重度脳卒中患者における入院1 ヵ月時のMotor Assessment Scale と退院時FIM との関連

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(1)理学療法学第 236 43 巻第 3 号 236 ∼ 240 頁（2016 年）理学療法学第 43 巻第 3 号. 短報. 重度脳卒中患者における入院 1 ヵ月時の Motor Assessment Scale と退院時 FIM との関連＊ ─偏相関分析による検討─. 佐藤惇史 1）# 藤田貴昭 2）小沼亮 1）奥田裕 1）山本優一 3）潮見泰藏 4）. 要旨【目的】重度脳卒中患者において入院 1 ヵ月時のどの起居動作が，ADL 自立度と関連するのかを明らかにすること。【方法】入院時 Functional Independent Measure（以下，FIM）が 40 点未満の初発脳卒中患者 25 名の入退院時 FIM，入院時と 1 ヵ月時の Motor Assessment Scale（以下，MAS）を評価した。偏順位相関にて，退院時 FIM，FIM 利得と 1 ヵ月時の MAS 各項目との相関係数を算出した。【結果】退院時 FIM と「起き上がり」「座位バランス」「座位から立位」，FIM 利得と「寝返り」「起き上がり」「座位バランス」「座位から立位」との間にそれぞれ有意な相関が認められた。両者とも相関係数は「座位バランス」「座位から立位」が特に高かった。【結論】退院時 ADL や ADL の改善には，入院 1 ヵ月時点での起居動作が関連し，特に「座位バランス」と「座位から立位」が重要であることが示唆された。キーワード重度脳卒中，日常生活活動，起居動作，偏相関分析. 脳卒中患者では運動機能. はじめに. 3）. ‒5）. や ADL 3. とされている。近年のレビュー. 6）. の改善が少ない. においても重度脳卒. 回復期リハビリテーション（以下，リハ）では，可及. 中患者は神経学的な回復や機能障害，能力障害の改善が. 的に身体機能の向上を図り，自宅復帰を果たすことを目. 少ないとされ，リハの効果としても ADL の改善につな. 的として，積極的な日常生活活動（Activities of daily. がらないとする報告もあり. living：以下，ADL）や起居動作のトレーニングが行わ. 得られてはいない。このようなことからも，重度脳卒中. れる。重度脳卒中患者のリハの効果に関して先行研究で. 患者では入院期間およびリハ期間が延長するだけでな. は，専門的な脳卒中リハを行うことでセルフケアや歩行. く，地域社会への退院の可能性が低くなる結果，本人・. 1）. 能力の改善や自宅復帰に繋がること，急性期から 6 ヵ 2）. 7）8）. ，必ずしも一定の知見が. 家族および病院にとって，心理的にも経済的にも大きな. が報告さ. 負担を抱えることとなる。そのため，重度脳卒中患者に. れている。しかし一方で，脳卒中患者の帰結には入院時. 対して，より効果的なリハ戦略を模索していくことが必. の重症度が大きく影響することが指摘されており，重度. 要であり，リハ介入の方針や予後予測を検討する際のひ. 月後であっても FIM の改善が得られること. ＊. Relationship between the Motor Assessment Scale at One Month after Admission and Functional Independent Measure at Discharge in Severe Stroke Patients 1）八千代リハビリテーション学院（〒 276‒0031 千葉県八千代市八千代台北 11‒1‒30） Atsushi Sato, PT, Ryo Konuma, PT, MS, Yutaka Okuda, PT, MS: Yachiyo Rehabilitation College 2）東北福祉大学 Takaaki Fujita, OT, MS: Tohoku Fukushi University 3）北福島医療センター Yuichi Yamamoto, PT: Northern Fukushima Medical Center 4）北海道千歳リハビリテーション学院 Taizo Shiomi, PT, PhD: Hokkaido Chitose Rehabilitation College ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2015 年 10 月 5 日／受理日 2016 年 1 月 18 日）［J-STAGE での早期公開日 2016 年 3 月 18 日］. とつの情報として，重度脳卒中患者の機能障害や能力障害の改善に関連する要因を明らかにすることが重要であると考えられる。先行研究では，回復期リハ病棟に入院している中等症から重症の脳卒中患者の ADL において入院時から退院時までの改善には，入院 1 ヵ月時の基本動作能力が関連することが報告されている. 9）. 。また起居動作は，自宅退. 院とも関連する要因であるとされている. 10）. 。これらの. 報告は，脳卒中の重症例では起居動作能力を高める介入を行うことが退院時までの ADL 向上および自宅退院を.

