産 婦 進 歩 第38巻5号 1986.9. (pp.563∼574) 563-1
原
著
婦 人 科 手 術 後 に お け る 温 存 卵 巣 の 機 能 維 持 に 関 す る 動 的 解 析
早 藤
雅 也 ・片 山
和 明 ・望 月
眞 人
神戸大 学医学部産科婦人科学教室(主 任:望 月眞人教授)
(1986年5月22日 受付)
Endocrinological
and
statistical
analysis
of ovarian
function
in
hysterectomized
patients
Masaya
HAYAFUJI, Kazuaki
KATAYAMA and Matsuto
MOCHIZUKI
Department of Obstetrics and Gynecology, Kobe University School of Medicine, Kobe
(Director:Prof.
Matsuto Mochizuki)
Function of the ovaries which were preserved at the time of hysterectomy
was analized in 151
patients
by the post-operative
patterns
of basal body temperature(BBT),
the serum levels of
FSH, LH and estradiol(E2)and
the pre-and post-operative
scores of Kupperman's
index.
Ovarian endocrinological
function was completely maintained
in almost all patients
in whom
bilateral ovaries and tubes had been preserved.
But in some patients with unilateral
ovary with
or without
tube, ovarian
function
was extremely
damaged
with increased
gonadotropins
and
decreased estrogen. Incidence of damaged ovary was much higher in the group of patients without
tube than that in the group of patients with tube.
Incidence of hot flash or other symptoms and scores of Kupperman's index were highest in the
group of patients
without ovary, and lowest in the group with bilateral
ovaries with tubes. But,
even in endocrinologically
normal patients with bilateral ovaries with tubes, the incidence of those
symptoms in post-operative
period were significantly higher than
that in pre-operative
period.
These results suggest that hot flash or other climacteric
disorder like symptoms in post-operative
period are not always due to the cease of endocrinological
function
of the ovary but also due to
the psychological effect of the operation to the patients.
From results above mentioned, it was concluded that in order to maintain the endocrinological
ovarian function, it is better to preserve bilateral
ovaries including tubes at the time of
hyster-ectomy and that pre-operative
plain explanation
about the operation
to patients
is extremely
important to reduce the post-operative
symptoms.
Key words:ovarian
function, hysterectomy,
basal body temperature
(BBT), Kupperman's
index,
hot flash
I 緒 言 子 宮摘 出 に と も な う残存 卵 巣 の 内 分泌 機 能 に 関 して は, 古 くか ら多 くの 関心 が寄 せ られ, 当初 は 術 後hot flashを は じめ とす る不 定 愁 訴 の 出 現頻 度 が 高 い こ と か ら卵 巣 は, 機 能 低 下 も し くは機 能 不全 を起 こす とす る説(SessumsとMurphy, 1932;Richards, 1951) が有 力 で あ っ た. そ の 後 内 分泌 学 的 側 面 か らの研 究 が 進 み, 最 近 で は大 部 分 の 症例 にお い て術 後 か な りの 期 間 にわ た り卵 巣 機 能 は 維 持 され る と考 え られ る よ うに564-2 早藤 ・ほか:婦 人科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に関 