事業者のみ）が記入
補助事業者 研究代表者及び研究分担者所属研究機関氏名 部局 職名 同一機関に所属する補助事業者の間接経費譲渡額は 合計額のみを記入してください 間接経費の交付申請書に記譲渡額載の補助金額 13,000,000 13,000,621 5,500,000 大学 学部 准教授 20234
... 著 者 名 下欄には、交付申請書に記載した「研究の目的」の達成度について、以下の区分により自己点検による評価を行い、 その理由を簡潔に記述すること。また、国立情報学研究所でﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ化するため、図、ｸﾞﾗﾌ等は記載しないこと。 ＜区分＞①当初の計画以上に進展している。 ②おおむね順調に進展している。 ③やや遅れている。 ④遅れている。 ...
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事業実施に際しての確認票 ( 別添 ) 戦略策定支援及びブランド確立支援 (1 年目 ) に初めて申請する場合のみご提出ください 申請者 ( 参画事業者は含まず ) の決算書 ( 必要に応じて 申請者及び参画事業者の個別注記表 ) ( 該当する場合のみ任意で提出 ) 直前の財務状況が債務超過である場
... ②～⑤に関しては、直近に採択された年度の補助事業実績報告書をもって代用可。 （注）必要に応じて記入欄を増やして差し支えありません。 ※（５）他の補助金等への申請状況(本補助金を除く)については、過去５年間の交付実績に加え、現 在申請中のもの、及び今後に申請予定のものも記載すること。また、参画事業者の申請状況も記載 すること。 ...
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事務担当者の連絡先 ( 代表事業者 ) 所 役職 氏 属 ふりがな名 電 話 FAX 共同体を構成する場合は, 構成員を全て公募様式 1 別紙に記入すること 記入欄が不足す る場合は, 適宜追加して複数枚とすること
... なお，誓約事項の確認のための岡山県笠岡警察署等に対する関係情報の照会及び取得について 承諾するとともに，この誓約に違反した場合は，公募参加資格並びに締結した契約は何らの催告 を要されず解除され，これにより私が損害を被ったとしても何ら異議ありません。 ※法人にあっては，登記事項証明書に登載されている役員（代表者を含みます。 ）の方全員に ついて記載してください。 ...
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記入要領3(様式第2号・・・・届出事項に変更があった場合) 地域密着型サービス事業者向け情報(ページ)／寝屋川市ホームページ
... ５ 事業者の「名称」、 「住所」、 「法人の種別」、 「代表者の職名」、 「代表者の住所」等 は、登記内容等と一致させてください。 ６「５、事業所名称等及び所在地」について 介護予防、介護予防支援を含み、 「みなし事業所」を除いた事業所等の指定や ...
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6~9について チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するお名前をご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 6 電話帳掲
... □ 承継または改称のお手続きにあたり、確認書類が必要です 「名義変更のお手続きに関するご案内」P.2をご参照のうえ、本届出書と一緒にご送付ください。 ①～⑨の記入が終わりましたら、⑩の注意事項をお読みいただき、チェックをご記入ください。 ◎ ...
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利用者からの苦情処理に講ずる措置の概要 【事業者向け情報】総合事業のみなし指定の更新について | 高萩市公式ホームページ
... 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業所の場合記入） ...
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様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 31 日 記入者名 緒方寛人 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ふぁみりーこあ 株式会社ファミリーコア 59
... いては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関係 事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」並びに、 大阪府個人情報保護条例及び市町村の個人情報の保護に関する定めを遵守 する。 ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居 者及び家族等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、 ...
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介護予防サービス支援評価表（記入の仕方） 介護予防ケアマネジメントについて｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 介護予防サービス・支援評価表の記入の仕方 利用者名 計画作成者氏名 目標 評価期間 目標達成状況 今後の方針 目標に対する達成状況のみを捉えるのではなく、利用者の 生活全体に対する、「総合的な支援の方向性・方針」を記載 する。 ...
