記入例（筑波地区）

様式第１

平成 年 月 日 研 究 倫 理 審 査 申 請 書

人間系長 殿

申請者（実施責任者又は指導教員）

所 属 人間系 職 名 教授

氏 名 △△ △△ ○印

下記により実施したいので、実施計画書を添えて申請します。

記 １ 課題名

ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究

２ 実施分担者

（ 所 属 ） （ 職名・学年 ） （ 氏 名 ）

人間総合科学研究科 博士前期課程・１年 △△ △△

○○専攻

３ 関係組織の長

（ 所属長名・確認印 ） ○○専攻長 □□ □□ 印

（ 実施施設名・管理者確認印 ） 人間系学系棟

B２０１室

人間系長 宮本 信也 印

課 題 番 号 受付年月日 承認通知日

記入例（筑波地区）

平成

25

年４月１日版

コメント [注1]: 人間系の様式を使用する。

コメント [注2]: 該当しない方を消す。

コメント [注3]: 院生が実施する場合は、指 導教員の職名を書く。

コメント [注4]: 押印を忘れずに。

コメント [注5]: 実施計画書、同意書、資料、

利益相反自己申告書等と同一課題名にする。

コメント [注6]: 正式名称を記載する。

コメント [注7]:

申請者が「実施責任者」→系長名 申請者が「指導教員」→専攻長名

コメント [注8]: 人間系学系棟→系長 総合研究棟Ｄ→専攻長

別紙（別記様式第１）

実 施 計 画 書

１ 課題名

ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究

２ 研究等の概要(目的、内外における研究状況、学会等の見解及び申請研究内容等を明記し、

具体的な実施計画は、別記すること。)

（目的、我が国における研究状況、学会等の見解及び申請研究内容・方法等を明記すること。

10～17

行程度に簡潔にまとめること）

具体的な実施計画は資料１を参照のこと。

３ 研究等を行う期間

申請が承認された日から平成 年 月 日まで

４ 研究等を行う具体的な場所 人間系学系棟

B２０１室

５ 研究等における倫理的配慮

(1)

研究等の対象となる個人の人権擁護(プライバシー、身体面、精神面等への配慮を具 体的に記入すること。)

・個人を特定できる形でデータを公表することはしない

・収集したデータは人間系学系棟

B201

室の鍵付ロッカー内に申請者が厳重に保管する ・実験データを記録した電子媒体には，第三者が各参加者を特定できる情報を含めない ・同意書ほかの個人情報を含む媒体は申請者が一定期間の経過後に裁断の上破棄する

(2)

研究等の対象となる個人に理解を求め同意を得る方法(説明の具体的な内容を記し、

書面の写等も添付すること。)

・上記（１）の点に関して「研究についての説明」を用いて説明を行う（【資料１】～【資 料５】）

・研究参加の同意は，同意書に署名を求めることによって確認する（【資料４】【資料５】） ・研究参加者は，参加の諾否及びその撤回の自由を持っていること，実験における遂行内

容（反応の内容，正確さ）によって不利益を受けないことを伝える

(3)

研究等によって生ずる個人への不利益及び危険性に対する配慮を具体的に記入する こと。

・個人差はあるが，40～60分程度の時間，モニター上の文字，図形等を注視するので，適 宜休憩を取ることのできる機会を設け，実験参加者に確認する

(4)

疫学研究、ﾋﾄｹﾞﾉﾑ・遺伝子解析研究との関わり

□ 関係する ■ 関係しない いずれも

重要

質 問 紙 で は，表紙か，

回答者個人 ごとに配布 する調査依 頼の中でこ れらの内容 に触れる

コメント [注9]: 研究倫理申請書、利益相反 の課題名と同一（異なる場合には、その理 由を「研究等の概要」に記載する。

コメント [注10]: 研究対象者の所属、募集 方法、予定する人数を記入

コメント [注11]: 実施する学生の在籍予定

期間まで（研究終了まで十分な時間的余裕 をもってください）

コメント [注12]: 研究倫理審査申請書の実 施施設と同一

コメント [注13]: データの保管、処分方法

について必ず説明する。

コメント [注14]: 募集方法・研究について

の説明を記載。

コメント [注15]: 研究内容・所要時間・使 用装置等の個々の実情に即して具体的に記 載する。

(5)