(2) 重度脳卒中患者の起居動作項目と ADL との関連性. 表 1 対象者の基本情報. 237. 2．方法. 年齢（歳）. 79.0 ± 9.9（62 ‒ 95）. 各対象者のカルテから各評価結果を収集した。ADL. 性別（名）. 男性：8. の指標として入院時と退院時の FIM 総得点を採用した。. 女性：17. 起居動作の評価として MAS. 脳出血：6. すでに信頼性，妥当性ともに検証されており. 脳梗塞：18. 卒中理学療法診療ガイドラインにおいても推奨グレード. くも膜下出血：1. A の運動機能評価. 右麻痺：12. 動作における関連性を明らかにすることを目的に MAS. 左麻痺：13. の項目より「背臥位から側臥位」「背臥位から端座位」. 病型（名）. 麻痺側（名）. 発症から入院までの期間（日）. 34.1 ± 11.9（15 ‒ 59）. 入院期間（日）. 99.7 ± 21.9（52 ‒ 139）. 発症から退院までの期間（日）. 135.4 ± 27.3（88 ‒ 228）. 16）. 11）. を用いた。本評価法は， 12‒15）. ，脳. とされている。本研究では，起居. 「座位バランス」「座位から立位」の 4 項目を 0 ∼ 6 点の 7 段階でそれぞれ評価し，入院時と 1 ヵ月時の得点を用いた。FIM は病棟看護師，MAS は担当理学療法士がそ. 平均±標準偏差. れぞれ評価した。 3．解析. 促進する要因となり得る可能性を示唆するものであると. 各動作指標が ADL に与える影響を検討するため，. 考える。しかしながら，寝返り，起き上がり，立ち上が. Spearman の偏順位相関を用いて分析した。交絡因子の. り等の起居動作の中で，どの動作が退院時 ADL とより. 排除を目的に，年齢および発症から入院までの期間，入. 強く関連するのかという点については未だ明らかにされ. 院期間，入院時の FIM と MAS 各項目の計 8 項目を制. ていない。. 御因子として投入し，退院時 FIM および FIM 利得（退. そこで本研究では，回復期リハ病棟の重症脳卒中患者. 院時 FIM から入院時 FIM を減じたもの）と 1 ヵ月時の. の入院 1 ヵ月時の寝返り，起き上がり，立ち上がり等の. 各 MAS 項目との相関係数を算出した。有意水準は 5％. どの起居動作が，退院時の ADL 自立度および ADL の. とした。なお，統計解析には SPSS ver.22 for windows. 改善に関連するのかを明らかにすることを目的とした。. を使用した。. 対象および方法. 結果. 1．対象. 評価結果を表 2，3 に示す。偏相関分析の結果，退院. 初発の脳血管疾患（脳梗塞，脳出血，くも膜下出血）. 時 FIM と有意な相関を認めた項目は，「背臥位から端座. と診断され，A 病院回復期リハ病棟にてリハを実施し. 位」「座位バランス」「座位から立位」であった。一方，. たものを対象とした。本研究ではエビデンスレビュー. 6）. を参考に入院時 FIM が 40 点未満のものを ADL 重症例とし，検討項目がすべて採取可能であった 25 名（男性 8 名，女性 17 名）を対象者とした（表 1）。患者属性は，平均年齢 79.0 ± 9.9 歳，発症から入院までの期間 34.1 ± 11.9 日，入院期間 99.7 ± 21.9 日（平均±標準偏差）であっ. FIM 利得では，すべての項目で有意な相関が認められた（表 4）。退院時 FIM および FIM 利得ともに相関係数は，「座位バランス」「座位から立位」で特に高かった（r ≧ 0.7，p ＜ 0.001）。考察 9）. た。すべての対象者は入院中に原則として平日および土. 脳卒中患者において起居動作の獲得は，ADL 利得. 曜日は 1 日 2 ∼ 3 時間，日曜および祝日は 1 日 1 ∼ 2 時. や自宅退院の可否 10）に関することが報告されており，. 間の理学療法や作業療法を，また必要に応じて言語療法. 起居動作の自立度向上はリハにおける重要な課題のひと. を受けた。リハ内容は対象者の必要性に応じ，ADL，. つである。一方，重度脳卒中患者では起居動作の獲得に. 上肢機能，下肢機能，基本動作，バランス，歩行，言語，. 難渋することが多く，また立ち上がりや立位保持，歩行. 認知等の問題点に合わせ，随時設定し実施した。. よりも寝返り等の起居動作のほうが困難になる，いわゆ. 本研究は後方視的調査となるため，個人の情報が特定. る動作難易度順位の逆転現象. されないよう倫理的に配慮した。なお，北福島医療セン. ため，どの起居動作にアプローチすべきかという介入の. ターと八千代リハビリテーション学院の倫理委員会にて. 優先順位の判断が難しい側面がある。本研究では，基本. 審査を受け，承認を得て実施した（承認番号 56，. 動作について詳細な評価が可能とされる. Y15002）。. 目を用いて，退院時の ADL 自立度に関連する入院 1 ヵ. 17）. といった特異性もある. 12）. MAS の項. 月時の起居動作を検討した。本研究の結果，退院時 FIM や入院時から退院時まで.

