○ ○ ○ ○年○ ○月○ ○日
京都先端科学大学 学長 殿
学 部
学生本人が記入 研究科
(
○ ○○ ○ ○○
保 保
〒○ ○ ○ －○ ○ ○ ○
護 証 者 人
）1.
延 納 の 理 由
主たる家計支持者の収入減少等による経済的事情 奨学金・教育ローン等の申し込み中
今後の進路検討中 その他：
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
2.
延納納付期限・納付金額
京都先端科学大学 財務課 学費延納担当●京都太秦キャンパス：東館１階
●京都亀岡キャンパス：楠風館１階 〒621-8555
※振込依頼書(納付書)に記載されている振込金額をご記入ください。
延納願提出期限：2021年11月30日(火）<必着>
№ №
○ ○ ○ ○ ○
記入例
※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが ないよう、今一度ご確認ください。学 費 延 納 願
※ボールペンで記入してください（鉛筆､ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ､ﾌﾘｸｼｮﾝ不可）
学 学籍番号
○○○○○○○○ 学年 ○○ ○ ○ 学科
専攻
「学費延納願」に必要事項を ご記入･ご捺印のうえ2021年 11月30日(火)までに財務課へ ご提出ください。
生 学生氏名 ○○○ ○○○
＜自 署＞
氏 名
(保護者)保証人の方の捺印
㊞
＜自署・捺印＞
保証人(保護者) の方が記入
住 所
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○電話番号
○ ○ ○ －○ ○記
○ ○ －○ ○ ○ ○
※氏名欄はそれぞれ自署にてご記入の上、保証人(保護者)の方のみご捺印ください。
※ 外国人留学生 または 保証人(保護者) が日本国外に居住(滞在)している場合、
保証人(保護者)欄の記入･捺印は不要です。
下記のとおり、2021年度秋学期分学費等納付金の延納許可をお願いします。
なお、納付期限までに全額納入できなかった場合は、学則第28条により除籍処置を受けても異議ありません。
○
(※該当の□に ☑チェック を入れてください。その他の理由や補足説明がある場合は下線に記入してください｡）
☑
□ 該当する項目の □ に
チェックしてください。
□
□ 納付書に記載されている振込金額を お間違えのないようご記入ください。
納付期限
２０２２年 １月１７日（月)
TEL：0771-29-2257受付印(財務課) 受付番号
○ ○
円
亀岡市曽我部町南条大谷1-1
※ 以 下、 事 務 処 理 欄
通 知 発 送 財 務 部 長 財 務 課 長 財務課(学費担当) 延納処理番号
納付金額
(振込金額) ○ ○ ○