費用の出所

■ 教育研究基盤経費

□ 科学研究費補助金 （種目 ）

□ 奨学寄附金 （寄附者 ）

□ 受託・共同研究 （委託者 ）

□ その他 （ ）

(6)

その他（材料・機器等の提供等）

（注）紙面が足りない場合は、適宜追加して下さい。

＜申請書類作成上のその他の注意点＞

・実験・調査を実施する場所を部屋番号まで明記すること

・研究参加者（実験の被験者，調査回答者）の募集方法を必ず明記すること

・本文中では，「研究成果を公開する研究雑誌（学会誌，大学紀要など）」は“研究誌”と表記 すること（“雑誌”は修正の対象となる）

・資料は，実施計画書で参照する順に資料番号を付し，実施計画書の後に資料番号の順に添付 する

・調査の場合，調査項目の完成版を添付すること；何らかの事情で添付できない場合は，指導 教員に相談する；質問文の誤りや誤字脱字は修正の対象となるので，要チェック

・調査項目は，対象者の年齢，性別に合わせた質問となるよう配慮すること（質問内容，かな 漢字表記，ルビの有無，小中学生に配偶者の有無を尋ねないなど）

・一連の書類はホチキス留めしないこと；ゼムクリップでまとめる

・期間延長，内容の変更を行いたい場合は，「実施計画変更届」を提出すること

※可能であれば同じ研究室などで許可の下りた複数の申請書を見て，記入方法，記入内容，文 章記述等を参考にすること（指導教員，先輩方に尋ねてください；書式は人間系ホームページ

（研究活動→研究活動概要→研究倫理）にて入手可能。

５－（１）についての捕捉

・精神面への配慮：研究への協力によって何らかの心理的問題を生じる可能性があるとき には，申請者は心理面のケアができる体制を整えておく；そうした可能性のないときでも，

審査委員会からの指摘が予想される場合には（精神的に負担のかかる質問内容など），心 理的問題が生じる可能性のないことを説得的に記述する

・無記名回答：調査等への回答が無記名でよい場合，その旨を表紙または回答用紙に明記 する（これらの書式は資料として添付）

・データ保管方法：回答済み調査用紙及び実験データを記録した電子媒体は申請者が鍵付 きロッカーで厳重に保管することを述べ，保管場所を部屋番号まで明記する

・データの処分：回答済み調査用紙は，調査終了から一定期間（通常，３～５年）経過後 に申請者がシュレッダーで裁断の上，責任を持って廃棄することを明記する（申請者が３

～５年以内に退職する場合は，退職までの期間とする）；電子データの場合，第三者が個 人を特定できる情報を含めないことを明記する（処分については，今のところ触れる必要 なし）

コメント [注16]: 複数の経費から支出する

場合は、使用する具体的な費目を記入する。

例：教育研究基盤経費 科学研究費補助金

※その他で、私費はありえません

コメント [注17]: 通常はなし

※材料・機器等の提供・貸与等がある場合 のみ記入。

紙面が足りない場合は（注）に続く一文は 削る。

【課題の説明】

この課題では，画面上に「○」が出てきたときにだけ、右手のボタンを押してください。

１．最初に，「＋」がしばらくの間表示されます。

表示されている間，「＋」記号に注目してください。

そのまま待っていると，次の画面に変わります。

２．

「○」記号の画面が出たときには、右手にある赤いボタンを、できるだけ速く押してく ださい（回答時間を記録します）。

しかし、画面に「○」記号以外が出たときには、ボタンを押さないで下さい。

（例）

※1つの画面は自動的に

15

秒で切り替わるようになっています。「○」記号が出たときには できるだけ速く押してください。

※画面が一定回数切り替わるごとに休憩していただきます。

＋

資料１

・実験手続きの概要を説明 する（必須）

・参加者が実際に行う事柄 を明確に説明する

・この資料は，参加者に課 題を説明する際に用いる 説明文をそのまま添付し たもの

・一見して何の資料である かわかりにくい場合には，

資料としてのタイトルを つける

資 料 番 号 をつける

○

ボタンを押す

▲

ボタンを押さない

________________ 先生

研究実施分担者 筑波大学大学院人間総合科学研究科○○専攻 ○○ ○○

研究実施責任者 筑波大学人間系教授 △△ △△

実験参加者募集へのご協力のお願い

このたびは，________先生の授業「____________」において，生理学実験の参加者募集 のアナウンスを行わせていただきたく，ご連絡差し上げました。

私どもは現在，ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験研究を進めております。刺激の情報処理過 程には，すばやい並列的分析と時間のかかる系列的分析があると考えられてきました。古 典的には，並列的分析の際には，視覚画面の詳細な分析は行われていないとされてきまし た。しかし，近年では，この考えを覆すような結果が報告されています。今回の研究では，

