事故原因と再発防止策
電気火災事故 事故発生施発生年月事故発生電気工作物事故概要事故原因再発防止策 1 需要設備低圧動力ブレーカー豪雨により近傍河川が氾濫し 周辺一帯が浸水 そ 今回災害は想定が難しく また対策が困難 の後 当該社倉庫から出火し 火災となった 水が引豪雨により倉庫が浸水し 低圧動力ブレーカーが短絡し発火き
... № 事故発生施 発生年月 事故発生電気工作物 事故概要 事故原因 再発防止策 1 需要設備 平成30年7月 低圧動力ブレーカー 豪雨により近傍河川が氾濫し、周辺一帯が浸水。そ の後、当該社倉庫から出火し、火災となった。水が引 き、交通網が回復してから現地確認をしたところ、倉 ...
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本資料の構成 Ⅰ 事故現場に関する情報 Ⅱ 新幹線の地震対策に関する事実情報と分析結果 Ⅲ 脱線の原因 過程に関する事実情報と分析結果 Ⅳ 事故の原因 再発防止と被害軽減策 1
... 脱線の原因に関する分析結果 事故現場における地震動の分析（高架橋の振動特性） 東北地方太平洋沖地震の余震の際に、本事故現場の高架橋上で観測された振動 のうち、線路直交方向で最も卓越する振動数は1.8Hz前後であることから、この付近 の周波数が本事故現場である第3小田原高架橋の固有周波数であると推定される。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医療機器等 No.13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ 2007年12月 0 0 1 1 0 0 2 2 6 No.21 血糖測定器の使用上の注意 2008年8月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.24 人工呼吸器の回路接続間違い 2008年11月 0 1 1 3 0 1 1 0 7 No.26 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け 2009年1月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.32 ウォータートラップの不完全な接続 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 対象事例のうち、10 例は 5 分以内に何らかの症状が出現し、その後 20 分以内に 救急処置が必要な状況に至っていた（図 2 参照）。このように注射剤によるアナフィ ラキシーは短時間に急変する可能性が高く、迅速な緊急時の対応が重要である。 アナフィラキシーの初期対応（図 3 参照）は、バイタルサインの測定や助けを呼 ぶことと並行して、酸素投与や静脈路の確保等の救急対応よりも、アドレナリンの ...
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1. 直轄工事事故について 工事事故の発生状況 事故事例 2. 工事事故防止対策 工事事故防止のための重点対策 地下埋設物の事故防止 架空線等上空施設の事故防止 1
... 事故の種類 ；公衆災害事故（物損：埋設物損傷） 事故原因 ； 境界ブロックの施工位置が変更となり、元請は一次下請に対し図面で変更指示を行ったが、一次下請から二次下請に対しては、口頭での指示で あり、変更内容が的確に伝わっていなかった。そのため三次下請の作業員は、当初設計の位置のままで舗装版の取り壊しを行ってしまった。元請 ...
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目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... わらず、医療環境に合わせた医療安全対策の見直しや職員への教育だけでなく、情報伝達 と共有という医療者間の連携システムが効果的に機能していなかったということでありま す。これらの欠陥から、医療者が最優先とすべき初歩的な安全行動を実践することができ ず、本件患者の治療に必要とされる抗菌薬が誤って選択され、アレルギーの既往があり禁 ...
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消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... その結果、事故やヒヤリハットが依然として発生していること、また、一つの 園で複数回発生している場合があることが明らかとなった。 平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において対策として特に重視し た、監視体制に空白が生じないようにすること、すなわち、 「監視者と指導者を 分けて配置し、その役割分担を明確にする」ことについて、関係行政機関からガ ...
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目 次 Ⅰ. 社内調査の概要 Ⅱ. 契約の概要 Ⅲ. 社内調査結果 Ⅳ. 原因分析 Ⅴ. 再発防止策 Ⅵ. 返納金 Ⅶ. 通期連結業績予想数値の修正 Ⅷ. 防衛 宇宙事業の運営方針 2
... 6 製造原価(人件費、材料費、 外注費など）の見積 GCIP* ①実際の費用が少なかった場合 ②実際の費用が多かった場合 製造原価 契約金額の減 製造原価 契約時 GCIP 契約金額 利益減又は赤字 *GCIP:一般管理及び販売費率（GC）、支払利子率（I）及び利益率（P） 原価監査 Ⅱ．契約の概要 原価監査付契約 GCIP 超過利益の返納 利益減又は赤字 完成時(納入[r] ...
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「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... 組織づくり ････････････････････････････････････････････････････ ２ （３）選挙事務が市の基本的な職務であることの再確認 ･･････････････････ ２ （４）市区選挙管理委員会の職責と役割分担の再認識 ････････････････････ ２ Ⅱ 不適切処理の概要 ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 6 製品事故の情報収集、調査・分析、公表 国民の安心安全を守る、事故の再発・未然防止へ 消費生活用製品安全法等に基づき、消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し、 原因を究明。その結果を公表、情報提供し、事故の再発・未然防止に貢献。 ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 4 この狭義の不正の定義に固執することは、元来、理研が社会の信託のもとに存在するとの 常識的な視点に立てば、不自然であり、科学者コミュニティにおいて要求される規範から の逸脱行為である「科学としての不正」こそが防止するべき対象であることは明白である。 そこで再発防止の観点からは、調査委員会で対象とされた研究不正行為にとどまらず、 ...
