別記
第１号様式（第４条の２関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
温室効果ガス排出概況確認書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第５条の６の規定により温室効果ガス 排出概況確認書を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
温室効果ガス排出概況確認書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 温室効果ガス排出概況確認書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１号様式の２（第４条の３関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策計画書案提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第６条 の規定により地球温暖 化対策計画書の案を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
地球温暖化対策計画書の案 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 地球温暖化対策計画書の案の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１項 第３項
第１号様式の３（第４条の３関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策計画書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第６条第５項の規定により地球温暖化 対策計画書を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
地球温暖化対策計画書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 地球温暖化対策計画書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１号様式の４（第４条の３関係）
地球温暖化対策計画認定通知書
第 号 年 月 日
殿
東京都知事 印
年 月 日付けで提出のあった次の事業所の地球温暖化対策計画書の 案については、都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第６条第６項の規定によ り、指導及び助言をする必要がないと認めたので、通知します。
なお、同項の規定により、提出のあった地球温暖化対策計画書の案を地球温暖化対策 計画書とみなします。
事 業 所 の 名 称 事業所の所在地
備 考
（日本工業規格Ａ列４番）
第１号様式の５（第４条の４関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
温室効果ガス排出状況報告書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第７条の２第１項の規定により温室効 果ガス排出状況報告書を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
温室効果ガス排出状況報告書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 温室効果ガス排出状況報告書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１号様式の６（第４条の５関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策中間報告書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第７条の３第１項の規定により地球温 暖化対策中間報告書を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
地球温暖化対策中間報告書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 地球温暖化対策中間報告書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１号様式の７（第４条の５関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策計画書変更提出書
地球温暖化対策計画書の内容について変更したので、都民の健康と安全を確保する環 境に関する条例第７条の３第６項の規定により、変更後の地球温暖化対策計画書を提出 します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
変 更 の 概 要
変 更 後 の
地球温暖化対策計画書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 変更後の地球温暖化対策計画書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第１号様式の８（第４条の６関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策計画中止申請書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第７条の４第１項の規定により、地球 温暖化対策計画書の内容に関し、次のとおり中止を申請します。
事 業 所 の 名 称 事業所の所在地
連 絡 先
（電話番号 ）
中 止 事 由
□事業活動の縮小により、この申請の年度の前年度まで３箇年度連続して対象 事業所の要件に該当しなくなったため。
□事業活動の廃止により、この申請の年度において対象事業所の要件に該当 しなくなることが確実であるため。
□事業活動の内容の変更に伴い温室効果ガスの排出に係る施設、設備等 が著しく変更されたことにより、当初の計画書に掲げる地球温暖化対策の 実施が困難となったため。
添 付 書 類 別添のとおり
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 添付書類の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A列４番とする こと。
第１号様式の９（第４条の６関係）
地球温暖化対策計画中止承認通知書
第 号 年 月 日
殿
東京都知事 印
年 月 日付けで申請のあった次の事業所の地球温暖化対策計画書の 内容に関する中止については、都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第７条の ４第２項の規定により承認したので、同条第３項の規定により通知します。
