利用者氏名： 性別： 男 ・ 女 生年月日 年 月 日( 歳） 要介護度
栄養情報提供書 医療機関 福祉施設 介護関連施設御中作成日 H. 年月日 主治医 看護師 ST ケアマネージャー 管理栄養士 < 治療食対象の疾患 > 氏名男 女 糖尿病 心臓疾患 M T S H 生年月日年月日 ( 歳 ) 高血圧症 貧血 入院日平成年月日 腎臓疾患 肝臓疾患 身体状況 身長 cm
... 22 年 10 月 20 日 医療機関・福祉施設・介護関連施設 御中 作成日 23 年 1 月 25 日 氏 名 ●● ●● 男・女 ＜治療食対象の疾患＞ 氏 名 ○ ○夫 男・女 ＜治療食対象の疾患＞ ・糖尿病 ・心臓疾患 ・糖尿病 ・心臓疾患 生年月日 ...
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( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 発育・発達 ・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（ ） ・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴 ・身体接触を極端にいやがる・多動 ・誰とでもべたべたする ・その他（ ） 日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（ ） ・疾患（ ） ・障害（ ） ・出産後の状況（マタニティ・ブルーズ、産後うつ等） ・その他（ ） こどもへの思い・態度 ・拒否的 ・無関心 ・過干渉 ・権威的 ・その他（ ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... B型肝炎ワクチンの接種について B型肝炎の予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、 予診票にはできるだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合は健康状態をよく把握している保護者がご記入 ください。 ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... Ｆ） この届出は本人または家族が第三者の不法行為（交通事故等）で負傷し、健康保険で治療を受けるこ とになったとき、速やかに提出してください。 労災（業務上や通勤途上での事故）に該当する場合は、健康保険での給付は受けられません。健康保 険証を使用した時は、かかった治療費について返還していただくこととなります。速やかに会社の労災 保険担当者にご相談ください。 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... B型肝炎ワクチンの接種について B型肝炎の予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、 予診票にはできるだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合は健康状態をよく把握している保護者がご記入 ください。 ...
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様式 1 食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票 ( 保護者 保育園記入用 ) 面談実施日 : 平成年月日 面談出席者 : 保護者側 保育園側 児童の情報 ( 保護者記入欄 ) クラス : 組 児童氏名 : 性別 : 男子 女子 生年月日 : 平成 年 月 日 年齢 : 歳 住 所 : 保護
... １．添付書類（該当するものを☑） □食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票（保護者・保育園記入用）<様式１> □食物アレルギーに関する調査票（保護者記入用） <様式２> □食物除去の指示書（診断書） 【医師記入用】 <様式３> ...
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ご家族の情報 同一生計のご家族ご家族 誕生日 年齢 性別 ご家族 誕生日 年齢 性別 世帯主 1979 年 9 月 17 日 38 歳 男性 第 1 子 2011 年 4 月 4 日 7 歳 男性 配偶者 1978 年 6 月 29 日 39 歳 女性 第 2 子 2015 年 3 月 1 日 3
... 【前提】 教育費は、毎年4月にその後1年分の費用を一括して支払うものとします。 この表以降の年は、子供は全員親から独立して生計を立て、教育費や子育て費用はかからないものとします。 夫婦いずれかの年収が875万円以上の年は、児童手当を減額しています（所得制限にかかったものとみなしています） 教育費は、毎年0.8%ずつ上昇するものとします。（変動率を考慮しています） ...
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ご家族の情報 同一生計のご家族ご家族 誕生日 年齢 性別 ご家族 誕生日 年齢 性別 世帯主 1959 年 9 月 18 日 58 歳 男性 第 1 子 1990 年 2 月 7 日 28 歳 女性 配偶者 1961 年 12 月 19 日 56 歳 女性 第 2 子 1992 年 12 月 31
... 当レポートにより利用者に生じたいかなる損害についても、当ライフプラン ソフト開発チームは一切の責任を負わないことを、あらかじめご了承くださ い。 もし、今後の家計プランに変更が生じた場合や、異なる前提で将来の家計 を確認したい場合は、改めて当ライフプランソフトで家計シミュレーションを 行ってみてください。 ...
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ご家族の情報 同一生計のご家族氏名 誕生日 年齢性別 氏名 誕生日 年齢性別 世帯主 すまいとたくや 1981 年 10 月 3 日 35 歳男性 第 1 子 すまいとそうた 2013 年 7 月 20 日 3 歳男性 配偶者 すまいとりょうこ 1984 年 2 月 8 日 32 歳女性 上記年齢は
... このレポートには、毎年の年末時点の資産残高が記載されています。 将来の資産残高が想像以上に少ない、または0を下回る年がある場合に は、支出の削減や収入の確保を検討してください。 また、遺族キャッシュフロー表で金融資産の金額が0を下回る年がある場 合には、支出の削減や保険の見直しをしましょう。 ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 運動 ・している ・していない 「している」の場合 運動名( ) 頻度( ) 喫煙 ・吸わない ・吸う 「吸う」の場合 ( ) 本/日 飲酒 ・飲まない ・飲んでいた ・飲む ・多い (種類 ) 常用薬 ・ない ・ある 「ある」の場合薬品名を下記にご記入下さい ...
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履歴書 2021 年 1 月 31 日現在 フリガナ 氏名 リヤドゥルアミン Riyadul Amin 生年月日 :1994 年 12 月 16 日生 ( 満 25 歳 ) 性別男女 ふりがなサバール ダッカ バングラデシュ 現住所 1340 ふり
... 2017 年 09 月～2018 年 01 月 ／ E コマースのウェブサイト 【プロジェクト概要】 オンラインショッピングを購入したい人のための E コマースのウェブサイトの開発 【担当フェーズ】 ...