すばやい並列的な分析を行う際に，どの程度まで詳細な分析が行われているのかという点 に注目したいと考えております。この点の検討が自閉症児の運動機能の発達を解明する一 助となることを願っております。

実験は，コンピュータを用いて，画面に提示される刺激に応じてボタンを操作したり，

紙に結果を記入することを求めるものです。コンピュータ等の設備を要しますので，参加 者の方には人間系学系棟の実験室にお越しいただく予定です。所要時間は，個人差はあり ますが，40～60分程度を予定しています。

アナウンスの際には，実験への参加は個人で自由に判断することができ，参加中のいつ でも中断できることを説明致します。また，参加しないことや中断したことによって不利 益を生じないことを説明致します。なお，募集の際に使用する書類と倫理的配慮と個人情 報の扱いに関する書類を添付致しました（資料３，４）。よろしくご確認ください。

何卒，ご協力をお願い致します。

資料２

学内の授業だけで協力者を募集する場合に は，授業担当教員への依頼文書は不要；学外 の授業で募集する場合には，必須（この場合 は，実施計画書にも学外で募集する予定であ ることを明記する）

この研究は筑波大学人間系研究倫理委員会の承認を得て、実験参加者の皆様に不利益がないよう万全 の注意を払って行われています。参加同意書の提出に関わらず、いつでも実験参加者となることを不利 益を受けず随時撤回することができます。

