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【建設工事】 各提出書類説明書
番 号 提 出 書 類 摘 要 1 提 出 書 類 確 認 票 ・本説明書摘要欄に記載された条件に適合しているか、また各様式の注意 書きを十分確認したうえで提出すべき書類である場合は、確認票「確認 欄」の「申請者欄」にチェック(レ)を記入してください。 2 【工 事】 登 録 入 力 票 （様式１） ・諫早市様式１(別紙記入例を参考にしてください。) ・赤文字で記入又は印刷してください。 ・A4 ｻｲｽﾞで提出し、ﾌﾗｯﾄﾌｧｲﾙに綴らないでください。 3 【工 事】 営 業 種 目 入 力 票 (様式２） ・諫早市様式２(別紙記入例を参考にしてください。) ・入札参加を希望する営業種目にチェック(レ)した工種のみ、経営事項審 査における数値を転記してください。 ・入札参加を希望していない工種については、一般競争（指名競争）入 札に参加できませんので、ご注意ください。 ・雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況について、経営事項審 査のその他の審査項目を確認し、該当する欄にチェック(レ)を記入して ください。 ・赤文字で記入又は印刷してください。 ・A4 ｻｲｽﾞで提出し、ﾌﾗｯﾄﾌｧｲﾙに綴らないでください。 特記：「解体工事」の入札参加を希望される方へ 入札参加を希望する営業種目のチェック欄に「解体」の欄を、経営事 項審査における数値を転記する欄に「とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ・解体（経 過措置）」の記入欄を追加しています。 ※記載にあたっての注意点 工種及び許可区分の「とび（005）」欄 及び「と・土・解（経過措置）（029）」欄について ・「とび、土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ・解体（経過措置）」の数値を記入してくださ い。 ・「解体工事業」の建設業許可を取得した場合であっても、「とび、土 工・ｺﾝｸﾘｰﾄ・解体（経過措置）」の数値を記入してください。 ※【別紙】「建設工事の競争入札参加資格審査に係る「解体工事」につ いて」もご確認ください。 4 一般競争(指 名競争)入札 参 加 資 格 審 査申請書 ・諫早市様式又はこれに類するもの。(A4 横様式でも可) ・実印を押印してください。 ・個人事業者で代表者の役職がない場合は、役職は記載しないでください。 ※行政書士等が届出を代行する場合は、余白に氏名及び連絡先を記入し てください。2 番 号 提 出 書 類 摘 要 5 印 鑑 証 明 書 （写し可） ・法人の場合は本社(本店)の所轄法務局、個人事業者の場合は住所地の市 区町村が平成 29 年 12 月 1 日以降に発行したものを提出してください。 6 誓約書 ・実印を押印してください。 7 委任状 ・本社(本店)が諫早市外にある方で、本委任状に記載された権限を代表者 から支店長等に委任する場合は、提出してください。 ※受任先を設定する場合は、受任先において申請する工種に係る建設 業の許可を有していること。 ・委任者は、実印を押印してください。 ・受任者は、支店長之印又は営業所長之印など表示のある職印(若しくは 個人印)を押印してください。 ・委任項目のうち委任しない項目があれば、二重線で抹消し、実印を押印 してください。 ※年間委任をしない場合は、本書類は提出不要です。 8 使用印鑑届 ・実印及び使用印を押印してください。 ・上記「委任状」がある場合は､受任者印を使用印としてください。 9 商 業 登 記 簿 謄 本 又 は 代 表 者 の 身 分 ( 身 元 ) 証 明 書(写し可) ・法人の場合は、平成 29 年 12 月 1 日以降に所轄法務局が発行した履歴事 項全部証明書で、現状と相違ないものとします。 ・個人事業者の場合は、代表者の本籍地の市区町村が発行した身分(身元) 証明書で、現状と相違ないものとします。 ※日本国籍を有しない方は、「登録原票記載事項証明書」を提出してくだ さい。 10 建設業許可証 明書又は通知 書の写し ・登録を希望する工種をすべて提出してください。 