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第 3 号被保険者期間に係る分割のみの請求の場合は この欄の記入は不要です 1. 標準報酬改定請求を行おうとする婚姻期間等において ア.➊ 欄に記入した方が ➋ 欄に記入した方以外の方 の被扶養配偶者としての第 3 号被保険者であった期間がありますか ( はい いいえ ) ➍ 対象期間に含めない期間
... （注１） 本請求書を提出する日において、厚生年金保険の被保険者である状態が続いている場合には、勤務期間欄は「○○．○○．○○から、 継続中」と記入してください。 （注２） 記入欄が足りない場合には、備考欄に記入してください。 （注３） ...
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グループホーム生きがい ( 別紙 4-1) 自己評価及び外部評価結果 事業所概要( 事業所記入 ) 事業所が特に力を入れている点 アピールしたい点( 事業所記入 ) 事業所番号 グループホーム生きがい は 介護老人施設生きがい の4 階に位置しています 中庭を挟み東西に居室が面
... 3. 利用者の１/３くらいの 3. 家族の１/３くらいと 4. ほとんど掴んでいない 4. ほとんどできていない Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ※項目№1～55で日頃の取り組みを自己点検したうえで、成果について自己評価します Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ※項目№1～55で日頃の取り組みを自己点検したうえで、成果について自己評価します Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ...
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グループホーム福寿草 ( 別紙 4-1) 自己評価及び外部評価結果 事業所概要( 事業所記入 ) 事業所が特に力を入れている点 アピールしたい点( 事業所記入 ) 事業所番号 当社創設から掲げている ここは我が家だ の理念を基に 入居者は家族の一員 人生の貴重な先輩として対応す
... 3. 利用者の１/３くらいの 3. 家族の１/３くらいと 4. ほとんど掴んでいない 4. ほとんどできていない Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ※項目№1～55で日頃の取り組みを自己点検したうえで、成果について自己評価します Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ※項目№1～55で日頃の取り組みを自己点検したうえで、成果について自己評価します Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ...
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グループホーム彩寿 ( 別紙 4-1) 自己評価及び外部評価結果 事業所概要( 事業所記入 ) 事業所が特に力を入れている点 アピールしたい点( 事業所記入 ) 事業所番号 施設ではなく 家という部分を大切にし喜びや 悲しみを共有しながら家族の様な関係作りと 入居者様が楽しく暮
... 「グループホーム彩寿」は、苫小牧市郊外の閑静な住宅地にあり、建物は周囲の住宅に溶け込んで建っている。利用 者は近くの公園を散歩したり、事業所の広めの駐車場で日光浴をしている。時には焼き肉料理や運動会なども行って いる。開設１０年目を迎え、町内会や近隣との自然な触れ合いを大切に日々理念を実践している。町内会行事には毎 ...
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フリガナ 申込確認票 EMS QMS ( マークをご記入ください ) 調査票記入日 : 年月日 受審組織名称 和文 英文 フリガナ 代表所在地 受審組織代表者 ご担当者 所属 役職住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ記入 ) TEL アドレス住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ
... イ 洗浄施設 ロ ろ過施設 ハ カドミウム系無機顔料製造施設のうち、遠心分離機 ニ 群青製造施設の うち、水洗式分別施設 ホ 廃ガス洗浄施設 ２７ 前 2 号に掲げる事業以外の無機化学工業製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの イ ろ過施設 ロ 遠心分離機 ハ 硫酸製造施設のうち、亜硫酸ガス冷却洗浄施設 ニ 活性炭又は二硫 化炭素の製造施設のうち、洗浄施設 ホ 無水けい酸製造施設のうち、塩酸回収施設 ヘ ...
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グループホームあいの里東倶楽部 ( 別紙 4-1) 自己評価及び外部評価結果 事業所概要( 事業所記入 ) 事業所が特に力を入れている点 アピールしたい点( 事業所記入 ) 事業所番号 グループホームあいの里東倶楽部は普通の家庭です 昔 皆さんがおうちで暮らしたように ここでは
... 【外部評価で確認した事業所の優れている点、工夫点（評価機関記入）】 「グループホーム あいの里東倶楽部」はJR駅から徒歩１０分程で、バス停からも数分と交通の便が良い住宅地にあ り、一般の住宅環境を活かして改造した２階建ての１ユニットのホームである。周囲には「あいの里公園」や小・中学校 ...