研究の内容に関してご意見ご質問などございましたら、気軽に研究実施分担者または研究実施責任者 にお尋ね下さい。

研究実施分担者 筑波大学大学院人間総合科学研究科 ○○専攻 ○○ ○○（よみがな）

TEL：書かない！ e-mail: △△△△@human.tsukuba.ac.jp 研究実施責任者 筑波大学人間系 教授 △△ △△（よみがな）

TEL：０２９－８○○－○○○○ e-mail: ＊＊＊＊@human.tsukuba.ac.jp

また、本研究に関して倫理的問題等がございましたら、筑波大学人間系研究倫理委員会までご相談下 さい。 人間エリア支援室 研究支援

TEL：０２９－８５３－５６０５ e-mail: [email protected] 研究へのご協力どうもありがとうございました。

個人のプライベート携帯アドレス、

番号は書かない。

コメント [注18]: 実施責任者の役職名まで 明記

コメント [注19]: 研究分担者がいる場合は、

「私」ではなく「私ども」等複数の表現と する。

生理学実験参加のお願い

研究実施分担者 筑波大学大学院人間総合科学研究科○○専攻 ○○ ○○

研究実施責任者 筑波大学人間系教授 △△ △△

現在，ＸＸＸＸＸＸＸに関する生理学実験に参加していただける方を募集しています。

この実験は，人間の運動発達の仕組みについての研究の一環として行っているものです。

詳細は以下の通りです。何卒ご協力よろしくお願い致します。

内 容：コンピュータ画面に出てくる刺激の数をできるだけ速く報告する課題を行って いただきます。眼鏡等が必要な方は，実験の際に着用をお願い致します。

所要時間：40～60分程度（個人差があります）

募集時期：２０XX年

XX

月末日まで

場 所：人間系学系棟Ｂ２０１実験室（下の地図を参考にしてください）

※問合せ先：（電話）０２９－８×××－××××

（メール）△△△△@human.tsukuba.ac.jp

×

・ご興味をお持ちの方は，以下の欄にご記入の上提出いただくか，メールにて上記問合せ 先までご連絡ください。折り返しご連絡差し上げます。

・連絡先等の情報は，法令に基づく場合を除き，第三者に提供することは致しません。ま た，実験参加のお願い以外の目的に使用することは致しません。

お名前

ご連絡先（電 話）

（メール）

参加ご希望の時期

XX

月一週目 ・ 二週目 ・ 三週目 ・ 四週目 ・ いつでも その他（ ）

＜キリトリ＞

この研究は筑波大学人間系研究倫理委員会の承認を得て、実験参加者の皆様に不利益がないよう万全 の注意を払って行われています。参加同意書の提出に関わらず、いつでも実験参加者となることを不利 益を受けず随時撤回することができます。研究の内容に関してご意見ご質問などございましたら、気軽 に研究実施分担者または研究実施責任者にお尋ね下さい。

研究実施分担者 筑波大学大学院人間総合科学研究科 ○○専攻 ○○ ○○（よみがな）

TEL：書かない！ e-mail: △△△△@human.tsukuba.ac.jp 研究実施責任者 筑波大学人間系 教授 △△ △△（よみがな）

TEL：０２９－８○○－○○○○ e-mail: ＊＊＊＊@human.tsukuba.ac.jp

また、本研究に関して倫理的問題等がございましたら、筑波大学人間系研究倫理委員会までご相談下 さい。

人間エリア支援室 研究支援

TEL：０２９－８５３－５６０５ e-mail: [email protected] 研究へのご協力どうもありがとうございました。

資料３

必須

B201

はここです

人間学系棟 ２階

個人のプライベート携帯ア ドレス、番号は書かない。

研究についての説明

① 研究の説明

・コンピュータ画面上に表示される文字に対する判断を行っていただきます。

・実施所要時間は，個人差もありますが，40～60分程度となります。

・実験中には，適宜，休憩をとっていただくことができます。

② 倫理的配慮に関すること

・実験の参加は，実験参加者の自由に任されます。

・実験で得られた結果によって，実験参加者が不利益をこうむることはありません。

③ 本人の自由意思による同意であること

・実験参加者は，実験に参加しない自由を持っています。

④ 同意後も不利益を受けず随時撤回できること

・実験参加者は，実験実施中でもいつでも実験参加の同意を撤回することができます。

⑤ 同意しない場合でも不利益を受けないこと

・実験参加に同意しない場合でも，実験参加者が特に不利益をこうむることはありません。

⑥ 個人情報は保護されること

・データは第三者によっては各個人を特定できない形で扱います。

・個人を特定できるような形でデータを公表することはありません。

説明者所属・氏名 人間総合科学研究科 ○○ ○○

この研究は筑波大学人間系研究倫理委員会の承認を得て、実験参加者の皆様に不利益がない よう万全の注意を払って行われています。参加同意書の提出に関わらず、いつでも実験参加者 となることを不利益を受けず随時撤回することができます。

研究の内容に関してご意見ご質問などございましたら、気軽に研究実施分担者または研究実 施責任者にお尋ねください。

研究実施分担者 筑波大学大学院人間総合科学研究科 ○○専攻 ○○ ○○（ふりがな）

TEL：書かない！ e-mail: △△△△@human.tsukuba.ac.jp 研究実施責任者 筑波大学人間系 教授 △△ △△（ふりがな）

TEL：０２９－８□□－□□□□ e-mail: ＊＊＊＊@human.tsukuba.ac.jp また、本研究に関して倫理的問題等がございましたら、筑波大学人間系研究倫理委員会まで ご相談ください。

人間エリア支援室 研究支援

TEL：０２９－８５３－５６０５ e-mail: [email protected]

資料４

特 に 重要

この一連の記述は必須；質問紙の場合，回答者の手元に残す工夫をする

（調査用紙と別紙にする，切り離せるようにするなど）

コメント [注20]: 実験、調査等実施行為に より文言をかえる。

コメント [注21]: 連絡先は、略さずに「筑

波大学大学院人間総合科学研究科」と明記

コメント [注22]: 研究実施分担者は、電話

番号を記載しない。

コメント [注23]: 研究実施責任者の連絡先

（TELとe-mailの両方必須）申請者の職

階（教授等）も明記

同 意 書

筑波大学人間系長 殿

私は「ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究」の研究について、その目的、方法、

成果について十分な説明を受けました。また、本研究への協力に同意しなくても 何ら不利益を受けないことも確認した上で、協力者になることに同意します。

ただし、この同意は、あくまでも私および参加児童自身の自由意思によるもの であり、不利益を受けず随時撤回できるものであることを確認します。

平成 年 月 日

保護者氏名 （自署）

（児童との続柄）

児童の氏名

「ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究」の研究について、書面及び口頭により平 成 年 月 日に説明を行い、上記のとおり同意を得ました。