(3) 238. 理学療法学第 43 巻第 3 号. の FIM 利得にはそれぞれ，入院から 1 ヵ月時点の「背. には座位での体幹パフォーマンス能力 20）や腹筋力 21）22）. 臥位から端座位」「座位バランス」「座位から立位」と，. といった要因が影響を及ぼしていることが指摘されている。立ち上がりに関しても，セルフケア. 「背臥位から側臥位」「背臥位から端座位」「座位バラン. 23）25）. 23）. ，移乗 23）24），. といった項目と関連することが報告されてい. ス」「座位から立位」が関連性を示した。退院時 FIM に. 移動. は「背臥位から側臥位」，つまり寝返りが関連しない結. る。また起立−着座訓練は脳卒中治療ガイドライン. 果となった。このことは，重度脳卒中患者の場合，上述. 2009. の動作難易度順位の逆転現象. 17）. のような特性のため，. 26）. において推奨された介入方法であり，動的バラ. ンスや下肢筋力の向上につながるとされている. 27）. 。さら. 寝返り動作が自立していない場合であっても相対的に. に，脳卒中治療ガイドライン 2015 では，下肢機能や. ADL において高いパフォーマンスを示す症例もあり，. ADL に関しては，本研究で取り上げたような運動課題. それを反映した結果であると考えられる。. を繰り返す課題反復訓練が推奨されている. 。これらの. 報告からも，上記の動作獲得は積極的なリハ介入の選択. そして，「座位バランス」や「座位から立位」が退院 18）. 28）. がみられ. 肢になるものと判断される。したがって，本研究の結果. た。先行研究において，座位バランスは ADL の中で特. は先行研究の知見を支持するものであったが，年齢や回. 時 FIM や FIM 利得との間に特に強い相関. に更衣，トイレ，歩行との関連性が報告され. 19）. ，これら. 復期リハ病棟入院までの日数等の患者属性，および入院時の機能状態を制御しての分析であったことが本研究の特筆すべき点である。すなわち，対象者の属性や入院時の状態に係わらず，1 ヵ月時点の起居動作能力，特に「座. 表 2 FIM の評価成績 test. 位バランス」や「座位から立位」が退院時の ADL 自立. Mean. SD. Range. 入院時総得点. 27.4. 6.1. 18 ‒ 37. 度や ADL の改善と関連することを示唆しており，重症. 運動項目. 15.8. 3.0. 13 ‒ 22. 脳卒中患者に対しては回復期リハ病棟入院早期からこれ. 認知項目. 11.7. 4.2. 5 ‒ 22. らの動作の評価結果を参考に，予後の推測や介入計画の. 退院時総得点. 39.8. 20.2. 19 ‒ 106. 立案を行うことが重要であると推測される。. 運動項目. 24.4. 14.1. 13 ‒ 75. 本研究の限界として，小サンプルでの分析であること. 認知項目. 15.4. 6.9. 6 ‒ 32. が挙げられる。今後は症例数を増やし，因果関係の検証. 利得. 12.3. 18.6. 0 ‒ 85. や予測式の作成のため，重回帰分析を行うなど再度分析. FIM: Functional Independence Measure. を進める必要がある。また，先行研究では，ADL の自. 表 3 MAS 各項目の評価成績 test 背臥位から側臥位. 背臥位から端座位. 座位バランス. 座位から立位. Median. Range. Mean. SD. 入院時. 1. 0‒5. 1.1. 1.5. 1 ヵ月時. 1. 0‒6. 2.4. 2.2. 入院時. 1. 0‒4. 1.0. 1.1. 1 ヵ月時. 2. 0‒6. 2.8. 2.0. 入院時. 1. 0‒3. 1.1. 1.1. 1 ヵ月時. 2. 0‒6. 2.6. 1.9. 入院時. 1. 0‒2. 0.7. 0.7. 1 ヵ月時. 1. 0‒6. 1.2. 1.3. MAS: Motor Assessment Scale. 表 4 FIM と各評価指標の相関退院時 FIM 相関係数. FIM 利得 p値. 相関係数. p値. 背臥位から側臥位. 0.47. 0.06. 0.53. 0.03. 背臥位から端座位. 0.66. 0.004. 0.68. 0.003. 座位バランス. 0.73. 0.001. 0.79. 0.000. 座位から立位. 0.77. 0.000. 0.70. 0.002. FIM: Functional Independence Measure.