11 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知書・総合評 定 値 通 知 書 の写し ・審査基準日は、平成 28 年 8 月 31 日以降のもので、総合評点値（Ｐ）の 表記があるものとします。 ・提出期間内に間に合わない場合は評価申請書の写しを提出し(この場合 「【工事】営業種目入力票（様式２）」のうち経審に関する欄は記載しな いでください。)後日通知があり次第提出してください。ただし、平成 30 年 5 月 25 日までに必ず提出してください。 ・経営事項審査のその他の審査項目中の「雇用保険加入の有無」、「健康保 険加入の有無」及び「厚生年金保険加入の有無」の３項目について、い ずれも「無」に該当しない者。（ただし、経営規模等評価結果通知書・ 総合評定値通知書の発行後に雇用保険、健康保険及び厚生年金に加入し 保険料を納めている場合は、経営事項審査の有効期間内であれば、経過 措置として確認できる書類を提出してください。） 12 工事経歴書 ・諫早市様式又はこれに類するもの。 ・平成 28 年 4 月以降に完成した工事実績について記入してください。
3 番 号 提 出 書 類 摘 要 13 技術者経歴書 ・諫早市様式又はこれに類するもの。 ・技術者の氏名・年齢・性別・最終学歴・法令による免許等（名称・№・ 取得年月日）・経験年数が記載されているもの。 ・法令による免許等がない場合でも、一工種につき配置技術者として必要 な実務経験を有している方についても記入してください。 ・技術者が監理技術者資格者証の交付を受けている場合は、その旨明記し てください。 ・諫早市内に本社(本店)を有する方は、業種ごとに建設業許可を受ける際 に配置する営業所の専任技術者を明記してください。 14 資格別 技術者調書 ・諫早市様式 ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ・会社全体の職員数及び内技術者職員数については、実数を記入してくだ さい。(※平成３０年４月１日時点) ・工種別技術者数は、入札参加を希望する工種すべて記入してください。 ・工種別技術者数には、資格の区分ごとに、総資格者数を記入してくださ い。(※平成３０年４月１日時点) ・技術者一人で異なる工種の資格を複数有している場合は、それぞれにカ ウントしてください。 ・配置技術者としての実務経験の要件を満たす場合は、「その他」にカウ ントしてください。 15 市内営業所等 調書 （第１種準市内業者用） ・諫早市様式（第１種準市内様式その１） ・「第１種準市内」として登録を希望される場合は、提出が必要です。 16 事 務 所 の 写 真と位置図 （第１種準市内業者用） ・諫早市様式（第１種準市内様式その２・その３） ・「第１種準市内」として登録を希望される場合は、提出が必要です。 ・事務所全景、事務所内部、看板または表札、事務所位置図をそれぞれ貼 付してください。 17 事 務 所 常 駐 職員氏名等 （第１種準市内業者用） ・諫早市様式（第１種準市内様式その４） ・「第１種準市内」として登録を希望される場合は、提出が必要です。 ・社会保険証等の雇用関係を証明できるものの写しを添付してください。 18 市内営業所等 調書 （第２種準市内業者用） ・諫早市様式（第２種準市内様式） ・「第２種準市内」に該当する場合は、提出が必要です。 ・駐在する技術者がいない場合は、「駐在技術者なし」と記入のうえ、提 出してください。 19 営業所一覧表 ・諫早市様式又はこれに類するもの。 ・本社(本店)を含めて記入してください。 ・支店又は営業所等を有する方のみ提出してください。
4 番 号 提 出 書 類 摘 要 20 納 税 証 明 書 【市税】 「 諫 早 市 税 の 滞 納 が な い こ と の 証 明書」(原本) 又は 「 市 区 町 村 民 税 に か か る 納 税 証 明 書」(写し可) ・平成 29 年 12 月 1 日以降に発行されたもの。 ・納税証明書の取得については、確定申告時期で混雑することが予想され ますので、なるべく早めに手続きをお願いします。 【市内業者・第１種準市内業者・第２種準市内業者】 ・諫早市内に本社(本店)、支店又は営業所等を有する方は、諫早市指定様 式により納税課で証明を受け、原本を A4 用紙に貼付して提出してくだ さい。