す る動 的 解 析 産 婦 進 歩 第38巻5号 な っ た(Whitelaw, 1958;河 村 ら, 1972;赤 山, 1977 ;RanneyとAbu-Ghazalen, 1977). しか し, 卵 巣 機 能 が維 持 され る とす る最 近 の 内分 泌 学 的 研究 成 果 は 比 較 的 少 数例 の成 績 よ り導 き 出 され たに す ぎず, ま た 温 存 術 式 と卵巣 機 能 や 術 後 の卵 巣 機 能 と不 定愁 訴 の 関 連 性 な どに つ い て も十 分 な 考察 が な され て い な い. そ こ で, 今 回著 者 らは, 多数 例 の子 宮 摘 出 患者 を対 象 に これ らを両 側付 属 器 温 存例, 片 側 付 属 器 温 存例, 片 側 卵 巣 温 存 例, 両 側 付 属器 切 除例 の4群 に 分 け, 術 後 の 卵 巣 機 能 は基 礎 体 温 お よび 内分 泌 動 態 よ り検 討 し, 同 時 に施 行 した ア ン ケー トに よ る不 定 愁 訴 の 出現 頻 度 と そ の 重 症 度 な どの結 果 を総 合 勘 案 し, 温 存卵 巣 の機 能 状 態 を動 的 に解 析 した. II 研 究 方 法 1. 研 究対 象 子 宮頸 癌0期, I期, 子 宮 筋 腫 お よび卵 巣 腫 瘍 な ど の た め に 開腹 術 を施 行 し, 子 宮 を摘 出 した26歳 か ら52 歳 ま で の術 前 に 規 則 的 月 経 周 期 を 有 した 性 成 熟 婦 人 219名 を対 象 と した. これ らの対 象 は 手 術術 式 に よ り以 下 の4群 に分 類 し た. A群:子 宮 摘 出 ・両側 付 属 器 温 存例 腹 式単 純 子 宮 全 摘術 を施 行 し, 両 側 の卵 管, 卵 巣 を 温 存 した28歳 か ら42歳(平 均 年 齢34.6±4.5M± SD)ま で の 患者20名 と した. B群:子 宮 摘 出 ・片側 付 属 器 温 存例 腹 式 単 純 子 宮全 摘 術 お よび 片 側付 属 器 切 除 術 を施 行 し, 左 右 いず れ か の卵 管 お よび 卵 巣 を温 存 した 症 例 で 26歳 か ら52歳(36.9±6.2)ま で の患 者113名 と した. C群:子 宮 摘 出 ・片 側 卵 巣 温 存 例 腹 式 単 純 子 宮 全 摘術 ・片 側 付属 器 切 除 お よび対 側 卵 管 切 除術 を施 行 し, 片 側 の 卵 巣 の み を 温 存 した 症 例 で, 29歳 か ら48歳(36.9±5.6)ま で の18名 と した. D群:子 宮 摘 出 ・両 側 付 属 器 切 除例 広 汎 子 宮 全 摘 術25例 を含 む28歳 か ら52歳(42.3± 6.0)ま での 症 例68名 と した. な お, 開 腹 時 癒着 が強 く, 卵 巣 周 囲 の剥 離 が 困難 で あ っ た症 例 は 今 回 の対 象 か らは 除外 した. 2. 研 究 方 法 (1) 基 礎 体 温(BBT) BBTは, 手 術 後10∼14日 目よ り通 常 毎 朝6∼7時 頃 起 床 時 に 少 な く とも3ヶ 月以 上 連 続 測 定 させ た. なお, BBTは 松 本(1962)の 分類 に従 い, 低 温 相 と高 温 相 の 差 が0.3℃ 以 上 で 高 温 相 が10日 以 上 続 く もの を二 相 性(正 常 排 卵 周 期 基 礎体 温)と 判 断 し, 温 度 差 の ない 低 温 で不 定 型 の もの を低 温 一 相 性, 高 温相 の持 続 が10日 未満 の もの をshort luteal Patternと 判 断 した. (2) 術 後 の 不 定愁 訴 術 後 の 不 定 愁 訴 は, Kuppermanの 閉経 期 指 数(Ku-ppermanら, 1953;安 部, 1978)を 用 い 術 前 お よび 術 後2ヶ 月 に患 者 に, ア ンケ ー ト方 式 で 質 問 しそれ ぞ れ の症 状 の 出現 率, 指 数 お よび そ の総 計 を算 定 す る こ とに よ り検討 した. (3) 内 分泌 学 的 検 索 採 血 は, 術 前 に まず 行 い, 術 後 は2日 目 よ り2週 間 は隔 日に, 退 院 後 は20日 目, 30日 目に, そ れ以 後 は1 ヶ月 毎 に 早朝 空 腹 時 肘静 脈 よ り行 った. 採 血 後 は ただ ち に血 清 を分 離 しこれ を測 定 時 まで-15℃ で凍 結保 存 した. 血 清 のestradiol(E2), FSH, LH濃 度 は それ ぞ れ RIAキ ッ ト(第 一 ラ ジオ ア イ ソ トー プ研 究 所)に よる 二 抗 体 法radio immunoassayに よ って測 定 した. (4) 有 意差 検 定 有 意差 の検 定 はStudentのt検 定 お よびx2検 定 に よ り行 っ た. III 結 果 (1) 基 礎 体 温(BBT)(図1) 術 後 のBBTは, A群 で は20例 全 例 が 二 相 性 を示 し, B群 で は93例 中79例(84.9%)が, C群 で は18 例 中15例(83.3%)が 二 相 性 を示 した が, 各 群 間 に有 意 の差 はみ られ な か った. D群 は全 例 が一 相 性 で あ っ た. BBTが 二 相 性 の 症例 の うちshort luteal pattern
図1
A∼D群
における術後基礎体温二相性例の
産婦 進歩 第38巻5号 早藤 ・ほ か:婦 人科 手 術 後 にお け る温 存 卵 巣 の機 能維 持 に関 す る動 的解 析 565-3
図2 術後2ヶ 月の不定愁訴の症状別 出現率
を示 した も の はA群 で は2例(10.0%), B群 で は6 例(7.6%), C群 で は1例(6.7%)で あ っ た.
