介護予防サービスは（市様式１４−２）
様式2 訪問介護・介護予防訪問介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... ２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。 ３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略する ことができます。 ４ 出張所等がある場合は，出張所等の所在地及びサービス提供に当たる訪問介護員の人数を別 ...
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（様式第１号）宜野湾市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書
... ２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の 別を記入してください｡ ３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ...
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◆ 資料２ 稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業 介護予防ケアマネジメント 手順書
... 介護予防は，高齢者が要介護状態になることの予防や要介護状態等の軽減・悪化の防止を目的とし て行うものである。特に，生活機能の低下した高齢者に対しては，リハビリテーションの理 念を踏まえて， 「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかける事が重要であり ， 単 ...
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１２ 介護サービス事業者等の介護給付費等の算定に関する届出について | 函館市
... 【事業所概要】 【自己評価の実施概要】 ※ 当該様式は、 「事業所自己評価」の結果を整理するとともに、その結果を運営推進会議へ報告するための様式として使用します。また、運営推進会議において得 られた主なご意見等は、次ページ以降の「運営推進会議における意見等」の欄にメモします。 ...
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「平成２９年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（平成２９年３月１６日）」 平成30年度地域密着型サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業 介護職員処遇改善加算届について ｜ 宜野湾市公式ホームページ
... 昇給の判定基準については、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要 する。また、判定の時期については、事業所の規模や経営状況に応じて設定して差し支え ないが、明文化されていることが必要である。 問８ キャリアパス要件Ⅲを満たす昇給の仕組みを設けたが、それによる賃金改善総額だ けでは、加算の算定額を下回る場合、要件は満たさないこととなるのか。 ...
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事業所評価加算に関する事務処理手順及び様式例について 成田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）における事業所評価加算について｜成田市
... 評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ） 要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２ ・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第3位を切り上げし、小数点以下第2位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。 ...
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 つくば市 | 居宅サービスの利用と種類
... 氏 名 電話番号 ( ) （注意）１ この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が 決まり次第速やかにつくば市へ提出してください。 ...
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◆ 稲敷市介護予防訪問介護相当サービス及び介護予防通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営等に
... ５ 介護予防訪問介護相当サービス事業者が指定訪問介護事業者又は指定介護予 防訪問介護事業者の指定を併せて受け，かつ，介護予防訪問介護相当サービスの 事業及び指定訪問介護の事業又は介護予防訪問介護相当サービスの事業及び ...
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様式18 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 12 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出 介護予防・日常生活支援総合事業の実施について 敦賀市Tsuruga City
... 介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者 ※ 居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。 事業者の事業所名 事業所の所在地 〒 電話番号 ( ) 事業所番号 ...
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 介護予防・日常生活支援総合事業 事業所向け | 常陸太田市公式ホームページ
... □ 介護予防支援事業者事 業所番号 （注意）１ この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼す る事業所が決まり次第速やかに常陸太田市へ提出してください。 ２ ...
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運営規程作成例（生活援助サービス） 長崎市│介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請（届出）書様式
... 管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。 (2) 訪問事業責任者 ○名（常勤○名、非常勤○名） 訪問事業責任者は、事業所に対する指定生活援助サービスの利用の申込みに係 る調整、利用者の状態の変化及びサービスに関する意向の定期的な把握等を行う。 (3) 従業者 ○名（常勤○名、非常勤○名） ...
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常陸太田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員，設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービス
... 所にあっては当該本体事業所に係る同項に規定するサテライト型指定介護 予防小規模多機能型居宅介護事業所の登録者の居宅において行う指定介護 予防小規模多機能型居宅介護を，同項に規定するサ テライト型指定介護予 防小規模多機能型居宅介護事業所にあっては当該サ テライト型指定介護予 ...
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Ⅲ 資料 2 介護給付費請求書 明細書及び給付管理票様式体系一覧 現行 様式番号 介護給付 様式番号 予防給付 様式番号 介護予防 日常生活支援総合事業 第一 介護給付費請求書 第一の二介護予防 日常生 活支援総合事業費 請求書 第二 訪問介護 第二の二 介護予防訪問介護 第二の三 訪問型サービス
... 様式第六の三（附則第二条関係） 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 （特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） ） 公費負担者番号 平成 年 月分 ...
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様式４２ 第１号事業者の指定申請等に必要な書類 | 城陽市
... ６の３ 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有 する者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５ 年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取 ...
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様式12 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（単独型） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 添付書類 別添のとおり 備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記載しないでください。 ２ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができます。 ３ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護予防サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定 介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して 当該指定介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の ...
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様式7 通所介護・介護予防通所介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... ２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。 ３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができま す。 ４ 申請に係る事業所内で複数の単位を実施する場合は，２単位目以降に係る単位当たりの従業者，定員， ...
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様式6 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿 11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） ...
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参考様式8 誓約書（介護予防） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 場合を除く。 六の二 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，第百十五条の 九第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定（介護予防特定施設入居者生活介護 に係る指定に限る。）を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者 （当該 ...
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