- 1
-○ 業 所 評 価 加 算 関 務 処 理 手 及 び 様 式 例 い 成 日 老 振 0911001老 老 0911001老 健 局 振 興 老 人 保 健 課 長 連 通 知
変 更 点 線 部
改 正 前 改 正 後
成 十 度 護 報 酬 改 い 護 予 防 通 所 護 及 び 護 予 護 予 防 通 所 護 及 び 護 予 防 通 所 ハ ビ テ シ ョ ン 以 護 防 通 所 ハ ビ テ シ ョ ン 以 護 予 防 通 所 サ ビ ス い う 予 防 通 所 サ ビ ス い う 業 所 評 価 加 算 算 い
業 所 評 価 加 算 を 創 設 あ 指 護 予 防 サ ビ ス 要 費 用 額 算 関 基 準 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 評 価 加 算 算 い 指 成 十 厚 生 労 働 省 告 示 第 百 十 七 号 厚 生 労 働 大 臣 利 用 者 護 予 防 サ ビ ス 要 費 用 額 算 関 基 準 成 十 等 成 十 四 厚 生 労 働 省 告 示 第 九 十 五 号 厚 生 労 働 大 臣
厚 生 労 働 省 告 示 第 百 十 七 号 厚 生 労 働 大 臣 者 等 成 基 準 成 十 四 厚 生 労 働 省 告 示 第 九 十 号 及 び 指 護 予 十 厚 生 省 告 示 第 十 号 厚 生 労 働 大 臣 基 準 成 十 防 サ ビ ス 要 費 用 額 算 関 基 準 制 伴 う 実 施
厚 生 省 告 示 第 十 五 号 及 び 指 護 予 防 サ ビ ス 要 費 用 留 意 い 成 十 十 七 日 付 老 計 第 〇 一 七 〇 〇 一 額 算 関 基 準 制 伴 う 実 施 留 意 い 号 老 振 第 〇 一 七 〇 〇 一 号 老 老 第 〇 一 七 〇 〇 一 号 通 知 成 十 十 七 日 付 老 計 第 〇 一 七 〇 〇 一 号 老 振 第 〇 一 七 〇 ほ 各 都 道 府 県 又 指 都 市 若 く 中 核 市 以 都 道 府 県 等 〇 一 号 老 老 第 〇 一 七 〇 〇 一 号 通 知 い 示 い い う 及 び 各 都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 以 国 保 連 合 あ 各 都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 以 国 保 連 合 会 会 い う 業 所 評 価 加 算 算 否 係 務 処 理 手 い う い 業 所 評 価 加 算 算 否 を 都 道 府 県 及 び 様 式 例 通 知 御 了 知 管 市 町
資 料 作 成 を 行 う 等 務 処 理 を 行 う 必 要 般 業 所 評 価 村 関 係 団 体 関 係 機 関 周 知 を 願 い 加 算 係 務 処 理 手 及 び 様 式 例 を 左 記 通 示 御 了
知 管 市 町 村 関 係 団 体 関 係 機 関 周 知 を 願 い
記 記
業 所 評 価 加 算 概 要 業 所 評 価 加 算 概 要
業 所 評 価 加 算 選 択 的 サ ビ ス 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 業 所 評 価 加 算 選 択 的 サ ビ ス 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 養 改 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を い う 以 を 行 養 改 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を い う 以 を 行 う 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 い 効 果 的 サ ビ ス 提 供 を う 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 い 効 果 的 サ ビ ス 提 供 を 評 価 観 点 試 行 的 組 評 価 対 象 期 間 各 一 評 価 観 点 試 行 的 組 評 価 対 象 期 間 各 一
一 日 十 十 一 日 ま 期 間 を い う い 利 用 者 一 日 十 十 一 日 ま 期 間 を い う い 利 用 者 要 支 援 状 態 維 持 改 善 割 合 一 以 場 合 当 該 評 価 要 支 援 状 態 維 持 改 善 割 合 一 以 場 合 当 該 評 価 対 象 期 間 翌 度 護 予 防 通 所 サ ビ ス 提 供 加 算 を 対 象 期 間 翌 度 護 予 防 通 所 サ ビ ス 提 供 加 算 を
行 う あ 行 う あ
- 2
-業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 決 い 業 所 評 価 加 算 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 決 い 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 決 関 務 フ ロ 概 要 紙 示 対 象 業 所 決 関 務 フ ロ 概 要 紙 示