short luteal patternを 示 した も の を 除 い て, BBT よ り卵 巣 周 期 を 算 定 す る と, A群29.4±5.2日(M± SD), B群28.4±6.8日, C群29.8±6.2日 で あ り, 同 じ く高 温 相 持 続 日数 はA群12.4±3.8日, B群11.8± 3.2日, C群12.0±4.1日 で あ っ た. BBTよ りみ た 手 術 後 の 初 発 排 卵 ま で の 期 間 は, A 群29.4±4.1日(M±SD), B群33.2±5.1日, C群 35.0±4.2日 で, 各 群 間 に 有 意 の 差 は 認 め られ な か っ た. (2) 術 後 の 不 定 愁 訴 術 前BBTが 二 相 性 で あ っ た 患 者65例 をA, B, C 群 よ り無 作 為 に 抽 出 し, そ の 術 前 の 不 定 愁 訴 の 出 現 率 お よ びKupperman指 数 をcontrolと し, 術 後2ヶ 月 のA∼D群 に お け る不 定 愁 訴 の 症 状 別 出 現 率 を 比 較 し た も の が 図2で あ る. 各 群 に 共 通 し て 高 頻 度 に み られ た 症 状 は, 血 管 運 動 神 経 障 害, 全 身 倦 怠, 関 節 痛 ・筋 肉 痛 で あ り, こ れ ら の 症 状 群 に お い て の み 各 群 間 の 出 現 率 に 有 意 の 差 が 認 め ら れ た. す な わ ち, 術 後 の 血 管 運 動 神 経 障 害 の 出 現 率 は, control(術 前)17.0%に 比 べA群28.0%, B群49.4 %, C群48.2%, D群78.0%で, A群, B群, C群 の 間 に は 有 意 の 差 は 認 め ら れ な か っ た も の の, D群 で の 出 現 率 が, A, B, C群 の い ず れ に 対 し て も 有 意(P <0.01)に 高 率 で あ っ た. さ ら に, そ の 出 現 率 を 術 前 と 比 べ る と, A群(P<0.05), B, C, D群(P< 0.01)の い ず れ に お い て も有 意 に 高 率 と な っ て い る. ま た 全 身 倦 怠 の 出 現 率 は, control 20.0%, A群50.0 %, B群47.4%, C群53.9%, D群75.5%で, 血 管 運 動 神 経 障 害 の 場 合 と ほ ぼ 同 様 の 成 績 を 示 し た. 関 節 痛 ・筋 肉 痛 の 出 現 率 は, control 14.0%, A群 35.2%, B群56.2%, C群58.2%, D群72.0%で, A, B, C, D群 い ず れ も 術 前 よ り 有 意(P<0.01)に 高 率 と な っ て お り, さ らにB, C群 はA群 に 対 し て も 有 意(P<0.01, P<0.05)に 高 率 で あ っ た. 図3は, これ ら の 症 状 をKupperman指 数 で 表 し た も の で あ る. 血 管 運 動 神 経 障 害 に つ い て み る と, control 0.6±0.3に 対 し, A群2.1±0.6, B群3.8± 0.8, C群3.5±0.7, D群7.0±1.2で, A, B, C, D群 と も 術 前 値 に 比 し 有 意(P<0.01)に 高 値 で あ っ た. ま た, D群 はA, B, C群 に 比 し 有 意(P<0.01, P<0.05, P<0.05)に 高 値 を 示 し た. Kupperman指 数 の 総 計 は, control 3.1±1.0, A群9.4±1.4, B群 13.7±1.6, C群13.5±1.4, D群17.0±1.8で, A, B, C, D群 はcontrolに 対 し い ず れ も 有 意(P< 0.01)に 高 値 で あ り, ま た, B, C群(P<0.05), D 群(P<0.01)はA群 に 対 し て も 有 意 に 高 値 で あ っ た. (3) 不 定 愁 訴 とBBTと の 関 連 性 不 定 愁 訴 特 に 血 管 運 動 神 経 障 害 に つ き そ の 出 現 率 お よ びKupperman指 数 をBBTと の 関 連 性 に お い て 検 討 し た も の が, 図4で あ る. 血 管 運 動 神 経 障 害 の 出 現 率 は, B群, C群 のBBT 二 相 性 例 で は そ れ ぞ れ35.2%, 38.0%でA群 の28.0% と大 差 は な か っ た が, 両 群 のBBT一 相 性 例 で は, そ れ ぞ れ63.8%, 67.8%でD群 の78.0%に 近 く, A群
566-4 早藤 ・ほか:婦 人科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に 関す る動 的 解析 産 婦 進 歩 第38巻5号 図3 術 後2ヶ 月 の 不 定愁 訴 のKupperman指 数 図4 A∼D群 の 基礎 体 温 一 相 性例 あ るい は 二 相性 例 にお け る 血 管 運 動 神 経 障 害 の 出現 率 お よびKupperman指 数 お よ びB群 の 二 相 性 例 と 比 べ て も 有 意(P<0.01)に 高 値 で あ っ た. こ れ をKupperman指 数 で み て も そ の 傾 向 は 同 様 で, B, C群 のBBT二 相 性 例 は そ れ ぞ れ 3.0±0.2, 3.1±0.2でA群 の2.1±0.6と 大 差 は な か っ た が, B, C群 の 一 相 性 例 で は そ れ ぞ れ6.0±1.0, 5.9±0.9とD群 の7.0±1.2に 近 く, A群 お よ びB, C群 の 二 相 性 例 に 比 し 有 意(P<0.01)に 高 値 で あ っ た. (4) 内分 泌学 的 成 績 1) 手術 直 後 の血 清E2, FSH, LHレ ベ ル の推移 図5は 術 後 のA∼D群 に お け る血 清E2濃 度 の経 日 的 変 化 を示 した もの で あ る. 術 後A群 ではE2値 は2日 目に 術前 値 の約3/5に低下 す るが そ の後 す み や か に上 昇 し, 6∼8日 目には ほぼ 術 前値 レベ ルに 回 復 した. B, C群 では, A群 よ りや や遅 れ て4∼8日 目に手