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交通行動に及ぼす事故原因認知の影響について : 「実態即応事故原因観-事故抑止」理論の提唱
... 」 と述べた。事故対策策定の基本認識とすべきことは事故につながる行動の除去、事故を起 こさない行動の遂行であることが明示されたのである。問題となるのは排除すべき｢敵｣ま たは｢事故につながる行動｣すなわち｢事故親和行動｣とは何かということである。表１は最 ...
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ごあいさつ To p Message 当社グループにおける不適切行為について 概要 原因分析 株主の皆様をはじめ当社グループの全てのステークホルダーの皆様から再び信頼されるよう 再発防止策の遂行と企業価値の向上に全力で取り組んでまいります 株式会社神戸製鋼所代表取締役社長 株主の皆様には 格別のご高
... 特に、成長の中心である当社グループの多様な事業を組 み合わせたシナジー効果については、徹底的に追求してまい ります。これまで進めてきた、鉄鋼やアルミ、溶接が持つそ れぞれの強みを融合した輸送機軽量化のためのマルチマテ リアル戦略では、ロボット・FA装置大手のファナック株式 会社様と共同で異種金属接合用ロボットシステムを開発する などの成果も出始めております。また、機械系事業の圧縮 ...
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扇風機カバーによる事故防止の効果
... これら 11 商品のうち、扇風機Ａに取り付けたときの 3 商品（No.6、No.8、No.9）及び扇 風機Ｂに取り付けたときの 5 商品（No.2、No.6、No.8、No.9、No.11）は、カバーに張りが なく、1N（約 0.1kgf）未満の力で簡単に模擬指が羽根に接触した。この原因としては、扇 風機の羽根ガードの大きさに対してカバーが大きく、たるみが生じていることが考えられ ...
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高齢歩行者の交通事故防止
... 車道進入時に衝突危険の可能性がある左車両との距離 車道進入時の衝突危険の可能性がある左車両との距離とは・・・ 事故誘発要因2 ～左車両との距離～ 衝突危険の可能性がある車両との距離 ...
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HOKUGA: 航空事故の防止と刑事法 : 刑罰優先主義からの脱却
... の判断材料 とはならず、報告書 が部分的に利用されること となる 。本来 、報告書は、そこで 取り上 げられてい る事象 がすべて航空事故の発生に関係 したものであり 、その事象のうち一つで も発生 しなけ れば 事故は起きなかったと 考えられる 。つまり 、特定の事象だけ ...
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仙台市危険物事故防止アクションプランとは 平成 20 年度より 本市では ハインリッヒの法則 を応用した事故防止対策である 仙台市危険物事故防止アクションプラン を推進しております また 各事業所においても 様々な業態や実情に合った事故防止対策等に取組んでいただいているところです 現状 重大事故が低
... ① 思った 124 ② 思わなかった 4 ③ 無回答 0 （96.9%） （3.1%） （0%） Ｑ３ 代表事業所の発表は災害防止等に関する取り組みの参考となりましたか？ ① 参考となった 120 ②参考にならなかった 6 ③ 無回答他 2 （93.8%） （4.6%） （1.6%） Ｑ４ 特別講演は災害防止等に関する取り組みの参考となりましたか？ ...
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○乳幼児の事故防止指導マニュアル
... 第１章 子どもの事故防止対策の必要性 １．事故防止対策の必要性 わが国は戦後 60 年を迎えようとしており、この間保健医療関係者の絶え間ない努力によ り、子どもの疾病による死亡率は著しい減少を見ている。一方、事故による死亡者も年々 減少しているものの、その減少の程度は疾病に比べると鈍く、事故による死亡が 1 歳以降 ...
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医療事故防止マニュアル目次素案
... 第一は、医療現場ではエラーが常に起こりうる場であり、それを完璧に防ぐシステムは無いという認識を 持ち、不完全なシステムを補うために職員が相互に良好なコミュニケーションを取ることです。 第二は、現場で起こったインシデントやアクシデント事例の報告、分析、結果のフィードバックを絶えず 行うことです。ひとつの重大なアクシデントが発生した背景には何十、何百という些細なインシデントやア ...
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[1] 介護のリスクマネジメントの基礎知識 (1) 事故防止活動の方法を見直そう 従来の日本的事故防止活動は失敗した 事故の原因は主に人のミスだから 事故を防止するには 人がミスをしないように管理 する事故の要因を人にミスに求めている もっと気職員の注意力ばかりに頼るが 人にミスを犯させる要をつけて
... ①他の職員の手を借りて、フロア内、施 設内を 10 分～20 分探す。②見つからなけ れば敷地内を 10 分程度探す。③それでも 行方不明が発生した時、何時間も施設の職 員だけで付近を捜索していることがあり ますが、これは絶対にいけません。地域の ありとあらゆる協力組織に捜索をお願い します。利用者が事故に遭った時、職員だ けで探している時間が長ければ、家族は 「不祥事を外部に出したくないために、万 ...
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