なお、納税課で証明を受ける際は、金融機関等で納付された法人 市民税と市県民税（特別徴収）の領収書（直近分のみで可）をご持参く ださい。 ・複数の部門(建設工事・建設コンサルタント業務等・物品等（清掃等業 務委託を含む。）をいう。)に申請する場合は、1 部門は原本とし、他は 写し可とします。 ・個人事業者は、事業主本人の市区町村民税に係る納税証明書を提出して ください。 【市外業者】 ・ 本社(本店)及び支店、営業所等が諫早市外の場合は、本社(本店)の市 区町村民税にかかる納税証明書(写し可)を提出してください（東京 23 区の法人は都民税）。 ・個人事業者は、事業主本人の市区町村民税に係る納税証明書を提出して ください。 21 納 税 証 明 書 【国税】 （写し可） ・平成 29 年 12 月 1 日以降に発行されたもの。 ・納税証明書の取得については、確定申告時期で混雑することが予想され ますので、なるべく早めに手続きをお願いします。 ・税務署発行の納税証明書を提出してください。 ※法人は納税証明書「その 3 の 3」（法人税及び消費税） ※個人は納税証明書「その 3 の 2」（所得税及び消費税） ・非課税業者の場合は、その旨申し出てください。 22 同意書 ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ・本申請以降の納税状況について、必要な場合に調査することに同意を得 るためのものです。実印を押印してください。 ・法人は、「法人税及び消費税」、｢諫早市税｣の納税状況の調査に係るもの、 個人事業者は、「所得税及び消費税」、「諫早市税」の納税状況の調査に 係るもの。 23 事 務 所 の 写 真 と 位 置 図 （市内業者用） ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ・事務所全景、事務所内部、看板または表札、事務所位置図をそれぞれ貼 付してください。
5 番 号 提 出 書 類 摘 要 24 諫 早 市 入 札 参 加 資 格 登 録 業 者 （ 工 事）の企業評 価 に 係 る 届 出書 (市内、第 1 種及び第 2 種準市内業者用) ・諫早市内に本社(本店)を有する方は、以下の項目（番号 25 から 29）に ついて該当の有無を記載し、「有」の項目については、当該項目に関す る書類を提出してください。 ・諫早市内に支店・営業所等を有する方（第 1 種及び第２種準市内業者） は、以下の項目番号 29 について該当の有無を記載し、「有」の場合は、 当該項目に関する書類を提出してください。 25 消 防 団 員 雇 用 届 出 書 （市内業者用） ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ・諫早市消防団員（平成 30 年 4 月 1 日現在見込み）に属する者を従業員 として雇用している方のみ。 26 各 種 表 彰 の 写し （市内業者用） ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ・平成 28 年 4 月以降に長崎県から施工工事に対して、表彰を受けた場合 は、その写しを提出してください。 27 障 害 者 雇 用 状 況 報 告 書 (毎年 6 月 1 日現在) （市内業者用） ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 ◎法定事業主の場合 ・障害者雇用状況報告書を提出してください。 【要件】 ・平成 29 年 6 月 1 日以前 1 年間継続して雇用していること。 ・「障害者の雇用の促進等に関する法律」(昭和 35 年法律第 123 号)第 43 条第 1 項に規定する事業主(その雇用する労働者の数が常時 50 人以上で ある事業主「法定事業主」) で、同法第 43 条第 2 項の規定により常時 雇用する労働者に障害者雇用率(2.0%)を乗じて得た数以上の身体障害 者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること。 ◎法定外事業主の場合 ・①労働基準法第 107 条で規定する当該雇用者の労働者名簿又は雇用保険 事業所別被保険者台帳照会の写し、②身体障害者手帳、療育手帳又は精 神障害者保健福祉手帳の写しを提出してください。 【要件】 ・平成 30 年 3 月 1 日以前 1 年間継続して雇用していること。 ・雇用する労働者の数が常時 50 人未満の事業主(「法定外事業主」)で、 身体障害者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること。 ※なお、使用目的を伝え、本人の承諾を得ること。