産 婦 進歩 第38巻5号 早 藤 ・ほ か:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存卵 巣 の機 能維 持 に 関す る動 的解 析 567-5 図5 術 後A∼D群 の血 清E2の 経 日的 推 移 術 前 の約3/4に低 下 した が, そ の 回 復 はA群 に 比 し緩 慢 で8∼10日 目 よ り上 昇 しは じめ14日 目に術 前値 レベ ル に 回復 した. 一 方D群 では, 6日 目ま での 間 に急 激 に 下 降 し術 前 値 の 約1/6にな り, 以 後 低値 の ま まの状 態 が 持続 した. FSHの 推 移 を 図6に 示 す. A, B, C群 は ほ ぼ 同 ーの パ タ ー ンを示 し, 8日 目に術前値 の約3倍 に上昇 ナ るが, その 後 次 第 に 下 降 し, 14日 目に ほぼ 術 前値 レ ベル に も どった . しか し, D群 では3日 目 よ り急 上 昇 し術 後10∼14日 目で術 前 値 の 約9倍 に, 30日 目で 約16倍 に達 した. LHの 推 移 は 図7の ご と く, B, C群 で は4日 目 に, A群 で は8日 目に ピー ク を示 し, B, C 群 で は 術 前値 の約4倍 にA群 で は約3倍 とな り, い ず れ の群 も10∼14日 目で術 前 値 に 回復 した. 一 方D群 は, 術 後4日 目よ り急 上昇 し 10日 目 に 約10倍 に 達 し, そ れ 以 後 同 レ ベ ル を 維 持 した. 2) 術 後2ヶ 月 のE2, FSH, LHの 血 中 濃 度 図8は, A∼D群 の 血 清E2濃 度 を 比 較 し た も の で あ る. A群 の 術 後 血 清E2値 は20例 中19例 が 正 常 卵 胞 期 レ ベ ル に あ っ た が, 40 歳 代 の1例(5%)の み22.0やg/mlと 低 値 で あ っ た. し か し, B群 で は113例 中16例 (14.2%), C群 で は18例 中3例(16.7%) に 術 後 のE2値 が25pg/ml未 満 の 低 値 を示 した. 一 方D群 で は, 術 後 のE2値 は68例 中64 例(94.1%)が25pg/ml未 満 と 低 値 で あ っ た. 術 前, 術 後2ヶ 月 のFSH, LRの 値 を 図 9, 10に 示 す. 術 後 の 血 清FSH値 が30 図6 術 後A∼D群 の 血 清FSHの 経 日的 推移
568-6 早藤 ・ほか:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に関 す る動 的 解 析 産 婦 進 歩 第38巻5号
図7 術 後A∼D群 の血 清LHの 経 日的 推 移
産婦 進 歩 第38巻5号 早 藤 ・ほ か:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存 卵巣 の機 能 維 持 に 関 す る動 的 解析 569-7 図9 A∼D群 に お け る術 前 ・術 後 の血 清FSH値 図10 A∼D群 に お け る術 前 ・術 後 の血 清LH値 mIU/ml以 上 を示 した 症例 は, A群 で は20例 中1例 (5%), B群 で は113例 中16例(14.2%1), C群 で は 18例 中4例(22.2%), D群 で は68例 中66例(97.1%) で あ った. A群 で は術 前, 術 後 の値 にほ とん ど差 が な くB, C群 で は有 意 差 は ない もの の術 後 高 値 とな る傾 向が 見 られ た が, D群 で は術 前 値 は, 術 後値 に比 し有 意(P<0.01)に 高 値 で あ った. 一 方LHが30mIU/ml以 上 を 示 し た も の は, A 群 で は20例 中2例(10%), B群 で は113例 中24例 (21.2%), C群 で は18例 中5例(27.8%), D群 で は 68例 中67例(98.5%)で あ っ た. ま た, A群 で は 術 前 と 術 後 の 値 に ほ と ん ど差 は な く, B, C群 に お い て 高 値 を 示 す 傾 向 を認 め, D群 で は 術 後 値 が 有 意(P<0.01)に 高 値 で あ っ た.
570-8 早藤 ・ほか:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に 関 す る動 的 解 析 産 婦 進 歩 第38巻5号 図11 A群 に お け る血 清E2とFSH, LHの 相 関 図12 B群 に お け る血 清E2とFSH, LHの 相 関 (○:BBT一 相 性 例 ●:BBT二 相 性例) 3) 血 清E2とFSH, LHの 相 関 図11は, A群 の 血 清FSH, LH値 を縦 軸 に, 血 清 E2値 を 横 軸 に プ ロ ッ ト した も の で あ る. FSH, LH値 が 共 に30mIU/ml以 上 で, E2値 が25pg/ml未 満 の 症 例 は1例 の み で あ っ た. ま たFSH, LHが 低 値 で, E2が25pg/ml未 満 を 示 す 症 例 は 認 め ら れ な か っ た. B群(図12), C群1(図13)で は, FSH, LHが と も に30mIU/ml以 上 でE2値 が25P9/ml未 満 の 症 例 は, そ れ ぞ れ11例(9.7%), 3例(16.7%)とA群 に 比 し有 意 差 は な い も の の 高 率 の 傾 向 に あ っ た. こ れ ら の 症 例 のBBTは い ず れ も低 温 一 相 性 を 示 し た. ま たB群 に お い て, FSH, LH, E2の い ず れ も低 値 でBBT が 低 温 一 相 性 の 症 例 が4例(3.5%)み ら れ た. D群 (図14)で は, ほ とん ど の 症 例 がFSH, LHと も高 値 で, E2が 低 値 の パ タ ー ン で あ っ た.
