別記第 号様式 第 条 項関係
電
成 子 もスキッ 学童ク 利用 次 申請し す
申請内容 変更 あ 場合 直 そ 内容 学童ク 申し出 必要書類 提出し す
申請内容 記載事項 い 関係機関等 確認す 意し す
就労 外勤 自営：中心者 自営：家族 事者
病気 け 心身障害 看護 介護 居宅内 居宅外
就学 能習得 そ 他
小学校
午前 午前 午前 午前
午後 午後 午後 午後
☆裏面も 記入く い
産 休： 日～ 日 産 休： 日～ 日
そ
他
傷病 心身障害 看護 介護
等
当者：氏 児童 続柄 当者：氏 児童 続柄
傷病 障害 ： 傷病 障害 ：
手 帳： 級 無 手 帳： 級 無
入 院： 日 入 院： 日
通 院： 通 院：
出 産： 予定日 日 出 産： 予定日 日
～ 時 分
通 勤 経 路
等
通勤経路
片道 時間 分 片道 時間 分
自宅→ 歩 分 →池袋駅→ R山手線 →東京駅
→ 丸ノ内線 →銀 駅→ 歩 分 →勤務先
自宅→ 歩 分 →池袋駅→ 西武線 分 →
石神井公園駅→ 歩 分 →勤務先
出 時間
午前 午後 時 分 午前 午後 時 分
宅時間
午前 午後 時 分 午前 午後 時 分
特記事項 始業時間 も く出 必要 あ 末 数日残業 日 時間程
就 労
就 学
等
職業 職種
会社員
営業
パ
ト
経理事務
勤 務 先
称
○○○株式会社
△△△株式会社
△△営業所
所在地
品川区○○
練馬区○○
電 番号
○○○○
内線 ○○△△△△
内線 △△勤務日数
週
日
週
日
勤務時間
時 分 ～ 時 分 時 分保 護 者
状 況
ふ し う し
氏
豊島
太郎
豊島
花子
生 日 昭和 成 ○ ○ ○ 昭和 成 △ △ △
児童 続柄
父 母
児 童
状 況
ふ
し
く
男
女
在学校
氏
豊島
く
成 ： 学
就学前 状況
新 学 記入
保育園 幼稚園
生
日
成 ●
●
●
利用開始希望日
成
日
申請理由
保護者 状況
希望す 学童ク 第 希望 ○○ 学童ク 第 希望 △△ 学童ク
成
日
成
豊島区子
もスキッ
学童ク
利用申請書
豊島区教育委員会
住所：
豊島区
目
番
号
申請者： 保護者
ふ
氏
SAMPLE
Address including name of building and room number
Date of submission
Fill in your first and second choice
Circle your reason to apply
Child name in Katakana
Place of work
*If you are a temporary personnel, write down the work place you
Fill in accurate time because it will affect screening for "Use before 9:00" and "Extended use".
Special note if any. (Ex. overtime, etc.)
Total of work hour of employment certificate and commuting hour will be used for screening.
Child's birth date
時前利用 時 分～ 時 申請 対象：全学
延長利用 時～ 時 申請 対象： ～ 生
(1) 就学 方 勤務先 欄 学校 授業時間 記入し く い
(2) 転入予定 方 そ 申し出 く い
(3) 申請児童 心身 障害 あ 場合や 集団生活 す 上 知 せ い疾患等 あ 場合
申請時 相談し く い
(4) 添付書類 両親 分 必要 す
就労→就労証明書 就学→在学証明書 傷病 看護 介護→診断書 心身障害→手帳 写し そ 他 不明 場合 学童ク 問い合わせく い
(5) 居 家族 欄 住民記録上 別世 あ も 居住 実態 あ ば記入し く い
<放課後対策課記入欄> 確認欄
時前利用 延長利用
区分 新規
在籍 無
注意
時 分 時 分 時 分
時 分 時
施設長 所見 特記事項 学童ク
記入欄
兄弟 申請
担当 施設長 受理日 認日 入会日 保留 不 認 入力 確認 係長 課長
曜日 曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日
退室時間 時 分以前 時 時 分 時 時 分
学童ク 利用時間：週間利用予定必要 時間 利用す 曜日 ○ 囲 く い
室時間 時 分 時 分 時 分 時以降
時 Please circle Yes or No for "Use before 9:00" & "Extended use"
y i l w a y a li ai 9
時 前 利 用
Y N
特記事項：
延 長 利 用
Y N
特記事項：
妹 保育園 迎え 先 し い 母 宅時間 時 分追加し 申 請し い
大 昭
不在 在宅
大 昭
不在 在宅
学 生 児童氏 豊島 く
☆ 申 請 児 除 く
居
家 族
氏
児童 続柄
生 日
日中 状態
勤務先 在学校 等
豊島 シ 祖母
大 昭
○○○ 不在 在宅 自宅療養中
桃子 妹
大 昭
○○○ 不在 在宅 ●●保育園
Fill in if someone of separate household actually lives together.
Special notes, if any, when you cannot describe on your employment certificate.
・Authorization will be made after screening. (It's possible only one request is authorized.) ・You can apply for reduction/exemption (full・50%) (Need to submit application form.) ・When there are changes in your situation after admission, you can apply additionally.