護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 業 所 評 価 加 算 申 出 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 業 所 評 価 加 算 申 出 届 出 を 踏 ま え 各 都 道 府 県 国 保 連 合 会 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 届 出 を 踏 ま え 各 都 道 府 県 国 保 連 合 会 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 及 び 各 都 道 府 県 い 務 処 理 を 行 う 護 予 防 支 援 業 所 及 び 各 都 道 府 県 等 い 務 処 理 を 行 う
業 所 業 所 評 価 加 算 申 出 届 出 業 所 業 所 評 価 加 算 申 出 届 出
選 択 的 サ ビ ス 加 算 届 出 を 行 い 護 予 防 通 所 サ ビ ス を 提 供 選 択 的 サ ビ ス 加 算 届 出 を 行 い 護 予 防 通 所 サ ビ ス を 提 供 い 業 所 い 翌 度 業 所 評 価 加 算 算 を 希 望 い 業 所 い 翌 度 業 所 評 価 加 算 算 を 希 望 場 合 各 業 所 各 十 十 五 日 ま 各 都 道 府 県 へ 護 給 場 合 各 業 所 各 十 十 五 日 ま 各 都 道 府 県 等 へ 護 付 費 算 係 体 制 等 状 況 一 覧 表 業 所 評 価 加 算 申 出 給 付 費 算 係 体 制 等 状 況 一 覧 表 業 所 評 価 加 算 申 出
届 出 を 行 う 必 要 あ 届 出 を 行 翌 度 以 降 再 度 算 を 希 望 届 出 を 行 う 必 要 あ 届 出 を 行 翌 度 以 降 再 度 算 を 希 望 場 合 旨 届 出 不 要 あ 届 出 を 行 翌 度 以 降 算 場 合 旨 届 出 不 要 あ 届 出 を 行 翌 度 以 降 算 を 希 望 く 場 合 旨 届 出 必 要 を 希 望 く 場 合 旨 届 出 必 要
各 都 道 府 県 各 十 十 五 日 ま 理 業 所 評 価 加 算 申 各 都 道 府 県 等 各 十 十 五 日 ま 理 業 所 評 価 加 算 申 出 届 出 を 各 十 一 処 理 分 業 所 異 動 連 絡 票 情 報 国 保 連 出 届 出 を 各 十 一 処 理 分 業 所 異 動 連 絡 票 情 報 国 保 連
合 会 へ 送 付 合 会 へ 送 付
国 保 連 合 会 務 処 理 国 保 連 合 会 務 処 理
評 価 対 象 業 所 抽 出 評 価 対 象 業 所 抽 出
以 要 件 い 該 当 業 所 を 抽 出 以 要 件 い 該 当 業 所 を 抽 出
各 十 十 五 日 ま 届 出 分 業 所 帳 業 所 評 価 各 十 十 五 日 ま 届 出 分 業 所 帳 業 所 評 価
加 算 申 出 無 あ あ 加 算 申 出 無 あ あ
業 所 帳 運 動 器 機 能 向 体 制 無 栄 養 改 善 体 制 業 所 帳 運 動 器 機 能 向 体 制 無 栄 養 改 善 体 制 無 口 腔 機 能 向 体 制 無 い 一 以 を 無 口 腔 機 能 向 体 制 無 い 一 以 を
あ 届 出 を 行 い あ 届 出 を 行 い
評 価 対 象 給 者 抽 出 評 価 対 象 給 者 抽 出
給 者 帳 及 び 評 価 対 象 業 所 給 付 実 績 当 該 業 者 給 者 帳 及 び 評 価 対 象 業 所 給 付 実 績 当 該 業 者 国 保 連 合 会 へ 請 求 現 物 給 付 分 限 以 要 件 国 保 連 合 会 へ 請 求 現 物 給 付 分 限 以 要 件
い 該 当 給 者 を 抽 出 い 該 当 給 者 を 抽 出
評 価 対 象 業 所 選 択 的 サ ビ ス 係 加 算 を 連 評 価 対 象 業 所 選 択 的 サ ビ ス 係 加 算 を 連
以 算 い 以 算 い
前 記 算 後 要 支 援 認 更 新 又 変 更 認 を 前 記 算 後 要 支 援 認 更 新 又 変 更 認 を
者 者
- 3
-給 者 当 該 認 十 一 以 降 場 合 翌 々 度 加 給 者 当 該 認 十 一 以 降 場 合 翌 々 度 加
算 係 評 価 対 象 給 者 算 係 評 価 対 象 給 者
業 所 評 価 加 算 係 評 価 対 象 給 者 及 び 評 価 対 象 期 間 考 え 業 所 評 価 加 算 係 評 価 対 象 給 者 及 び 評 価 対 象 期 間 考 え 方 国 保 連 合 会 務 処 理 紙 を 参 照 方 国 保 連 合 会 務 処 理 紙 を 参 照
サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 授 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 授
評 価 対 象 給 者 う ち 要 支 援 状 態 区 分 変 更 評 価 対 象 給 者 う ち 要 支 援 状 態 区 分 変 更 者 い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 録 対 象 者 一 覧 表 者 い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 録 対 象 者 一 覧 表 紙 を 作 成 各 十 一 中 旬 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 紙 を 作 成 各 十 一 中 旬 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護
予 防 支 援 業 所 送 付 予 防 支 援 業 所 送 付