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認定を受けよ年月日満歳うとする者制度の適用状況様式第五号 ( 第十五条関係 ) 特別障害者手当認定請求書 受付年月日 1 ふりがな 氏名 性別 印 2 生年月日 3 住 所 明治大正昭和平成 男 女 障害年金 老齢年金 遺族年 4 金等の受給状況 5 身体障害者手帳の所有状況 ( : - ) 他1
... 2. ⑤の欄は、身体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で囲んでください。 なお、手帳をもっているときは、 （ ）内にその内容を記入してください。 3. ⑥の欄は、身体障害者療護施設、身体障害者更生施設、知的障害者更生施設、特別養護老 人ホーム等の施設に収容されているかどうかについて、該当するものを○で囲んでください。 なお、収容されているときは、（ ...
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入居者情報入居者数計人 氏名 ( 申込者以外 ) 続柄国籍生年月日 連帯保証人 : 1 連帯保証人 2 保証会社利用かつ連帯保証人 フリガナ 氏名 現住所 生年月日西暦年月日 ( 歳 ) 国籍 勤務先 通学先 / 年収 申込者との続柄 携帯電話 男 女 2/2 携帯 TEL 自宅 TEL 勤務先名
... ている場合は実費や手数料をご請求させていただく場合がございます。 ● 要望（契約条件、残置物撤去等）がございましたら申込時に書面にてお申し出ください。 ● その他、ご不明な点はお気軽に当社までお問合せください。 【 契約時必要書類（原則） 】※正式な必要書類は契約手続き開始時にお伝えいたします。 ★ 住民票（入居者全員分） ...
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小児科 明石市立夜間休日応急診療所診療申込書 Original text 太枠内をお書きください 受診者 お 子 さ ん の お 名 前 フリガナ 氏名 生年月日 住所 平成 年 月 日 ( 歳 ケ月 ) ( ) 男 女 受付時間年月日時分 現在の体重 kg 保護者又は同伴者名受診者との続柄 電話
... Birth 年 ねん nen Year 月 がつ gatsu Month 日 にち nichi Day （ 歳 さい sai Age Years old) 明 めい ・大 たい ・ 昭 しょう ・平 へい mei/tai/ sho /hei Meiji, Taisho, Showa, Heisei ※西暦 せいれき で書 か きましょう Seireki de kakimasho ...
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利用者基本情報 基本情報 作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来 所 電話 その他 ( ) 初回 再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅 入院又は入所中 ( ) フリガナ 本人氏名 男 女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住 所 Fax ( ) 日常生活 障害高齢者の日常生活自立度
... 有効期限： 年 月 日∼ 年 月 日 （前回の介護度 ） 基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日： 年 月 日 ...
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氏名本 籍 現住所 氏名本籍 現住所 氏名本 籍 現住所 氏名本籍 住民票 ( 例 ) XX XX 市長 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日備 考生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違な
... 社会保障・税・防災の分野限定し、利用可能。 ただし、当面は官官連携のみ （印鑑登録制度や戸籍制度では利用不可） 「民間利用（官民の情報連携）については、法律施行（平成27年）後、3年（平成30年）をめどに、その 段階での法律の施行状況をみながら、検討を加えたうえで、必要があると認めた場合には、国民の 皆様の理解を得ながら、所要の措置を講じる」 （内閣官房 ...
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( 別紙様式 9) ( 男 女 ) 診 生活習慣病療養計画書初回用 ( 記入日 : 年 月 日 ) 患者氏名 : 主病 : 生年月日 : 明 大 昭 平 年 月 日生 ( 才 ) 糖尿病 高血圧症 高脂血症 問 栄養状態 ( 低栄養状態の恐れ良好肥満 ) 中性脂肪 ( mg/dl) 収縮期 / 拡張
... Ｂ 寝たきり １ 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッドの上の生活が主体であるが座位を保つ。 Ｃ 寝たきり ２ １日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。 日常生活活動（ＡＤＬ）の状況（該当するものに○） 移動 自立・一部介助・全面介助 食事 自立・一部介助・全面介助 排泄 自立・一部介助・全面介助 入浴 自立・一部介助・全面介助 着替 自立・一部介助・全面介助 整容 ...
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訪問リハビリテーション利用者の要介護度変化とその要因
... 11.5 歳）とした。なお， 長期的な要介護度の変化を追跡するため，利用年数の制 限は設けずに，2 回以上の要介護度認定更新を受けた者 を対象とし，訪問リハ開始から 2 ヵ月以内に要介護度認 定の初回更新があった者，更新時に非該当となった者， ...
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在宅要介護高齢者の1年後の居場所と要介護度の変化 ―青森県内の居宅介護支援事業所データを用いて―
... 分析対象は，2014年10月１日現在，青森県内の居宅介護支援事業所（以下，事業所とする。）３ ケ所で居宅介護支援を受けていた要介護高齢者の事業所で保管している居宅介護支援データの提供 ...
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( 別紙様式 21 の 2) リハビリテーション実施計画書 患者氏名 : 男 女生年月日 ( 西暦 ) 年月日計画評価実施日年月日主治医リハ担当医 PT OT ST 診断名 障害名 ( 発症日 手術日 診断日 ): 合併症 ( コントロール状態 ): 発症前の活動 社会参加 : 日常生活自立度 :
... 担当医： ●PT・OT・ST： （ ）、 （ ）、 （ ）、 （ ） ●看護・介護： （ ）、 （ ）、 （ ） （ ）、 （ ）、 （ ）、 （ ） ...
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