産 婦 進 歩 第38巻5号 早藤 ・ほ か:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存 卵巣 の機 能維 持 に 関す る動 的解 析 571-9 図13 C群 に お け る血 清F2とFSH, LHの 相 関 (○:BBT一 相 性 例 ●:BBT二 相 性 例) 図14 D群 に お け る 血 清E2とFSH, LHの 相 関 IV 考 案 子 宮 摘 出後 の 卵 巣 機能 をBBTよ り検 討 した報 告 に は橋 口 ら(1965), 赤 山(1977)の もの が あ る. 橋 口 らに よれ ば, 腹 式単 純 子 宮 全 摘術 を施 行 した15例 の う ち両側 卵 巣 を温 存 した もの で は, BBTは9例(60%) が二相 性 を, 6例(40%)が 不 定 型 を示 し, 一 相性 を 示 した もの0例 で あ る. ま た片 側 卵巣 を温 存 した症 例 で は, 10例 の うち4例(40%)が 二 相 性 を, 4例(40 %)が 不 定 型 を, 2例(20%)が 一 相 性 を示 した と し, こ れ らの 成 績 と臨床 症 状 よ り両側 卵 巣 を温 存 した 場合 に は卵 巣 機 能 は 温存 され るが, 片側 卵 巣 温 存 の み で は卵 巣 機 能 不 全 に 陥 る こ とが あ る と してい る. 一 方 赤 山 は, 片側卵巣 温存お よび両側卵巣温存のい
572-10 早 藤 ・ほ か:婦 人 科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に関 す る動 的 解 析 産 婦 進 歩 第38巻5号 ず れ の 症 例 に お い て もBBTは 二 相 性 で, 内 分 泌 学 的 に も 血 清FSH, LHあ る い は 尿 中estrogen, pregna-nediolも 正 常 性 周 期 婦 人 の そ れ と同 様 で あ っ た と報 告 し て い る. わ れ わ れ の 成 績 で は 術 後 のBBTは, A群 で 全 例 が, B, C群 で は80%以 上 の も の が 二 相 性 を示 し た. BBTが 二 相 性 を 示 し た 症 例 の 術 後2ヶ 月 のE2, FSH, LH値 は ほ と ん ど の も の が 正 常 域 に あ り, 性 周 期 も 正 常 性 周 期 の そ れ に 等 し く, ま たshort luteal patternを 除 い た 症 例 群 で の 高 温 相 持 続 日数 は, A, B, C群 と も 正 常 性 周 期 の も の と ほ ぼ 同 様 で あ る こ と な どか ら こ れ ら の 症 例 で は 卵 巣 機 能 は ほ ぼ 正 常 に 保 た れ て い る も の と推 測 さ れ た. と こ ろ で, ヒ ツ ジ や 解 歯 類 な ど で は, 子 宮 摘 出 を行 う とIuteolytic factorで あ るprostagrandin F2α の 局 所 で の 作 用 が 除 か れ, 黄 体 のlife spanが 延 長 す る こ と が 報 告 さ れ て い る(Pharrisら, 1972)が, ヒ ト で は, Beling(1970), Doyleら(1971)の 報 告 の ご と く, 子 宮 摘 出 を行 っ て も 黄 体 のlife spanに は 変 化 の な い こ とが 指 摘 され て お り, 今 回 の 成 績 も そ れ を支 持 す る も の で あ っ た.
他 方, 高 温 相 の 短 いshort luteal Patternを 示 す も の が, A, B, C群 の い ず れ に も少 数 例 で あ る が み ら れ, 術 後 の 黄 体 機 能 低 下 の み ら れ る こ と が 示 唆 さ れ た. こ の 理 由 は 明 ら か で は な い が, 卵 巣 へ の 血 流 の 減 少, あ る い はgonadotropin分 泌 の 変 調 な どが そ の 原 因 と し て 考 え られ る. 術 後 最 初 の 排 卵 が お こ る ま で の 期 間 はA, B, C群 そ れ ぞ れ 平 均29.4日, 33.2日, 35.0日 で, こ れ ら の 期 間 は 両 側 卵 巣 を 残 し たDoyleら(1971)の24∼44 日, 河 村 ら(1972)の42日, あ る い は 片 側 卵 巣 を 残 し た 赤 山(1977)の44日 と ほ ぼ 同 様 で あ っ た. しか し, 両 側 卵 管 卵 巣 を 温 存 し たA群 で は 卵 巣 の み 温 存 したC 群 に 比 較 して, 明 ら か に そ の 期 間 は 短 縮 す る 傾 向 に あ っ た. 