地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 送 付 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 送 付 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 紙 を 各 十 十 日 ま サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 紙 を 各 十 十 日 ま
収 収
評 価 基 準 値 算 出 等 評 価 基 準 値 算 出 等
評 価 基 準 値 算 出 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 い 次 及 び 算 式
業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 い 次 算 式 適 合 適 合 い 必 要 あ 評 価 対 象 業 所 い 業 所 い 必 要 あ 評 価 対 象 業 所 い 業 所 番 号 番 号 護 予 防 サ ビ ス 種 類 評 価 基 準 値 を 算 出
護 予 防 サ ビ ス 種 類 毎 評 価 基 準 値 を 算 出 評 価 対 象 給 者 い 業 所 所 在 地 他 都 道 府 県 評 価 対 象 給 者 い 業 所 所 在 地 他 都 道 府 県 あ い 所 在 地 あ 都 道 府 県 国 保 連 合 会 当 該 情 あ い 所 在 地 あ 都 道 府 県 国 保 連 合 会 へ 当 報 交 換 を 行 評 価 基 準 値 を 算 出
該 情 報 交 換 を 行 評 価 基 準 値 を 算 出
選 択 的 サ ビ ス 給 者 割 合 算 出
評 価 対 象 期 間 内 選 択 的 サ ビ ス を 利 用 者 数 評 価 対 象 期 間 内 護 予 防 通 所 サ ビ ス を 利 用 者 数
評 価 基 準 値 算 出
要 支 援 度 維 持 者 数 。A) 改 善 者 数 B)× 要 支 援 状 態 区 分 維 持 者 数 。A) 改 善 者 数 B)× 評 価 対 象 期 間 内 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 養 評 価 対 象 期 間 内 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 養 改 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を 以 改 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を 以
利 用 後 更 新 変 更 認 を 者 利 用 後 更 新 変 更 認 を 者
数 。（) 数 。（)
。」) サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 サ ビ ス 。」) サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 サ ビ ス
提 供 終 了 者 数 提 供 終 了 者 数
。「) 評 価 対 象 給 者 う ち 要 支 援 状 態 区 分 。「) 評 価 対 象 給 者 う ち 要 支 援 状 態 区 分 ン ク 改 善 要 支 援 → 要 支 援 又 要 支 援 → 非 該 ン ク 改 善 要 支 援 → 要 支 援 又 要 支 援 → 非 該
≧ 0.7
- 4
-当 又 ン ク 改 善 要 支 援 → 非 該 当 人 当 又 ン ク 改 善 要 支 援 → 非 該 当 人
数 数
評 価 対 象 期 間 内 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 養 改 評 価 対 象 期 間 内 運 動 器 機 能 向 サ ビ ス 栄 養 改 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を 以 利 善 サ ビ ス 又 口 腔 機 能 向 サ ビ ス を 以 利
用 後 更 新 変 更 認 を 者 数 用 後 更 新 変 更 認 を 者 数
評 価 対 象 期 間 各 一 一 日 十 十 一 日 ま 評 価 対 象 期 間 各 一 一 日 十 十 一 日 ま い 各 十 十 一 日 ま 国 保 連 合 会 い い 各 十 十 一 日 ま 国 保 連 合 会 い 評 価 対 象 給 者 を 確 必 要 あ 十 日 ま 評 価 対 象 給 者 を 確 必 要 あ 十 日 ま 更 新 変 更 認 行 わ 者 を 翌 度 評 価 対 象 給 者 更 新 変 更 認 行 わ 者 を 翌 度 評 価 対 象 給 者
十 一 以 降 更 新 変 更 認 行 わ 者 い 翌 々 度 十 一 以 降 更 新 変 更 認 行 わ 者 い 翌 々 度
評 価 対 象 給 者 評 価 対 象 給 者
算 基 準 適 合 一 覧 表 等 送 付 算 基 準 適 合 一 覧 表 等 送 付
算 出 結 果 次 資 料 を 作 成 各 一 旬 算 出 結 果 次 資 料 を 作 成 各 一 旬
都 道 府 県 送 付 都 道 府 県 送 付
評 価 基 準 値 〇 七 以 場 合 業 所 評 価 加 算 算 基 準 適 。 ) 次 掲 。 ) 。 ) 全 を 満 場 合 業 所 評 価 加 合 業 所 一 覧 表 紙 作 成 算 算 基 準 適 合 業 所 一 覧 表 紙 を 作 成
評 価 基 準 値 〇 七 満 及 び 評 価 対 象 期 間 護 予 防 通 。 ) 評 価 対 象 期 間 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 所 利 用 実 所 サ ビ ス 業 所 利 用 実 人 員 十 人 満 場 合 業 所 評 人 員 十 人 以