6 番 号 提 出 書 類 摘 要 28 協 力 雇 用 主 登 録 等 届 出 書 （市内業者用） ・諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。 【要件】 ・「協力雇用主」として長崎県保護観察所又は特定非営利活動法人長崎県 就労支援事業者機構等に登録していること。 ・保護観察又は更正緊急保護の対象者を平成 29 年 4 月 1 日以降において 3 ヶ月以上の雇用実績があること。 ※「協力雇用主」とは、犯罪・非行の前歴のため定職に就くことが容易 ではない方などを、その事情を理解した上で雇用し、改善更生に協力 する民間の雇用主の方です。 29 防 災 協 定 締 結 団 体 加 盟 証明書 (市内、第 1 種及び第 2 種準市内業者用) 【要件】 ・諫早市と災害等の発生時おける支援活動について定めた防災協定を締結 している団体に加盟し、支援活動に一定の役割を担う者であること。
【建設工事】 提出書類確認票 提 出 書 類 Ａ:市内 Ｂ:第１種 準市内 Ｃ:第２種 準市内 Ｄ:県内 Ｅ:県外 確認欄 申請 者 市 1 提出書類確認票（本用紙） ○ ○ ○ ○ 2 登録入力票（様式１） ※フラットファイルには綴じないこと ○ ○ ○ ○ 3 営業種目入力票（様式２） ※フラットファイルには綴じないこと ○ ○ ○ ○ 4 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書 ○ ○ ○ ○ 5 印鑑証明書（写し可） ○ ○ ○ ○ 6 誓約書 ○ ○ ○ ○ 7 委任状 － △ △ △ 8 使用印鑑届 ○ ○ ○ ○ 9 商業登記簿謄本又は代表者の身分（身元）証明書（写し可） ○ ○ ○ ○ 10 建設業許可証明書又は通知書（写し可） ○ ○ ○ ○ 11 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し ○ ○ ○ ○ 12 工事経歴書 ○ ○ ○ ○ 13 技術者経歴書 ○ ○ ○ ○ 14 資格別技術者調書 ○ － － － 15 市内営業所等調書 （第１種準市内用） ※第１種準市内様式その１ － ○ － － 16 事務所の写真と位置図（ 〃 ） ※第１種準市内様式その２、その３ － ○ － － 17 事務所常駐職員氏名等（ 〃 ） ※第１種準市内様式その４ － ○ － － 18 市内営業所等調書（第２種準市内用） － － ○ － 19 営業所一覧表 △ ○ ○ △ 20 納税証明書（市税）（複数部門申請の場合または市外業者は写し可） ○ ○ ○ ○ 21 納税証明書（国税）（写し可） ○ ○ ○ ○ 22 同意書 ○ － － － 23 事務所の写真と位置図（市内業者用その１、その２） ○ － － － 24 諫早市入札参加資格登録業者（工事）の企業評価に係る届出書 ○ － － － 25 消防団員雇用届出書 △ － － － 26 各種表彰の写し △ － － － 27 障害者雇用状況報告書 △ － － － 28 協力雇用主登録等届出書 △ － － － 29 防災協定締結団体加盟証明書 △ △ △ △ ○→要提出 △→必要に応じ提出 －→不要
一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書(建設工事)