子 宮 摘 出 後 の 不 定 愁 訴 に 関 し て は 古 く か ら多 くの 報 告 が あ る. そ の 成 績 は 報 告 者 に よ りか な り異 な る が, た と え ば, SessumsとMurphy(1932)やRichards (1951)に よ る と 子 宮 摘 出 ・片 側 卵 巣 温 存 例 で のhot flashの 発 現 頻 度 は そ れ ぞ れ54例 中28例(51.8%), 66例 中34例(51.5%)と 高 率 で あ り, こ れ が 子 宮 摘 出 後 に は 卵 巣 機 能 が 低 下 す る とす る 説 の 発 端 と も な っ て い る. し か し, 同 様 の 症 例 で 橋 口 ら(1965)は9.1% に 卵 巣 欠 落 症 状 が, 同 じ く赤 山(1977)は わ ず か4.4 %にhot flashが 認 め ら れ た の み で あ る と し て い る. わ れ わ れ の 成 績 で は 不 定 愁 訴 の 出 現 率 やKupper-man指 数 は, 両 側卵 管 卵 巣 を 温 存 したA群 にお い て 最 も低 率, 低 値 で あ り, 片 側 卵 管 卵巣 温 存 のB群, 片 側 の 卵巣 温 存 のC群 が これ につ づ き. 両 側 卵 管 卵 巣 を 切 除 したD群 では 最 も高 値 で あ った. 特 にD群 にお け る不 定愁 訴 は, 血 管運 動神 経 障 害, 全 身倦 怠, 関 節 痛 ・筋 肉 痛 な どの出 現率 が最 も高 く, これ らの症 状 と卵 巣 機 能 とが密 接 に 関係 して い る こ とが うか が え る. ここ で注 目す べ き こ とは, これ ら3症 状 の 出現 率 は 片 側 卵巣 を温 存 したB, C群 で も50%前 後 の 値 を示 し, SessumsとMurphy(1932)やRichards(1951) の報 告 したhot flash出 現 率 の成 績 と大差 が な い こ と で あ る. この こ とは, B, C群 で は 図12, 13で 示 し た ご と く高gonadotropin低E2を 示 す 卵 巣 機 能 不 全 に 陥 っ た症 例 が 多 く含 まれ る とい った 事象 に も起 因 し て い る もの と お もわ れ る が, これ ら を 除 い た 症 例群 (BBT二 相 性 群)で もそ の 出現 率 は, 血 管 運 動 神 経 障 害35%以 上, 関 節 痛 ・筋 肉痛40%以 上 とか な り高 率 で あ る. ま た, 術 後 不 定愁 訴 の 出現 率 の最 も低 いA群 に お い て さえ も, 術 前 に 比 し血 管 運 動神 経 障害 を は じめ 他 の3症 状 の 出現 率, Kupperman指 数 は 有 意 に高 く, そ の他 の症 状 で も高 い傾 向 に な って い る. この こ とは 卵 巣切 除 の有 無 に 関係 な く子 宮 摘 出例 で は, 胆嚢 摘 出術, 胃切 除 術 な どの 開腹 術 後 に 比 して術 後 のhot flashや うつ状 態 の発 現 率 が 著 し く高 率 で あ る とす る Richards(1974)の 報 告 と も符 合 す る. Richardsは そ の原 因 を 子 宮 摘 出 に と もな うestro-genの 不 均 衡 に求 めて い るが, 今 回 の 成 績 で はestro-genの 十 分 に分 泌 され て い る患 者 で もか か る症 状 が み られ, Richardsの ご と くestrogen減 少 説 の み で は 説 明 で きな い. これ らの 事実 か ら勘 案 す る と, 少 な く と も子 宮摘 出後 の不 定 愁訴 に は手 術 時 の器 質 的 侵 襲 や 内分 泌 面 の 変化 に加 え, 子 宮 を失 った こ とに対 す る女 性 特 有 の精 神 心 理 的 な 葛藤 が か な り濃厚 に反 映 され て い る もの と思 われ る. と ころ で手 術 直 後 の 各 ホ ルモ ンの推 移 に 関 して, 河 村 ら(1972)や 赤 山(1977)は 片 側卵 巣 切 除 時FSH・ LHが 一 過 性 に 上昇 す る こ とを報 告 し, これ が手 術時 の ス トレス に よ る もの と した. わ れ わ れ の成 績 では, E2は 片 側 卵 巣 を温 存 したB, C群 で いず れ も5∼6 日後 に い っ た ん下 降 し, そ の後 術 前 の値 に 回復 して い る. これ に対 しFSH, LHはE2と 鏡 面像 を なす よ り に術 後一 過 性 に上 昇 し, 10∼14日 後 に術 前 値 に復 して い る. 両側 卵 巣 を温 存 したA群 で もそ の 時期 はや や遅 れ る もの のや は りE2の 下 降 とFSHの 一 過 性上 昇 が み られ る.