価 加 算 算 基 準 不 適 合 業 所 一 覧 表 紙 作 成 。 ) 評 価 対 象 期 間 通 所 サ ビ ス 利 用 実 人 数 占 選 択 的 サ ビ ス 利 用 実 人 数 割 合 〇 ． 以
。 )評 価 基 準 値 〇 七 以
。 ) 。) 。 ) 。 ) い 一 以 を 満 い 場 合 業 所 評 価 加 算 算 基 準 不 適 合 業 所 一 覧 表 紙 を 作 成 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 務 処 理 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 務 処 理
サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認
地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 い 国 保 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 い 国 保 連 合 会 送 付 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 録 対 象 者 一 覧 連 合 会 送 付 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 録 対 象 者 一 覧 表 紙 対 象 者 要 支 援 状 態 区 分 変 更 者 表 紙 対 象 者 要 支 援 状 態 区 分 変 更 者
い ケ ア プ ン 目 標 照 当 該 護 予 防 通 所 サ い ケ ア プ ン 目 標 照 当 該 護 予 防 通 所 サ ビ ス 業 者 サ ビ ス 提 供 終 了 認 う ビ ス 業 者 サ ビ ス 提 供 終 了 認 う
確 認 を 各 十 一 中 旬 十 旬 ま 行 う 地 確 認 を 各 十 一 中 旬 十 旬 ま 行 う 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 い 目 標 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 所 い 目 標
照 特 段 支 い 認 あ サ ビ ス 照 特 段 支 い 認 あ サ ビ ス
- 5
-場 合 サ ビ ス 提 供 終 了 後 改 当 該 サ ビ ス を 場 合 サ ビ ス 提 供 終 了 後 改 当 該 サ ビ ス を 利 用 場 合 含 ま 御 留 意 願 い い 利 用 場 合 含 ま 御 留 意 願 い い
サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 作 成 送 付 サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 作 成 送 付
い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 者 い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 者
い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 紙 を 作 成 各 十 い サ ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 紙 を 作 成 各 十 十 日 ま 国 保 連 合 会 送 付 十 日 ま 国 保 連 合 会 送 付
都 道 府 県 務 処 理 都 道 府 県 務 処 理
業 所 対 決 通 知 業 所 対 決 通 知
業 所 評 価 加 算 算 基 準 適 合 業 所 一 覧 表 紙 及 び 都 道 府 県 国 保 連 合 会 送 付 業 所 評 価 加 算 算 基 業 所 評 価 加 算 算 基 準 不 適 合 一 覧 表 紙 を 踏 ま え 各 都 道 準 適 合 業 所 一 覧 表 紙 及 び 業 所 評 価 加 算 算 基 準 不 府 県 い 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 を 決 当 該 加 算 算 適 合 一 覧 表 紙 う ち 指 都 市 又 中 核 市 指
否 を 各 旬 ま 業 所 通 知 業 所 分 い 市 へ 送 付
都 道 府 県 等 紙 及 び 紙 を 踏 ま え 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 を 決 当 該 加 算 算 否 を 各 旬 ま 業 所 通 知 都 道 府 県 併 保 険 者 通 知
地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 対 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 対
周 知 周 知
業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 情 報 を 各 旬 を 目 途 表 業 所 評 価 加 算 対 象 業 所 情 報 を 各 旬 を 目 途 表 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 周 知 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 周 知