平成 30 年度において、諫早市で発注する建設工事に係る競争入札に参加する 資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓 約します。 平成 年 月 日 諫早市長 様 本社(本店)郵便番号 〒 本社(本店)住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 商号又は名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者 職・氏名 実印 本社(本店)電話番号 本社(本店) FAX 番号 担当者氏名 担当者電話番号 （携帯番号可） 所在区分 Ａ：市内 Ｂ：第1 種準市内 Ｃ：第２種準市内 D：県内 E：県外 （該当区分に○） ※本社(本店)が諫早市内にある場合は「Ａ」、支店・営業所等が諫早市内にあり、 第１種準市内登録を希望する場合は「Ｂ」、支店・営業所等が諫早市内にあり、 第１種準市内登録を希望しない場合は「C」、本社（本店）が諫早市外の長崎県 内にある場合は「D」、それ以外は「E」。誓
約
書
平成 年 月 日 諫早市長 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 実印 諫早市の入札及び見積参加業者として登録された際は、諫早市契約規則その他関係法 規はもとより、指示事項を厳守し誠実に履行することを誓約いたします。 なお、下記事項の行為があった場合は即時登録を取消され、また停止されても異議は ありません。 記 １ 契約の履行に際し、不正の行為をしたとき。 ２ 競争入札又は見積において、公平な執行を妨げ、適正な価格の成立を妨害し、不正 の利益を得るために連合したとき。 ３ 他の業者の契約履行に際し、直接又は間接に妨害したとき。 ４ 契約及び検査について、担当職員の指示に従わないとき。 ５ 契約を理由なく完全に履行しないとき。委
任
状
平成 年 月 日 諫早市長 様 （委任者） 郵便番号・所在地 商号又は 名 称 代表者職・氏名 実印 私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 記 １ 代 理 人 （受任者）郵便番号・所在地 名 称 役職・氏名 ㊞ ２ 委任期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ３ 委任事項 ・入札及び見積に関する件 ・契約締結に関する件 ・請負代金(委託料)の請求及び受領に関する件 ・保証金の納付並びに還付の請求及び受領に関する件 ・上記にかかる諸願届出について ・復代理人の選出及び解任について ・共同企業体の結成及び結成後の共同企業体に関する上記各項目に定める 行為について ・その他契約履行に関する一切の件 （注意） 代理人(受任者)の印鑑は、使用印鑑届の使用印鑑と同じものを押印す ること。使
用
印
鑑
届
平成 年 月 日 諫早市長 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 実印 諫早市の入札、見積、契約締結、代金請求及び受領等に使用するための印 鑑を次のとおり届けます。 使 用 印 （注意） 契約締結等を年間委任した場合は、届出者は貴社の代表者とし、 使用印は受任者の印鑑を押印すること。
（建設工事の種類） 工事 注文者 元請また は下請の 区別 工事名 工事場所 のある都 道府県名 配置技術者 氏名 請負代金の額 着工年月 完成または完成予定年月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 千円 平成 年 月 平成 年 月 複数頁におよぶ場合は、最終頁のみ記入してください。 → 合計 件 千円
工事経歴書
技
術
者
経
歴
書
（商号又は名称 ） 氏 名 年齢 性 別 最 終 学 歴 法令による免許等 実 務 経 験 経験 年数 専任技術者 学校名 専攻学科 名称・№ 取得年月日 監理技術者 資格者証 ※ 上記項目等を含めたものであれば、類似表での代用可。 ※ 諫早市内に本社(本店)を有する方については、業種ごとの営業所の専任技術者を明記してください。 ※ 法令による免許等がない場合でも、一工種につき配置技術者としての実務経験の要件を満たす場合は記入してください。技
術
者
経
歴
書