説明者 所属

氏名 （自署又は記名押印）

資料５

基本的には自署、ただし印 字と印でも可

保護者などの代諾者の場 合には続柄など本人と関 係も明示する

研究参加者が児童や知的 障害等のある人の場合、ル ビを付すなど平易な表記 にする。

以下の各項目の内容について、自分にあてはまるかどうかを考えて、次 の「1 あてはまる（そうである）」から「4 あてはまらない（そうでは ない）」までの中から、もっともあてはまるものに○をつけてください

1 あてはまる（そうである）

2 どちらかといえばあてはまる 3 どちらかといえばあてはまらない 4 あてはまらない（そうではない）

１． 音楽を聴くときには、曲の構造や和声などに注意が 向くことが多い。

1 2 3 4

２． よくある迷信にこだわってしまうほうである。 1 2 3 4 回答の仕方

しばしば何かを決心してもそれをやり遂げること ができない。

３． 1

小説などのフィクションよりも、ノンフィクション

（実話）を読むほうが好きである。

もし車を買う場合には、その車のエンジンの性能に ついて詳細な情報を知りたい。

絵を見るときには、それを描いた技法などについて 考えるようなことは、めったにない。

家の中の電気配線にトラブルが生じたときは、自分 で修理することができる。

夢を見ても、次の日になるとその内容の細かいとこ ろを思い出すことはできない。

映画を観る場合には、ひとりで観るよりも友人と一 緒に観るほうが好きである。

いろいろな宗教について知ることに興味がある。

新しい科学技術などについての新聞や雑誌の記事 やウェブページを読むことは、めったにない。

高度な戦略を必要とするようなゲームをすること は、好きではない。

機械がどのように動くのかというメカニズムなど に強い興味を感じる。

４．

５．

６．

７．

８．

９．

11．

12．

13．

10． 1

1 1 1 1 1 1 1

1

1

2 3 4 2 2 2 2 2 2 2

2 2

2 3

3 3 3 3 3 3 3

3 3

4

4 4 4 4 4 4 4 4

4

質問紙の場合 の添付例

・質問紙の場合も，調査用紙（全項目含む）の他に，募集依頼，表紙（協力依頼を兼ね る場合は，協力依頼の文書として添付），研究倫理についての説明（ここでの資料３）に 相当する文書が必要となる

・質問紙の場合には，著作権等の権利処理について明記すること

・フィードバック等の予定があれば，それに関係する書式も添付する

・研究１，２と連続した計画で，研究２で用いる質問項目が研究１の結果を踏まえて作 成される場合，研究２の内容を審査委員が確認できないので，研究１のみ許可が下りる ことがある；その場合，研究２については，項目完成後に再度申請する必要がある（面 接調査の場合も同様）

資料６

同 意 撤 回 書

筑波大学人間系長 殿

私は「（研究課題名）」への参加に同意し、同意書に署名しましたが、

その同意を撤回いたします。

平成 年 月 日

氏名（自署又は記名押印）

「（研究課題名）」への参加の同意撤回を確認いたしました。

平成 年 月 日

確認者

所属 氏名（自署）

資料７

資料８

承 諾 書

筑波大学人間系長 殿

私は「ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究」の研究について、その目的、方法、

成果について十分な説明を受けました。また、本研究への協力に同意しなくても 何ら不利益を受けないことも確認した上で、本施設における研究への協力を承諾 します。

ただし、この承諾は、あくまでも私および協力者自身の自由意思によるもので あり、不利益を受けず随時撤回できるものであることを確認します。

平成 年 月 日

施設名 施設長氏名 （自署又は記名押印）

「ＸＸＸＸＸＸＸに関する実験的研究」の研究について、書面及び口頭により 平成 年 月 日に説明を行い、上記のとおり承諾を得ました。

説明者 所属

氏名 （自署又は記名押印）