(4) 重度脳卒中患者の起居動作項目と ADL との関連性. 立度には起居動作能力以外にも認知機能 29），意欲 30），半側空間無視. 31）. 等の種々の要因が関連することが報告. されており，今後これらの影響を考慮した分析が必要と考えられる。結論重度脳卒中患者を対象に ADL 自立度に関連する動作について検討した結果，退院時の ADL 自立度や ADL の改善には，入院時の状態に係わらず入院から 1 ヵ月時点での起居動作が重要であることが明らかとなった。このことから ADL の改善を図るうえで，早期からの起居動作の獲得に重点を置いた介入を進める必要があることが示唆された。謝辞：本研究にご協力いただきました北福島医療センター，リハビリテーション科の皆様にこの場を借りて深謝いたします。文献 1）Teasell RW, Foley NC, et al.: A rehabilitation program for patients recovering from severe stroke. Can J Neurol Sci. 2005; 32: 512‒517. 2）Nolfe G, D’Aniello AM, et al.: The aftermath of rehabilitation for patients with severe stroke. Acta Neurol Scand. 2003; 107: 281‒284. 3）Duncan PW, Goldstein LB, et al.: Measurement of motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size requirements. Stroke. 1992; 23: 1084‒1089. 4）Alexander MP: Stroke Rehabilitation Outcome. A Potential Use of Predictive Variables to Establish Levels of Care. Stroke. 1994; 25: 128‒134. 5）Stineman MG, Fiedler RC, et al.: Functional Task Benchmarks for Stroke Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79: 497‒504. 6）Canadian Partnership for Stroke Recovery [Internet]. Canada: Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Rehabilitation of Severe Stroke. [updated 2013 Oct; cited 2015 Aug 25]. Available from: http://www.ebrsr. com/sites/default/files/Chapter-23_Severe-Stroke_ FINAL_16ed.pdf 7）Kalra L, Eade J: Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke. 1995; 26: 2031‒2034. 8）Yagura H, Miyai I, et al.: Patients with severe stroke benefit most by interdisciplinary rehabilitation team approach. Cerebrovasc Dis. 2005; 20: 258‒263. 9）佐藤惇史，藤田貴昭，他：脳卒中患者における運動機能評価と日常生活動作評価との関連性─ Motor Assessment Scale を中心として─．理学療法科学．2014; 29: 721‒724. 10）上原数之，松村秩，他：当院における高齢脳卒中片麻痺患者の調査報告．理学療法学．1986; 13: 317‒320. 11）Carr JH, Shepherd RB, et al.: Investigation of a New Motor Assessment Scale for Stroke Patients. Phys Ther. 1985; 65: 175‒180. 12）潮見泰蔵：臨床における動作分析の定量化の試み．理学療. 239. 法学．1997; 24: 114‒119. 13）Poole JL, Whitney SL: Motor Assessment Scale for Stroke Patients: Concurrent Validity and Interrater Reliability. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: 195‒197. 14）Loewen SC, Anderson BA: Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index. Phys Ther. 1988; 68: 1077‒1081. 15）Tucak C, Scott J, et al.: Relationships between initial Motor Assessment Scale scores and length of stay, mobility at discharge and discharge destination after stroke. NZ Journal of Physiotherapy. 2012; 38: 7‒13. 16）日本理学療法士協会脳卒中理学療法診療ガイドライン．http://www.japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/ guideline/12_apoplexy.pdf（2015 年 8 月 25 日引用） 17）西田宗幹，植松光俊，他：脳卒中片麻痺の基本動作能力の難易度順位について．理学療法科学．1998; 13: 73‒78. 18）対馬栄輝：SPSS で学ぶ医療系データ解析．東京図書，東京，2013，p. 80. 19）Hama S, Yamashita H, et al.: Sitting balance as an early predictor of functional improvement in association with depressive symptoms in stroke patients. Psychiatry Clin Neurosci. 2007; 61: 543‒551. 20）江連亜弥，原田慎一，他：脳卒中片麻痺者の体幹機能と日常生活活動（ADL）との関係について．理学療法科学． 2010; 25: 147‒150. 21）Karatas M, Cetin N, et al.: Trunk muscle strength in relation to balance and functional disability in unihemispheric stroke patients. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83: 81‒87. 22）Fujita T, Sato A, et al.: Contribution of abdominal muscle strength for various activities of daily living in stroke patients with mild paralysis. J Phys Ther Sci. 2015; 27: 815‒818. 