事 業 所 の 名 称
事 業 所 の 所 在 地
備 考
（日本工業規格Ａ列４番）
第２号様式（第４条の７関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
地球温暖化対策結果報告書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第７条の５第１項の規定により地球温 暖化対策結果報告書を提出します。
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
地球温暖化対策結果報告書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 地球温暖化対策結果報告書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第２号様式の２（第５条の３関係）
地球温暖化対策評価通知書
第 号 年 月 日
殿
東京都知事 印
年 月 日付けで提出のあった次の事業所の
の内容については、都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第８条の２第１項の規 定により、次のとおり評価したので、同条第２項の規定により通知します。
事 業 所 の 名 称 事業所の所在地
評 価
（日本工業規格Ａ列４番）
地 球 温 暖 化 対 策 計 画 書 地球温暖化対策中間報告書 地球温暖化対策結果報告書
第２号様式の３（第５条の５関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
エネルギー環境計画書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第９条の３の規定によりエネルギー環 境計画書を提出します。
事 業 者 の 名 称 事 業 者 の 所 在 地
エネルギー環境計画書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ エネルギー環境計画書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第２号様式の４（第５条の６関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ,
（法人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 又 は 管 理 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地)
エネルギー状況報告書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第９条の５の規定によりエネルギー 状況報告書を提出します。
事 業 者 の 名 称 事 業 者 の 所 在 地
エネルギー状況報告書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ エネルギー状況報告書の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
第３号様式（第１０条関係）
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあっては名称 、代表者の氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
建築物環境計画書提出書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第２１条第１項の規定により、建築物環境計 画書を提出します。
特 定 建 築 物 等 の 名 称
特 定 建 築 物 等の 所在 地
建 築 物 環 境 計 画 書 別添のとおり
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 ※印の欄には、記入しないこと。
第３号様式の２（第１０条関係）
建 築 物 環 境 計 画 書
１ 特定建築主の氏名等
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
特定建築主
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
設 計 者 氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
施 工 者 氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
名 称 計 画 書 の
担 当 部 署 連 絡 先
２ 特定建築物等の名称及び所在地
特 定 建 築 物 等 の 名 称 特 定 建 築 物 等 の 所 在 地
３ 特定建築物等の概要 新 築 ・ 増 築 の 区 別
工 事 期 間 （ 予 定 ） 工事着手
年 月 日
工事完了
年 月 日
敷 地 面 積 ㎡ 建 築 面 積 ㎡
延 べ 面 積 ㎡
住宅 ㎡
ホテル等 ㎡
病院等 ㎡
物品販売業を含む店舗等 ㎡
事務所等 ㎡
学校等 ㎡
飲食店等 ㎡
集会場等 ㎡
工場等 ㎡
その他（ ） ㎡
（ ） ㎡
用 途 別 床 面 積
（ ） ㎡
建 築 物 の 高 さ
階 数
構 造
４ エネルギーの使用の合理化、資源の適正利用、自然環境の保全及びヒートアイランド現象の緩和に係る環境へ の配慮のための措置並びにその取組状況の評価
別紙「取組・評価書」のとおり
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 配置図、基準階平面図及び断面図並びに仕様書その他の特定建築物等の環境への配慮のための措置が明らかにな るような書類等を添付すること。この場合において、各書面に一連番号を付けること。
第４号様式（第１２条関係）
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあっては名称 、代表者の氏 名及び 主たる 事務所 の所在地）
建築物環境計画書変更届出書
建築物環境計画書の記載事項について変更するので、都民の健康と安全を確保する環境に関す る条例第２２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
特 定 建 築 物 等 の 名 称 特定建 築物 等の 所在 地 建 築 物 環 境 計 画 書 の 受 付 番 号 変 更 前 変 更 し よ う
と す る 事 項
変 更 後
変 更 の 理 由
変更する事項に係る図書
工 事 期 間 （ 予 定 ） 変更工事着手
年 月 日
建築物工事完了
年 月 日