四 サ ビ ス 利 用 者 業 所 選 択 護 予 防 四 サ ビ ス 利 用 者 業 所 選 択 護 予 防 支 援 業 所 給 付 管 理 業 務 ケ ア プ ン 作 成 等 支 生 支 援 業 所 給 付 管 理 業 務 ケ ア プ ン 作 成 等 支 生
い う 対 応 い い う 対 応 い
成 十 一 護 報 酬 改 伴 う 特 措 置 い
成 十 一 護 報 酬 改 い 算 出 式 を 改 正 伴 い 成 十 一 度 サ ビ ス 提 供 分 対 業 所 評 価 加 算 請 求 あ
及 び 並 び 及 び 規 手 い 以
評 価 基 準 算 出 い
各 都 道 府 県 国 保 連 合 会 。4) 評 価 基 準 値 算 出 を 成 十 一 四 護 報 酬 改 新 算 出 式 行 う
算 基 準 適 合 一 覧 表 等 送 付 い
- 6 -適 合 一 覧 表 等 い 無 効
業 所 対 決 通 知 及 び 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 対 周 知 い
各 都 道 府 県 新 算 基 準 適 合 一 覧 表 等 基 業 所 対 決 通 知 及 び 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 護 予 防 支 援 業 者 住 民 等 対 周 知 を 四 旬 ま を 目 途
行 う 既 従 前 算 基 準 適 合 一 覧 表 等 基 決 通 知 を 送 付 い 場 合 あ 従 前 決 通 知 無 効
他
（別紙１）
Ⅰ 加算の算定事業所を決定するまでの流れ
Ⅱ 加算の算定事業所を決定した後の流れ
事業所評価加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（概要）
② 選択的サービスの提供
利用者
① 認定区分変更者
② 適合（不適合）事業所一覧表の作成 ⑥ サービス提供終了の確認 ① 加算の届出（申出）
⑦ サービス提供終了の確認ができた者の情報提供 ④ 加算の届出情報の提供
④ 認定情報の提供 ⑤ 認定区分の維持者に関する確認依頼
③ 毎月の請求（レセプト情報）
③ 一覧表の提供
④ 加算算定可否の通知
⑥ 加算が算定される事業所の周知
介護予防通所 サービス事業所 指定都市・中核市
指定権者
市町村 保険者
国保連合会
地域包括支援
④ 加算算定可否の通知（都道府県指定分）
市町村
地域包括支援 センター
介護予防通所 サービス事業所 保険者 指定権者
⑤ 加算が算定される事業所の周知
利用者
④ 加算算定可否の通知（指定都市・中核市指定分）
国保連合会
都道府県
指定都市 中核市
④ 加算算定
事業所の公表
（別紙２）
1月 2月 ・・・・ 12月 ・・・・ 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 ・・・・
例1 更新・変更 対象者確定
○評価対象とする
例2 更新・変更 対象者確定
○評価対象とする
例3 更新・変更 H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対象とする。
例4
更新・変更 更新・変更
更新・変更 更新・変更
更新・変更 更新・変更
例5 更新・変更
○評価対象とする
H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対象とする。
平成25年度分加算の評価対象期間
選択的サービス(11～1月)
*事業所評価加算の算定期間は、4月から3月までの1年度間であり、利用者への周知期間を設けるためには、1月上旬を目処に国保連合会から都道府県に対し 加算算定事業所の情報が提供される必要がある。
*このため、国保連合会における事務処理は、選択的サービスの利用者であって、毎年10月までに要支援認定が変更された利用者を対象に行うこととなり、評価 対象期間と実際の事務処理期間にズレが生じるものである。
平成25年
選択的サービス(4～6月) 選択的サービス(4～6月)
選択的サービス(4～6月)
平成25年度の加算算定期間
選択的サービス(4～6月)
事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）
平成23年 平成24年
平成24年度分加算の評価対象期間 平成24年度の加算算定期間
×評価対象としない
(選択的サービスの受給が３か月に満たない時点で 要支援更新認定等が行われているため）
H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対
象とする。
（別紙３）
〈国保連合会→地域包括支援センター〉
サービス提供終了確認情報登録対象者一覧
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会 事業所番号
事業所名 証記載保険者番号
証記載保険者名
被保険者番号 被保険者氏名
サービス種類名 サービス事業所番号 サービス事業所名 サービス提供開始年月 サービス提供終了年月 990001 1111111111
○○○市 ○○○(半角ｶﾀｶﾅ)
・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号 ・サービス種類名…「介護予防通所介護」「介護予防リハビリ」
・事業所名…地域包括支援センター名 ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号 ・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・証記載保険者名…被保険者証に記載されている保険者（市区町村）名 ・サービス提供開始年月…選択的サービスの提供開始年月日