23）村田伸，大田尾浩，他：虚弱高齢者用 10 秒椅子立ち上がりテスト（Frail CS-10）と ADL との関連．理学療法科学．2011; 26: 101‒104. 24）武井圭一，杉本諭，他：脳卒中患者の移乗動作能力に対する予測因子の検討．理学療法科学．2007; 21: 369‒374. 25）Monger C, Carr JH, et al.: Evaluation of a home-based exercise and training programme to improve sit-to-stand in patients with chronic stroke. Clin Rehabil. 2002; 16: 361‒367. 26）日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン 2009．https://www.jstage.jst.go.jp/article/ rika/22/3/22_3_319/_pdf.（2015 年 8 月 25 日引用） 27）Tung FL, Yang YR, et al.: Balance outcomes after additional sit-to-stand training in subjects with stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010; 24: 553‒542. 28）日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン 2015．協和企画，東京，2015，pp. 286‒287. 29）Ruchinskas RA, Singer HK, et al.: Cognitive status and ambulation in geriatric rehabilitation: walking without thinking? Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 1224‒1228. 30）Mikami K, Jorge RE, et al.: Incident apathy during the first year after stroke and its effect on physical and cognitive recovery. Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 21: 848‒854. 31）Nijboer T, van de Port I, et al.: Predicting functional outcome after stroke: the influence of neglect on basic activities in daily living. Front Hum Neurosci. 2013; 7: 182..

(5) 240. 理学療法学第 43 巻第 3 号. 〈Abstract〉. Relationship between the Motor Assessment Scale at One Month after Admission and Functional Independent Measure at Discharge in Severe Stroke Patients. Atsushi SATO, PT, Ryo KONUMA, PT, MS, Yutaka OKUDA, PT, MS Yachiyo Rehabilitation College Takaaki FUJITA, OT, MS Tohoku Fukushi University Yuichi YAMAMOTO, PT Northern Fukushima Medical Center Taizo SHIOMI, PT, PhD Hokkaido Chitose Rehabilitation College. Purpose: The aim of this study was to clarify the relationship between the skill for basic movements such as rolling and sit-to-stand at one month after admission and activities of daily living (ADL) independence at discharge in severe stroke patients. Methods: This retrospective study included 25 patients with first stroke who had a score of less than 40 points on the Functional Independent Measure (FIM) scale at admission. ADL was assessed by using the FIM at admission and discharge, and basic movements were assessed by using the Motor Assessment Scale at admission and at one month. Partial correlation analyses were conducted between each basic movement at one month after admission and the FIM at discharge (dFIM) or the functional gain of FIM (gFIM) during the hospital stay. Results: There were significant positive correlations between the dFIM and “Supine to sitting over side of bed”, “Balanced sitting”, and “Sit to stand”. There were significant positive correlations between the gFIM and “Supine to sidelying”, “Spine to sitting over side of bed”, “Balanced sitting”, and “Sit to stand”. In particular, “Balanced sitting” and “Sit to stand” indicated a high correlation coefficient with the dFIM and gFIM. Conclusion: These findings suggest that the relationships between the dFIM or the gFIM and basic movements at one month after admission, and “Balanced sitting” and “Sit to stand” are particularly important. Key Words: Severe stroke, Activities of daily living, Basic movements, Partial correlation analysis.

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