産婦 進 歩 第38巻5号 早 藤 ・ほ か:婦 人科 手 術 後 に お け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に 関 す る動 的 解析 573-11 B, C群 の術 後 の この よ うな ホ ルモ ン動 態 は, 切 除 時 の卵 巣 周 期 の時 期 の 違 い は あ る に して も, 卵胞 の存 在 す る片 側 の卵 巣 を切 除 す る こ とに よ るホ ル モ ン産 生 部位 の減 少 に起 因 す る もの と推 測 す る こ とが で き る. しか し, 両 側 卵 管 卵 巣 を温存 したA群 で, な ぜ 同様 の 変化 が起 こ る か は不 明 で あ る が, 少 な くと も手術 時 の 一 過性 の卵 巣 へ の血 流 低 下 に よる ホ ルモ ン産 生 能 の低 下, あ る い は手 術 に よ るス トレス な どが そ の原 因 と し て 推 察 され る. 一 方, 両 側 卵 巣 を切 除 したD群 で は, E2の 下 降 と 同 時 にFSH, LHが 急 速 に上 昇 し, LH は20∼30日 後 に, FSHは1∼2ヶ 月 後 に 閉経 期婦 人 の レベ ル に達 しそ の ま ま高値 を持 続 した. そ こ で, こ の よ うな ホ ル モ ン動 態 を参 考 に し, 術 後 の卵 巣機 能 は術 後 約2ヶ 月 のE2, FSH,LHの 測 定値 に よ り評 価 した. E2で は25pg/ml未 満 を, FSH, LR では30mIU/ml以 上 を示 す 症 例 は 卵 巣 機 能 が 著 し く 障 害 され て い る も の と判 定 した(Grodinら, 1973; 赤 山 ら, 1975;赤 祖 父 ら, 1984). E2の 値 をみ る とA群 で は, 術 前, 術 後 の値 に ほ と ん ど変化 が な い の に比 し, D群 で は ほ とん どの もの が 術 後25pg/ml未 満 に な って い る. B, C群 で は 大半 の症 例 が 術 後 正 常 卵胞 期 域 に あ るが, 25pg/ml未 満 の症 例 もか な りみ られ た. FSHや:LHは, A群 で は術 前, 術 後 の 値 に は ほ と ん ど変化 が な い が, D群 で は術 後異 常 な高 値 とな って い る. ま た, B, C群 で は 術 後 か な りの 症 例 で, 30 mIU/ml以 上 を示 す よ うな もの が み られ る. これ らの 成 績 は, B, C群 にお い て か な りの症 例 が術 後 卵 巣 機 能 不 全 に 陥 る こ とを示 す もの で あ る. この 事 象 を さ らに明 瞭 に す るた め にFSH, LHを 縦 軸 にE2を 横 軸 に とっ た2次 元 座 標 に これ らの 値 をプ ロッ トして み た. A群 で は1例 以外 はす べ て これ らの 値 は 正 常域 に プ ロ ッ トされ た が, D群 で は ほ とん どの ものがhypergonadotropic hypogonadismの 領 域 に プ ロッ トされ た. 他方, B群 で は11例(9.7%)が, C群 で は3例(16.7%)がhypergonadotropic hy-pogonadismの 領 域 に プ ロ ッ トされ た. これ らの 症 例 で は, BBTは いず れ も 低 温 一 相 性 で, 術 後 の不 定 愁 訴 の出 現 率, Kupperman指 数 もD群 の値 に近 い高 値 を示 し, ほ とん ど卵 巣 が機 能 して い な い こ とを示 す も の と考 え られ た. また, E2が 低値, FSH, LHが と も に低値 を示 す いわ ゆ るhypogonadotroPic hypogona-dismを 示 す症 例 がB群 に4例 み られ た. 図12, 13に 示 した ご と く, B, C群 で, E2が 正 常 域 に あ る もの のgonadotropin特 にLHが 高 値 を示 す 症例 が か な り み られ た. これ らの 症例 で は, そ の ほ とん どがBBT二 相 性 で あ る こ とか らLRの 高 値 は, LH surgeの 周 辺 で採 血 した た め だ と も考 え られ る. 要 す る に, 子 宮 摘 出 時 卵巣 を温 存 して も一 部 の症 例 で は 残存 卵 巣 の 機 能 は 低 下 す る. この 要 因 と して は, (1)卵巣 自体 のaging(2)卵 巣 へ の 血 流 の 障害(手 術 時 の 卵 巣 自体 の損 傷)(3)gonadotropinの 分 泌 低 下, な どが 考 え られ る. 卵 巣 のagingと い う面 か ら考 え る と, 片 側 卵 巣 卵 管 を温 存 したB群 にお い て, 50歳 代 の患 者 で は8例 中 7例(82.5%)が, FSH, LH高 値 を示 し, 術 後 に生 理 的 閉経 が お とず れ た もの と も考 え られ るが, 30歳 代 の69例 中6例(8.7%), 40歳 代 の28例 中2例(10.7%) に も同 様 の所 見 がみ られ る こ とよ りこれ らは, 必 ず し も卵 巣 のagingに よ る もの とは思 わ れ ない. 卵 巣 へ の血 液 の供 給 は, 主 と して卵 巣 動 脈 お よび子 宮 動 脈 卵 巣枝 よ りな され るが, 一 部 は卵 管 側 で 吻合 し た 両 血 管 の 分枝 よ り も行 わ れ る. 