のために重要な 主な点検整備のポイントを 4 つの装置別 ( 発生部位別 ) に分け
... バス火災事故分析結果では、車両の点検整備不十分や整備作業ミスに起因する火災 事故が約６割を占めている状況でした。 国土交通省では、バス火災事故を防止し、安全な乗客の輸送が確保できるよう、 一般社団法人日本自動車工業会、一般社団法人日本自動車車体工業会及び公益社団 法人日本バス協会の協力のもと、 ...
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国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院医療に係る安全管理のための指針 第 1 趣旨本指針は 医療法第 6 条の10の規定に基づく医療法施行規則第 1 条の11 の規定を踏まえ 国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院 ( 以下 センター病院 という ) における医療事故防止について組織的に
... リスクの把握・分析・改善・評価に当たっては、システムの問題として とらえ、医療安全管理委員会を中心として、センター病院全体で取り組む ものとする。また、医療安全管理委員会は、診療科、病棟及び中央施設部 門、関連する各種委員会と連携し、医療事故等の防止に当たるものとする。 ...
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3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... 医療に係る安全管理のための指針 １．趣旨 本指針は、医療法第６条の 10 の規定に基づく医療法施行規則第１条の 11 の 規定を踏まえ、国立研究開発法人国立国際医療研究センター国府台病院（以下 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 一般社団法人日本医療安全調査機構は、平成 27 年 10 月より開始された医療事故調査制 度に基づき、医療事故調査・支援センターとして医療の安全を確保し、医療事故の再発防 止を図ることを目的に、日々取り組んでおります。医療は現在、ますます高度化・多様化 ...
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[1] 介護のリスクマネジメントの基礎知識 (1) 事故防止活動の方法を見直そう 従来の日本的事故防止活動は失敗した 事故の原因は主に人のミスだから 事故を防止するには 人がミスをしないように管理 する事故の要因を人にミスに求めている もっと気職員の注意力ばかりに頼るが 人にミスを犯させる要をつけて
... →事故の原因は主に人のミスだから、事故を防止するには「人がミスをしないように管理」する ○新しい事故防止の手法→「人は誰でも必ずミスをする」を前提に活動する。 ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... ヒヤリ・ハット事例（インシデント報告）については、事例に係る情報を 蓄積し、集計、分析、評価を行うなど、医療事故防止の基礎資料として活用 することを目的に収集しているものであり、本基準の対象としない。 ※インシデント報告の分析や評価及び事例活用の状況等については、各病院の医療 ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、患者の安全を最優先に考え、その 実現を目指す「安全文化」を組織に醸成し定着していくことが求められている。 「人間は過ちを起こすもの」ということを前提とし、職員個人の問題としてとらえる ...
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居眠り事故を未然に防止するための睡眠･覚醒管理技術の開発
... 2．短時間仮眠の直後に生じる睡眠慣性の低減法（研究成果Ⅲ） 仮眠直後に出現する睡眠慣性を低減する方法としては、これまでカフェイン、高照度光照射、 洗顔、自己覚醒の効果が検討されてきた。ここでは音楽の効果を確かめた。 興奮的な楽曲や好みの高い楽曲は覚醒水準を上昇させることから、仮眠から目覚める際に ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... 注１）医師法第２１条：「医師は、死体又は妊娠４ヶ月以上の死産児を検索して異常があると認める ときは、２４時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」 注２）医療行為について刑事事件を問われる可能性がある場合は、一般に、（１）患者が死亡するな ど結果が重大であって、（２）医療水準からみて著しい誤診や初歩的ミスが存在する場合である。 ...
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医療事故防止マニュアル目次素案
... められております。各論では医療安全の観点から重要と思われる、すなわち重大な医療過誤を未然に防ぐ為 に必要な項目を取り上げ、1)輸血施行規準･手順、2)医薬品の取り扱い方法、3)手術･麻酔、4)医療記録、5) ...
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除雪機を安全にお使い頂くために 歩行型除雪機を使用中の事故の防止に関する注意喚起 | 函館市
... 注意喚起事項 除雪部の 巻き込み ・エンジンを停止せずに除雪部に近づく。 ・周囲の確認が不足して他者を巻き込む。 転倒事故 ・無理な姿勢で作業や機械の移動を行う。 ・不注意により足を引っ掛けて転倒する。 後進時に ...
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指針策定にあたり 近年 医療機器が多数導入され国民の医療に貢献していることは周知のことであります しかしその反面 医療従事者の不適切な使用や整備不備による事故も増加しているのも事実であります このような事故を防止し国民に対し安全な治療を行うためには 機器の使用前や定期的な点検が不可欠となります 平成
... 例）日常点検表 日常点検表 月 火 水 木 金 土 始業点検 連動装置作動状況 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 洗浄・消毒完了 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 消毒液の残留 有無 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 警報・報知メッセージ 有無 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 時刻設定・確認 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 良・否 電源・ケーブル・コネクタ ...
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はじめに 近年 科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが その成果はわれわれの環境を改善に導くものである一方 それ自体新たな危険を孕むものである 我々医療者には このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる しかし 医療事故防止対策とする限り 医療事故を
... 医療安全推進室は医療安全について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有 する。 ① 医療安全に係る指導に関すること ② 医療安全に係る情報の管理に関すること ③ 医療安全に係る会議等に関すること ④ 医療安全に係る教育に関すること ⑤ ...
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孤立死防止 ~ 早期の発見と対応 未然の防止のために ~
... １ “孤 立 死 ” と “孤 独 死 ” とは？ “孤独死”とは、主にひとり暮らしの人がだれにも看取られることなく 自宅等で突発的な疾病等によって亡くなられることをいいます。特に発症 直後に助けを呼べずに亡くなられるケースがこのように呼ばれています。 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... ・事業者は、運行管理者に、点呼及び安全運行に必要な指示を行わせ、その内容を 点呼簿に記録させる必要がある。 特に、事業者は、新たな運送を引き受けること等により、運行途中で当初の運 行計画が変更される場合には、法令で定められた事項を記載した運行指示書を作 成し、運行の変更に伴う休憩場所や休息期間の変更、中間点呼を行う時間・場所 ...
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クリーニングサービスのトラブル防止のために
... 「婦人用黒色セーターをクリーニングに出し、袋のままタンスに保管。季節になって着用しようと したところ黒染料部分がえんじ色に変色していた。クリーニング店に苦情を申し出たところ、当店の 責任ではない、鑑定に出した結果、パーマ液が原因とのことだが、納得できない」という相談も寄せ ...
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事故を防止するための5つのポイント！ 川崎市：気をつけよう！新年度の消費者トラブル
... しっかり 加熱 家電製品は取扱説明書をしっかり読もう！ ネジの締め付け不足や付け忘れのないように組み立てを 一人で無理に組み立てようとするとケガをすることも！ 正しく組み立てないと使用しているうちに破損することも！ 使い慣れていない家電製品は、まず正しい使い方を理解 使い方を誤ると発火や破裂などの事故につながることも！ ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 安全な速度の維持 事故は曲線区間を、制限速度を超える６０㎞/h から７０㎞/h の速度で運行して いた時に発生したことから、不適切な速度がその要因になったと考えられる。速度 超過は、遠心力が大きくなる、停止距離が長くなる、衝突時の衝撃力が大きくなる ...
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