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ 変更する事項に係る図書の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ列４番とすること。
第５号様式（第１３条関係）
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあって は名称 、代表者の氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
特定建築物等工事完了届出書
特定建築物等の新築等に係る工事が完了したので、都民の健康と安全を確保する環境に関す る条例第２３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
特 定 建 築 物 等 の 名 称 特 定 建 築 物 等の 所在 地 建 築 物 環 境 計 画 書 等 の 受 付 番 号
建築物環境計画書（ ） 建築物環境計画書変更届出書（ ） 工 事 完 了 の 年 月 日 年 月 日
変 更 の 有 無 有 ・ 無
変 更 前 変 更 後
主 な 変 更 事 項
添 付す る書類及 び図 書
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ 「主な変更事項」の欄には、建築物環境計画書の記載事項と比較して完了した事項に変 更がある場合に記入すること。ただし、建築物環境計画書変更届出書で届け出た記載事項 については記入を要しない。
２ ※印の欄には、記入しないこと。
３ 添付する書類及び図書の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ列４番とすること。
第５号様式の２（第１３条の３関係）
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあっては名称 、代表者の氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
マンション環境性能表示届出書
特定マンションの販売広告中にマンション環境性能表示を たので、都民の健 康と安全を確保する環境に関する条例第２３条の３第３項の規定により、次のとおり届け出 ます。
特 定 建 築 物 等 の 名 称 特定建築物等の所在地 建築物環境計画書等の 受 付 番 号
建築物環境計画書（ ） 建築物環境計画書変更届出書（ ） 広 告 日 年 月 日
広 告 又 は そ の 写 し 別添のとおり マンション販売受託者
の 住 所 及 び 名 称
（ 法人にあっては名称 、代表者の 氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 ※印の欄には、記入しないこと。
表 示 し 表示させ
第５号様式の３（第１３条の４関係）
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあっては名称 、代表者の氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
マンション環境性能表示変更届出書
特定マンションの販売広告中に変更したマンション環境性能表示を たので、都 民の健康と安全を確保する環境に関する条例第２３条の５第１項の規定により、次のとおり 届け出ます。
特 定 建 築 物 等 の 名 称 特定建築物等の所在地 建築物環境計画書等の 受 付 番 号
建築物環境計画書（ ） 建築物環境計画書変更届出書（ ） 広 告 日 年 月 日
広 告 又 は そ の 写 し 別添のとおり マンション販売受託者
の 住 所 及 び 名 称
（ 法人にあっては名称 、代表者の 氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 ※印の欄には、記入しないこと。
表 示 し 表示させ
第５号様式の４（第１３条の４関係）
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名 ○印
（ 法人にあっては名称 、代表者の氏名及び 主たる 事務所 の所在地）
特定マンション建築主氏名等変更届出書
特定マンション建築主の氏名等に変更が生じたので、都民の健康と安全を確保する環境に 関する条例第２３条の５第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更後
変 更 内 容
変更前
建築物環境計画書等の 受 付 番 号
建築物環境計画書（ ） 建築物環境計画書変更届出書（ ） 変 更 日 年 月 日
連 絡 先
（電話番号 ）
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 ※印の欄には、記入しないこと。
第３８号様式（第８１条関係）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例 第 １ ５ ３ 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ る
立 入 調 査 証
職 名 氏 名 生年月日
発行年月日
東京都知事 □印
（表）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例（抜すい）
第１５３条 知事は、第６条第４項、第７条の３第３項、第７条の４第２項、第８条の２第１項及 び第４項、第８条の３、第９条第１項並びに第１５６条第１項の規定の施行に必要な限度におい て、その職員に、地球温暖化対策事業者、計画書案提出事業者又は計画書提出事業者の同意を得 て、その設置し、又は管理している事業所、事務所その他の場所に立ち入り、温室効果ガスの排 出の抑制に係る措置の実施状況について調査させることができる。
２ 知事は、第２４条及び第２５条並びに第１５６条第１項の規定の施行に必要な限度において、
その職員に、特定建築主又はマンション販売受託者の同意を得て、その特定建築物等、事務所そ の他の場所に立ち入り、配慮指針に基づく環境への配慮のための措置又はマンション環境性能表 示の実施状況について調査させることができる。
３ 知事は、第２５条の６及び第２５条の７並びに第１５６条第１項の規定の施行に必要な限度に おいて、その職員に、特定家庭用機器販売事業者の同意を得て、その販売店、事務所その他の場 所に立ち入り、特定家庭用機器の省エネルギー性能等を示す事項の掲出の実施状況について調査 させることができる。
４ 前３項の規定による調査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、地球温暖化対策事業 者、計画書案提出事業者、計画書提出事業者、特定建築主、マンション販売受託者、特定家庭用 機器販売事業者その他の関係人に提示しなければならない。
（裏）
8.6センチメートル
5.4センチメートル