（商号又は名称 ㈱○○会社 ） 氏 名 年齢 性 別 最 終 学 歴 法令による免許等 実 務 経 験 経験 年数 専任技術者 学校名 専攻学科 名称・№ 取得年月日 監理技術者 資格者証 諫 早 太 郎 ４０ 男 ○○大学 土木工学科 1 級土木施工管理技士 9500001 H 5. 5. 5 0123456 ○○町下水管渠工 事 ほか １４年 土・建・と・ 水 〃 〃 〃 〃 〃 1 級建築施工管理技士 9300002 H 8. 8. 8 0123456 ○○町体育館建築 主体工事 ほか １２年 九 州 英 雄 ２６ 男 ○○高校 土木科 実務経験（土木） ５年以上 ××町側溝整備工 事 ほか ９年 長 崎 愛 子 ３０ 女 ○○大学 建築工学科 ２級建築施工管理技士 9301234 H 10.10.1 ○○町公民館改修 工事 ほか ８年 長 崎 次 郎 ３７ 男 ○○大学 土木工学科 1 級土木施工管理技士 9500003 H 10. 5. 5 0123457 ○○線道路改良工 事 ほか １４年 〃 〃 〃 〃 〃 1 級建築施工管理技士 9300004 H 8. 8. 8 0123457 ○○町図書館建築 主体工事 ほか １０年 東 小 路 七 雄 ５８ 男 ○○高校 普通科 実務経験（土木） １０年以上 △△線側溝整備工 事 ほか ３０年 〃 〃 〃 〃 〃 ２級管工事施工管理技士 9321234 H 20.10.1 ８年 ※ 上記項目等を含めたものであれば、類似表での代用可。 ※ 諫早市内に本社(本店)を有する方については、業種ごとの営業所の専任技術者を明記してください。 ※ 法令による免許等がない場合でも、一工種につき配置技術者としての実務経験の要件を満たす場合は記入してください。記 載 例
※ 五十音順とし、一人で異なる工種の資格を複数 有する場合は指名欄等を「〃」としてください。資格別技術者調書
（商号又は名称 ） ＊諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。会社全体の職員数(常勤)
人（内男性 人、女性 人）
内 技術者職員数
人（内男性 人、女性 人）
※会社全体の職員数及び内技術者職員数については、実数を記入してください。（平成３０年４月１日時点）工種別技術者数
（工種) 一 級 二 級 その他 (工種) 一 級 二 級 その他 土木 板金 建築 ガラス 大工 塗装 左官 防水 とび 内装 石 機械 屋根 熱絶縁 電気 電気通信 管 造園 タイル さく井 鋼構造 建具 鉄筋 水道 ほ装 消防 しゅんせつ 清掃 解体 ＊工種別別技術者数には、資格の区分ごとに、総資格者数を記入してください。（平成３０ 年４月１日時点） ＊技術者一人で異なる工種の資格を複数有している場合は、それぞれの工種にカウントし てください。 ＊法令による免許等がない場合でも、一工種につき配置技術者としての実務経験の要件を 満たす場合は「その他」にカウントしてください。資格別技術者調書
（商号又は名称 ㈱○○会社 ） ＊諫早市内に本社(本店)を有する方のみ提出してください。会社全体の職員数(常勤)
７人（内男性 ５人、女性 ２人）
内 技術者職員数
５人（内男性 ４人、女性 １人）
※会社全体の職員数及び内技術者職員数については、実数を記入してください。（平成３０年４月１日時点）工種別技術者数
（工種) 一 級 二 級 その他 (工種) 一 級 二 級 その他 土木 ２ ２ 板金 建築 ２ １ ガラス 大工 塗装 左官 防水 とび ２ 内装 石 機械 屋根 熱絶縁 電気 電気通信 管 造園 タイル さく井 鋼構造 建具 鉄筋 水道 ２ ほ装 消防 しゅんせつ 清掃 解体 ＊工種別別技術者数には、資格の区分ごとに、総資格者数を記入してください。（平成３０ 年４月１日時点） ＊技術者一人で異なる工種の資格を複数有している場合は、それぞれの工種にカウントし てください。 ＊法令による免許等がない場合でも、一工種につき配置技術者としての実務経験の要件を 満たす場合は「その他」にカウントしてください。記
載 例
市内営業所等調書（第１種準市内用） 平成 年 月 日 諫早市長 様 （本社、または委任先がある者は受任者） 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 職 ・ 氏 名 ㊞ 当社は、第１種準市内業者の要件に該当しますので、下記のとおり届けます。 なお、支店訪問等で「第１種準市内業者」の該当要件に満たないと判断された場合、当 社の登録を「第２種準市内業者」とすることに異議はありません。 また、市長が必要に応じて実態調査を行う場合はその調査に協力するとともに、「第１種 準市内業者」区分の審査のために、当社の「諫早市税」納税状況及び本市への事務所設立 の確認について、市長が調査することに同意いたします。 ○平成２８年度以前における「第１種準市内業者」区分の認定の有無 有 ・ 無 （どちらかに○） ○常時営業活動を行う市内支店の事務所の状況 所 在 地： 諫早市 支店の名称： （記載例：〇〇株式会社諫早支店） 事 務 所 の 概 要 事務所形態 ①専用・兼用の区分 専用 ・ 兼用 ②兼用の場合 ・事務所は何と兼用しているか 住宅 ・ その他（ ） ・事業用部分とその他部分は分離しているか 分離 ・ 非分離 ・入り口は別か 別 ・ 同 ③看板又は表札 有 ・ 無 事務用什器 ①専用電話（ 台）※転送電話不可 → 電話番号（ ） ②ＦＡＸ（ 台）→ ＦＡＸ番号（ ） ③事務用机・椅子（ 組） ④パソコン（ 台） ⑤プリンタ（ 台） ○職種別事務所常駐職員数 （※常駐職員：週３日以上又は週３０時間以上勤務する者をいう。） 職 種 事務系職員 技術系職員 その他（役員） 合計 支店常駐職員数 人 人 人 人 第１種準市内様式その１
事 務 所 の 写 真 と 位 置 図
（ １ ） 事 務 所 全 景 ※ 建 物 全 体 が 写 る よ う に 撮 影 し て く だ さ い 。 （ ２ ） 事 務 所 内 部 ※ 室 内 全 体 が 写 る よ う に 撮 影 し て く だ さ い 。 （ 注 意 ） 写 真 等 は 、 の り や テ ー プ な ど で し っ か り 貼 り 付 け て く だ さ い 。 必 要 に 応 じ て 、 複 数 枚 の 写 真 を 添 付 す る こ と も 可 と し ま す 。 第１種準市内様式その２事 務 所 の 写 真 と 位 置 図
（ ３ ） 看 板 ま た は 表 札 ※ 表 示 箇 所 が 分 か る よ う に 撮 影 し て く だ さ い 。 （ ４ ） 事 務 所 位 置 図 ※ 目 印 と な る 建 物 等 の 表 示 も お 願 い し ま す 。 （ 注 意 ） 写 真 等 は 、 の り や テ ー プ な ど で し っ か り 貼 り 付 け て く だ さ い 。 必 要 に 応 じ て 、 複 数 枚 の 写 真 を 添 付 す る こ と も 可 と し ま す 。 第１種準市内様式その３【 事 務 所 常 駐 職 員 氏 名 等 】 氏 名 役 職 雇 用 形 態 性 別 生 年 月 日 希 望 業 種 に 係 る 資 格 等 職 員 住 所 職 種 男 ・ 女 Ｔ Ｓ ・ ・ Ｈ 男 ・ 女 Ｔ Ｓ ・ ・ Ｈ 男 ・ 女 Ｔ Ｓ ・ ・ Ｈ 男 ・ 女 Ｔ Ｓ ・ ・ Ｈ 男 ・ 女 Ｔ Ｓ ・ ・ Ｈ ※ 役 職 の 欄 に は 、 ｢支 店 長 ｣、 ｢営 業 所 長 ｣等 を 記 入 し て く だ さ い 。 特 に 役 職 の 設 定 の な い 方 に つ い て は 、 空 欄 の ま ま に し て お い て く だ さ い 。 ※ 職 種 の 欄 に は 、｢事 務 ｣、｢技 術 ｣、｢そ の 他 ｣の い ず れ か を 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 雇 用 形 態 の 欄 に は 、｢正 社 員 ｣、｢臨 時 職 員 ｣、｢パ ー ト ｣な ど を 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 職 員 の 住 所 欄 に は 、 ○ ○ 市 単 位 で 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 社 会 保 険 証 等 の 雇 用 関 係 を 証 明 で き る も の の 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。 ※ 記 入 欄 が 不 足 す る 場 合 は 、 任 意 様 式 に て 報 告 し て く だ さ い 。 ○ 常 時 営 業 活 動 を 行 う 事 務 所 の 開 設 と 本 市 に お け る 営 業 年 数 開 設 年 月 日 ： 年 月 日 （ 本 市 へ の 事 務 所 設 立 届 出 年 月 日 ） 市 内 営 業 年 数 ： 年 （ 本 申 請 書 の 提 出 時 点 の 営 業 年 数 ） 第１種準市内様式その４
市内営業所等調書（第２種準市内用）
