入院基本料の施設基準等に係る届出書添付資料（様式９）
キ病棟単位で算定する特定入院料 ( 区分番号 A317 に掲げる特定一般病棟入院料を除く ) に係る病棟並びに 基本診療料の施設基準等 の別表第三に規定する治療室 病室 短期滞在手術基本料 1に係る回復室及び外来化学療法に係る専用施設に勤務する看護要員の数は 兼務者を除き算入できない ク看護補助者の
... 的に行う。 ９６ 入院基本料等の施設基準の届出に当たっては、届出を行おうとする基準について、特に規定 がある場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。なお、届出前１か月の実績は、例え ...
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4 特定入院料の施設基準等は別添 4のとおりとする 5 短期滞在手術等基本料の施設基準等は別添 5のとおりとする 6 基本診療料の施設基準等及び本通知において規定する診療科については 医療法施行令 ( 昭和 23 年政令第 326 号 ) 及び医療法施行規則 ( 昭和 23 年厚生省令第 50 号
... 第５ 入院基本料の届出に関する事項 １ 病院の入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式５から11までを用いること。ただし、 ...
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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについ
... １ 入院時医学管理加算に関する施設基準等 一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本 料を算定する病棟を有する保険医療機関であること。 ...
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18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係 法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57
... 注１ 「多機能型等定員区分」欄には、多機能型事業所又は複数の単位でサービス提供している事業所において、一体的な管理による定員と当該サービス種類または単位における定員が異なる場合に設定する。 注２ 「人員配置区分」欄には、報酬算定上の区分を設定する。 注３ ...
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添付資料（開設許可事項変更許可申請書用） 医療法に係る許可申請書・届出書 | いわき市役所
... 感染症病室又は結核病室がある場合は、病院又 は診療所の他の部分及び外部に対する感染予防 のための遮断等 感染症病室又は結核病室がある場合は、医療法 施行規則第21条第１項第1号に規定する消毒施設 以外に必要な消毒設備 ...
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届出上の注意 1 届出前 1 ヶ月の各病棟の勤務計画表 ( 勤務実績 ) 及び 2 つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること 2 7 対 1 特別入院基本料及び 10 対 1 特別入院基本料を算定する場合には 看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること
... ※１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。 ※２ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載する こと。看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び病棟勤務と当該保険医療機関附属の看護師養成 ...
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様式16 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記 載しないでください。 ２ 「施設区分」欄，「入居者の要件」欄及び「サービスの提供形態」欄には，該当する欄に○印を付してく ださい。 ...
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等様式
... 注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。 注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。 ...
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様式 10 の 9 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟に限る ) の施設基準に係る届出書添付書類 1 7 対 1 入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準 1 当該病棟の直近 3 か月の新規入院患者数 2 上記入院患者のうち GAF 尺度 30 以下の患者数 名
... 、看護補助加算（障害者施設等入院 基本料の注９） 、看護補助加算又は看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）を新規に届け 出る場合において、当該院内研修を実施していないときは、実施予定日を記入し、予定している研修内容 ...
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別添 2 特掲診療料の施設基準に係る届出書 保険医療機関コード 又は保険薬局コード 届出番号 連絡先 担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出 当該届出を行う前 6か月間において当該届出に係る事項に関し 不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を
... は実績期間内に大動脈基部置換術を含む大動脈弁置換術が 20 例以上、かつ、大動脈に対す るステントグラフト内挿術が 10 例以上必要であること。また、当該症例一覧（実施年月日、 手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。 ４ ...
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事務連絡 平成 2 7 年 2 月 2 7 日 各地方厚生 ( 支 ) 局医療課 御中 厚生労働省保険局医療課 平成 26 年度診療報酬改定において経過措置を 設けた施設基準の取扱い等について 基本診療料及び特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続き等については 基本診療料の施設基準等及びその
... 」 の 第 ４ の 表 ２ に 掲 げ る 点 数 で あ っ て 、 平 成 27年 ４ 月 １ 日 以 降 も 引 き 続 き 算 定 す る 場 合 に 届 出 が 必 要 と さ れ て い る も の の う ち 以 下 の も の に つ い て は 、 そ れ ぞ れ 所 定 の 様 ...
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設置（変更） 添付書類 産業廃棄物処理業に関する申請書及び届出書等の様式 | 岡崎市ホームページ
... 様 式（省令第十一条第六項第六号関係） 処理施設の設置及び維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類 内 訳 金 額（千円） 設 置 及 び 維 持 管 理 に 要 す る 資 金 の 総 額 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律 の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金 又は掛金について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、か ...
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別表第一 医科診療報酬点数表 [ 目次 ] 第 1 章 基本診療料 第 1 部 初 再診料 第 1 節 初診料 第 2 節 再診料 第 2 部 入院料等 第 1 節 入院基本料 第 2 節 入院基本料等加算 第 3 節 特定入院料 第 4 節 短期滞在手術等基本料 第 2 章 特掲診療料 第 1 部
... 者を除く。）に対して、区分番号Ｂ０００に掲げる特定疾患療養管理料、区分番号Ｂ００１の５ に掲げる小児科療養指導料、区分番号Ｂ００１の６に掲げるてんかん指導料、区分番号Ｂ００１ ...
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1 届出時の留意事項 目 (1) 正確な入力 3 (2) 届出書の作成単位 3 (3) 届出書の入力要領 3 (4) 関連資料の添付 3 2 届出票 ( 別記様式第 1 号 ) 口座等情報 ( 別記様式第 2 号 ) 取引内容 ( 別記様式第 3 号 ) の入力要領 (1) 届出票 ( 別記様式第
... 【本店所在地（郵便番号）、本店所在地】 「届出特定事業者情報」として入力された内容が初期値として設定されます。 なお、「届出特定事業者情報」として入力されたものの中に、住所（所在地）が丁目、番地、 号で入力されていたり、数字が半角で入力されているものが散見されますので、「丁目」、「番 地」、「号」の表記はせず、 全角マイナス で繋ぎ、 英数字は全角 ...
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大学の設置等の認可申請・届出に係る提出書類の様式
... なって全学的な入学前オリエンテーションを実施している。具体的には、学科毎 に 2 回の通学によりコンピュータスキルの向上（Word や Excel）や文章力（日本 語添削）の改善授業、大学の制度に関する講義の開催、同時にレクリエーション 等によるグループワーク学習を行うことにより、就学への不安を軽減させる。な ...
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様式 51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類 1 標榜診療科 ( 施設基準に係る標榜科名を記入すること ) 2 常勤の整形外科の医師の氏名 (2 名以上 ) 常勤医師の氏名 3 脊椎手術を術者として 300 以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等 (1 名以上 ) 常勤医
... また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが 明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。 ４ 「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫 ...
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等様式 宮崎県：平成30年度介護職員処遇改善加算の届出について
... 係 書 類 別添のとおり 備考１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「実施事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。 ３ 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「○」を記入してください。 ４ ...
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チェックリスト 施設基準等の届出状況等の報告 提出の無欄に チェックマークを付して 報告書と一緒に提出してください 無に した様式については 提出不要です 医療機関届出様式提出の無様式番号提出の無様式番号 病院 床診療所 無床診療所 A 無床診療所 B 歯科 別紙様式 施設基準 ( 基本診療料 )
... なお、上記の「正当な理由」について届出をしていない（明細書を無料で交付している）保険医療機 関については、本報告の必要はない。 ※ 平成30年４月１日より、公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者（全額公費負担の患者を ...
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