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別紙 5-1 別紙 5-1 は A4 用紙 1 枚に収まるように記入のこと 各記入欄の大きさは適宜変更して構いません 研究開発助成事業 記入要領 記入例 事業の概要 1 事業名 ( ) 第三者に分かりやすい事業名を簡略に記入すること 貝の機能性成分を活用したサプリメント製品の開発 ( ) 今回行おう
... （※）助成事業終了後（上記の課題がある場合においては、その課題解決後）における事業化計画を、 生産計画・販売計画・市場獲得見込みなどの具体的な事業化の内容に区分し記入するとともに、 本助成事業終了後５年経過時の単年度売上見込額を記入すること。 （※）対象となる販売先、最終ユーザーについて記入すること。 ...
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Ⅰ. 平成 30 年度の電子申請に関するお知らせ 1 マイナンバーの連動 30 年度の電子申請には 70 歳以上被用者の場合のみ マイナンバーまたは基礎年金番号を記入する必要があります 社労夢側にマイナンバー記入欄がありませんので マイナ de 社労夢と連動する場合のみ マイナンバーが出力されます
... 従来までの月額算定基礎届・電子申請画面から被保険者選択画面へ変更されます。 ※東京仕様での戻り算定を使用されないユーザー様への影響はございません。 ③ 都道府県コード 都道府県コードを追加されました。事業所台帳の事業所住所を参照し、自動配置され ますが、電子申請画面でも都道府県コードを直接手入力可能です。 ...
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グループホームぞう ( 別紙 4-1) 自己評価及び外部評価結果 事業所概要( 事業所記入 ) 事業所が特に力を入れている点 アピールしたい点( 事業所記入 ) 事業所番号 ご家族様と密に相談しながら入居者様一人一人に合わせた生活支援を行っている 町内会をはじめとし ネットワー
... Ⅴ．サービスの成果に関する項目（アウトカム項目） ※項目№1～55で日頃の取り組みを自己点検したうえで、成果について自己評価します 項 目 取 り 組 み の 成 果 ↓該当するものに○印 項 目 取 り 組 み の 成 果 ↓該当するものに○印 56 職員は、利用者の思いや願い、暮らし方の意向を掴んでいる （参考項目：23,24,25） 1. ほぼ全ての利用者の ...
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3. 現に営んでいる事業の種類及び概要 事業の種類概要 ( イ ) 設立 ( 開業 ) 年月日 ( 個人も法人も記入 ) ( 該当するものに を付けること ) 大正. 昭和. 平成年月日 製 作 ( ロ ) 資本金 ( 元入金 ) ( 法人のみ記入 ) 円 販 売 ( ハ ) 従業員数 陸 送 全事
... ２ 代表者は、前項の事由があったときは、すみやかに紛失等・き損届を当該許可証等 の交付を行った支局長及び自動車検査登録事務所長（以下「支局長等」という。）に 提出しなければならない。 ３ 代表者は、前項の届けを提出する場合において、届出にかかる許可証等が存すると きはあわせて返納しなければならない。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名 小林由紀恵 所属 職名 カリエール茨木 管理者 ( ふりがな ) ぐりーんらいふ かぶしきがいしゃ グリーンライフ株式
... 医師が一般に認められている医学的知見に基づいき回復の見込みがないと診断した利用者につい て、その旨を本人又はその家族等に対して説明し、その後の療養及び介護に関する方針についての 合意を得た場合において、利用者等とともに、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員等が共 同して、随時、利用者等に対して十分な説明を行い、療養及び介護に関する合意を得ながら、利用 ...
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10 全部事項証明書 同一年度に本事業を申請しており 変更がない場合は 不要法人の場合のみ提出 (3ヶ月以内のもの) 複数名応募している場合は1 部のみ提出 11 耕作証明書等 過去に本事業を活用しており 提出している場合は不要複数名応募している場合は1 部のみ提出 12 研修指導者が認定農業者又は
... 農業に従事している研修生の数が、本事業の対象となった 研修生の数の６０％未満である農業法 人等は全ての欄を記入 してください。それ以外の農業法人等は太枠の欄のみ記入 してください。 応募時点において、研修中止届出書（様式研第７号）、研修終了直後、１年後、２年後、３年後 ...
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