○○
○○ ○○○○ ○○○ ○○○○○年○○○○ ○○○○月○○○○ ○○○○日
京都先端科学大学 学長 殿
学 部 学生本人が記入
学生本人が記入学生本人が記入
学生本人が記入 研究科
( ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
保 保
〒 ○○ ○○○ ○○○ ○○○○ － ○○ ○○○ ○○○ ○○○○ ○○○○
護 証 者 人
）
1.延 納 の 理 由
主たる家計支持者の収入減少等による経済的事情
奨学金・教育ローン等の申し込み中
今後の進路検討中
その他：
2.延納納付期限・納付金額
●京都太秦キャンパス：東館１階
●京都太秦キャンパス：東館１階●京都太秦キャンパス：東館１階
●京都太秦キャンパス：東館１階
●京都亀岡キャンパス：楠風館１階
●京都亀岡キャンパス：楠風館１階●京都亀岡キャンパス：楠風館１階
●京都亀岡キャンパス：楠風館１階 〒621-8555
〒621-8555 〒621-8555 〒621-8555
延納願提出期限：2021年4月30日(金）<必着>
延納願提出期限：2021年4月30日(金）<必着>
延納願提出期限：2021年4月30日(金）<必着>
延納願提出期限：2021年4月30日(金）<必着>
№
№
延納処理番号 受付印(財務課)
受付番号 ※ 以 下、 事 務 処 理 欄
通 知 発 送 財 務 部 長 財 務 課 長 財務課(学費担当)
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
京都先端科学大学 財務課 学費延納担当 京都先端科学大学 財務課 学費延納担当 京都先端科学大学 財務課 学費延納担当 京都先端科学大学 財務課 学費延納担当
○
○
○
○ ○○○○ 円
亀岡市曽我部町南条大谷1-1 亀岡市曽我部町南条大谷1-1 亀岡市曽我部町南条大谷1-1 亀岡市曽我部町南条大谷1-1 納付金額
(振込金額) ○○○○ ○○○○
下記のとおり学費等納付金の延納許可をお願いします。
なお、納付期限までに全額納入できなかった場合は、学則第28条により除籍処置を受けても異議ありません。
記
○
○
○
○ ○○○○
該当する項目の 該当する項目の 該当する項目の 該当する項目の □ □ □ に □ に に に チェックしてください。
チェックしてください。
チェックしてください。
チェックしてください。
□
□
□
□
納付期限 ２０２１年 ７月１６日（金)２０２１年 ７月１６日（金)２０２１年 ７月１６日（金)２０２１年 ７月１６日（金) TEL：0771-29-2257TEL：0771-29-2257TEL：0771-29-2257TEL：0771-29-2257
□□
□□ 納付書に記載されている振込金額を納付書に記載されている振込金額を納付書に記載されている振込金額を納付書に記載されている振込金額を お間違えのないようご記入ください。
お間違えのないようご記入ください。
お間違えのないようご記入ください。
お間違えのないようご記入ください。
－ ○○○○ ○○○○ ○○○ ○○ ○○○
☑ ☑
☑ ☑
□□
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保証人(保護者) 保証人(保護者)保証人(保護者) 保証人(保護者) の方が記入 の方が記入の方が記入 の方が記入
住 所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
電話番号 ○○ ○○○○○ ○○ ○○○ －○○ ○○○ ○○○
☑
○
○
○
○ ○○○○
「学費延納願」に必要事項を
「学費延納願」に必要事項を
「学費延納願」に必要事項を
「学費延納願」に必要事項を ご記入･ご捺印のうえ2021年 ご記入･ご捺印のうえ2021年 ご記入･ご捺印のうえ2021年 ご記入･ご捺印のうえ2021年 4月30日(金)までに財務課へ 4月30日(金)までに財務課へ 4月30日(金)までに財務課へ 4月30日(金)までに財務課へ ご提出ください。
ご提出ください。
ご提出ください。
ご提出ください。
生 学生氏名 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○
＜自 署＞
氏 名 保証人保証人保証人保証人
(保護者) (保護者)(保護者) (保護者) の方の捺印 の方の捺印 の方の捺印
の方の捺印
㊞ ㊞ ㊞ ㊞
＜自署・捺印＞
○
○
○
○ ○○○○ ○○○○ 学科
専攻
学 学籍番号 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 学年 ○○○○
記入例 記入例 記入例
記入例
※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが ないよう、今一度ご確認ください。ないよう、今一度ご確認ください。
ないよう、今一度ご確認ください。
ないよう、今一度ご確認ください。
学 費 延 納 願 学 費 延 納 願 学 費 延 納 願 学 費 延 納 願
※ボールペンで記入してください（鉛筆､ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ､ﾌﾘｸｼｮﾝ不可）
※ボールペンで記入してください（鉛筆､ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ､ﾌﾘｸｼｮﾝ不可）
※ボールペンで記入してください（鉛筆､ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ､ﾌﾘｸｼｮﾝ不可）
※ボールペンで記入してください（鉛筆､ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ､ﾌﾘｸｼｮﾝ不可）
○
○
○
○ ○○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○○