・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号 ・サービス提供終了年月…選択的サービスの提供終了年月日
・被保険者氏名…被保険者証に記載されている被保険者の氏名
平成○年○月 平成○年○月 9900000001
○○○○地域包括支援センター
（別紙４）
〈地域包括支援センター→国保連合会〉
サービス提供終了確認情報
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会 事業所番号
事業所名
証記載保険者番号 被保険者番号 サービス種類 サービス事業所番号 サービス提供開始年月 サービス提供終了年月 990001 １000000001 予防通所介護 9999999999 平成 年 月 平成 年 月
・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号 ・サービス種類…サービス種類番号
・事業所名…地域包括支援センター名 ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号 ・サービス提供開始年月…選択的サービスの提供開始年月日
・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号 ・サービス提供終了年月…選択的サービスの提供終了年月日 9900000001
（別紙5）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会
都道府県番号
都道府県
9999999991○○事業所政令Ａ市○区 65 予防通所介護 300 180 60% 90 15 35 0.72
9999999992○○事業所中核Ｂ市 66 予防通所リハビリ 200 120 60% 60 10 25 0.75
※1 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X)が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号 ・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービスコード65：予防通所介護、サービスコード66：予防通所リハビリ ・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援2→要支援1又は要支援1→非該当）又は２ランク改善（要支援2→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数 ※2 評価基準値＝
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ） 要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第3位を切り上げし、小数点以下第2位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。 ・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表
事業所番号
サービス 事業所名
事業所所在 市町村名
サービス種類名
改善者 数 （Ｂ） 評価対象受
給者総数 （Ｃ） 通所利用実
人員数 （Ｘ）
選択的サービス 受給者実人員数
（Ｙ）
選択的サービス 実施率 （Ｙ/X)［%］ 99
○○○○県
サービ ス種類
要支援状態区分
の維持者数
（Ａ）
（別紙６）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会
都道府県番号
都道府県
9999999993○○事業所政令Ａ市○区 65 予防通所介護 300 185 62% 90 10 21 0.46
9999999994○○事業所中核Ｂ市 66 予防通所リハビリ 200 115 58% 60 10 25 0.75
※1 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X)が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号 ・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービスコード65：予防通所介護、サービスコード66：予防通所リハビリ ・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援2→要支援1又は要支援1→非該当）又は２ランク改善（要支援2→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数 ・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第3位を切り上げし、小数点以下第2位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。 ※2 評価基準値＝
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ） 事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表
選択的サービス 実施率 （Ｙ/X)［%］
評価対象受 給者総数
（Ｃ）
要支援状態区分
の維持者数
（Ａ）
評価基準値 （※２） 99
○○○○県
事業所番号
サービス 事業所名
事業所所在 市町村名
改善者 数 （Ｂ） サービ
ス種類
サービス種類名
通所利用実 人員数
（Ｘ）
選択的サービス 受給者実人員数