【 支 店 又 は 営 業 所 等 概 要 】 商 号 又 は 名 称 支 店 又 は 営 業 所 等 の 名 称 駐 在 す る 従 業 員 数 人 支 店 又 は 営 業 所 等 の 所 在 地 諫 早 市 町 番 号 番 地 支 店 又 は 営 業 所 等 の 連 絡 先 TEL （ ） FAX （ ） 市 内 で の 営 業 年 数 年 【 技 術 者 概 要 】 氏 名 法 令 に よ る 免 許 等 備 考 名 称 （ № ） 取 得 年 月 日 ※ 技 術 者 を 常 駐 さ せ て い な い 場 合 は 、【 支 店 又 は 営 業 所 等 概 要 】枠 内 を 記 載 し 、【 技 術 者 概 要 】枠 内 に「 駐 在 技 術 者 な し 」と 記 載 す る こ と 。 ※「 法 令 に よ る 免 許 等 」に は 、○ 級 土 木 施 工 管 理 技 士・技 術 士（ 部 門 ）・ 測 量 士 等 を 記 載 し 、監 理 技 術 者 資 格 者 証 を 所 持 し て い る 場 合 は 備 考 欄 に そ の 旨 記 載 す る こ と 。 第 ２ 種 準 市 内 様 式※支店又は営業所等を有する方のみ提出してください 営業所名称 所在地 電話（上段） 建 設 業 営 業 業 種 FAX 番号（下段） 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ し 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 ※ 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有する支店等の営業所の名称を記載すること。 ※ 「電話番号・ＦＡⅩ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡⅩ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」区切ること。 ※ 「建設業営業業種」の欄には、当該営業所で許可を受けている業種の欄に○印を付すること。
営業所一覧表
納 税 証 明 書 交 付 申 請 書
（競争入札参加資格審査申請用）諫早市長 殿 ※ 太枠内を記入し、該当するものに○印をつけてください 平成 年 月 日 申 請 者 所 在 地 諫早市 フリガナ 商号又は名称 代表者 職・氏名 ㊞ 納税義務者との続柄 （ 本人 夫 妻 親 子 その他 ） 納 税 義 務 者 どなたの証明書が 必要ですか 申請者と同じ場合住所・氏名は不要 住 所 （同 上） フリガナ 氏 名 （名 称） （同 上） 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 必 要 な 証 明 書 を ご 記 入 く だ さ い 証 明 の 必 要 な 税 目 証 明 の 必 要 な 年 度 ・ 枚 数 １ 市民税・県民税 平成 年度 枚 ※滞納がないことの証明を付記してください。 ２ 固定資産税・都市計画税 平成 年度 枚 ３ 軽自動車税 平成 年度 枚 ４ 法人市民税 平成 年度 枚 （年度または事業年度） 事業年度：平成 年 月 日～平成 年 月 日※滞納がないことの証明を付記してください。 ５ 完納証明書 枚 使 用 目 的 １ 保証人 ２ 税務署提出 ３ 金融機関提出（借入） ４ 登記申請 ５ 指名願申請 ６ 車庫証明申請 ７ 住居入居申請 ８ 奨学金申請 ９ 渡航手続申請 １０ その他 （ ） 委 任 状 上記申請者に上記の事項について所定の権限を委任します。 平成 年 月 日 諫早市長 殿 住 所 氏 名 ㊞ 委任理由 家事・用務多忙・病気・老齢・出張・その他（ ） ※ 申請者が本人・同一世帯の親族以外の方については、委任状が必要になります。 手 数 料 要・不要 枚数 金額 取扱者 枚 円 諫早市提出用
(法人用)
同 意 書
諫早市一般競争(指名競争)入札参加資格のために、「法人税及び消費税」又は「諫早市 税」の納税状況について、市長が官公署等において調査することに同意します。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者 職・氏名 実印 諫早市長 様(個人事業者用)