子 宮 摘 出術 で は, 通 常 子 宮 動 脈 の卵 管 卵 巣 枝 を切 除す るの で あ るが, 133X のclearanceか らみ た 卵 巣 へ の 血 流 は 子 宮 摘 出 後 に は術 前 に比 し52∼89%に 減 少す る と報 告 され て い る (JansonとJansson, 1977). 卵 管 を も同 時 に 切 除 す る場 合 には そ の 分枝 も切 断 され, 卵巣 動 脈 だけ が 残 る こ とに な り卵 巣 へ の血 液 の流 入 は さ らに減 る もの と思 わ れ る. 本 研 究 で は, 卵巣 に 卵管 を付 着 して温 存 した 群 と, 卵 管 を切 除 し卵 巣 の み を温 存 した 群 に分 け てそ の 機 能 を比 較 検 討 した が, 卵 巣 機 能 不 全 に 陥 る症 例 は, 両 側 卵 管 卵 巣 を残 したA群 で は ほ とん ど 認 め られ なか っ た の に, 卵 巣 の み を 温存 したC群 で は, 18例 中3例 (16.7%)と 高 率 に み られ た. この成 績 か らす る と卵 管 の 存在 は, 卵 巣 へ の 血液 の供 給 とい う解 剖 学 的 な面 で は か な り重 要 な役 割 をに な って い る もの と推 測 され る。 ま た, 術 後 卵 巣 周 囲 の癒 着 や, 組織 の搬 痕 化 が 進 行 し卵巣 へ の血 流 が 一 層 低 下す る, あ るい は回 復 しな い場 合 に は卵 巣 機 能 は 著 し く障害 され る こ とに な る. 卵 巣 自体 の損 傷 は, 卵 巣 周 囲 の癒 着 が 著 しい場 合 に は 十 分 そ の可 能 性 は あ るが, 今 回 の 研 究 で は そ の対 象 と して癒 着 の強 い もの は, あ らか じ め除 外 して あ るの で 卵 巣 の損 傷 が卵 巣 機能 不全 の原 因 であ る可能 性 は低 い. gonadotropin分 泌 の 面 か らみ る と, 片 側卵 管 卵 巣 温 存 例(B群)の 中 にBBTが 低 温 一 相 性 で, FSH, LHお よびE2い ず れ も 低 値 の いわ ゆ
るhypogona-574-12 早藤 ・ほ か:婦 人科 手 術 後 にお け る温 存 卵 巣 の機 能 維 持 に関 す る動 的 解 析 産 婦 進 歩 第38巻5号 dotropic hypogonadismを 示 す 症 例 が4例 み られ た. これ らの症 例 は, 30歳 代2例, 40:歳代2例 で術 前 の 月 経 周 期 が規 則 的 で 手 術 を契 機 に 無排 卵周 期 に陥 った こ とか ら, 手 術 に まつ わ るス ト レス が視 床 下 部 の 機 能 障 害 を起 こ し, ひい て はgonadotropinの 分 泌 異 常 を引 き起 こ した もの と推 測 され る. なお これ らの症 例 に お け る不 定愁 訴 の出現 率, Kupperman指 数 と もに 比較 的 低率, 低 値 で あ った. V 結 論 子 宮 摘 出 に と もな う残 存 卵 巣 機能 を子 宮 摘 出 患 者 を 対 象 に, これ を 両側 付 属 器 温 存群, 片 側 付 属 器 温存 群, 片側 卵 巣 温 存 群, 両 側 付 属器 切 除群 の4群 に 分 け, 基 礎 体 温, 不 定愁 訴 の 出現 率, Kupperman指 数 お よび 内分 泌 動 態 よ り比 較 検 討 し以下 の結 果 を得 た. (1)従来 よ り報 告 され て い る ご と く, 子 宮 摘 出後 の 卵巣 機 能 は大 部 分 の 症 例 にお いて 維持 され るが, 内 分泌 学 的 に卵 巣 機 能 不 全 に 陥 る症 例 も一 部 認 め られ る こ とが 明 らか とな った. 卵巣 機 能 不全 に 陥 る原 因 は明 らか で は な い が, 片 側 よ り も両 側 卵 巣 を残 したほ うが そ の率 は低 値 で あ った. ま た, 卵 巣 を残す 際 に卵 巣 単 独 で 残 す よ り も卵 管 を付 着 させ た まま 残す ほ うが 卵 巣 機 能 の 温存 に は, 有 利 で あ る こ とが 明 らか とな った. (2)術後 の不 定 愁 訴 は 両 側卵 巣 切 除 例 で最 も著 明 で あ った が, 内分 泌 学 的 に 卵巣 機 能 が維 持 され て い る卵 巣 温 存例 で も術 後 不 定 愁 訴 の 出現 率, Kupperman指 数 は か な り の高 値 を示 した. つ ま り, 術 後 の不 定 愁 訴 は 必 ず し も 視 床 下 部-下 垂 体-卵 巣 系 の 内 分泌 的 変 化 に 基 づ くの で は な く, 子 宮 を失 っ た こ とに対 す る女 性 の 精神 心 理 面 の反 応 と して 表 出 す る も の と推測 され た. 以 上 の成 績 よ り子 宮 摘 出 を行 うに あた って は, 1)可 能 な か ぎ り両 側卵 管 卵 巣 を温 存す る こ と2)術前 の精 神 心 理 状 態 を考 慮 に入 れ, 子 宮摘 出 に 関す る正確 な 医学 的知 識 を患 者 に十 分説 明 し, 理 解 させ る よ うに心 が け る こ と-が 術 後 の不 定 愁 訴 を軽 減 す る上 に非 常 に重 要 で あ る と考 え られ た. 文 献 1) 赤 祖 父 一 知 ほ か:卵 巣 の寿 命, 産 婦 治療, 49: 35, 1984. 2) 赤 山紀 照 ほ か:卵 巣 機 能 の老 化, 産 婦 進歩, 27: 393, 1975. 3) 赤 山紀 照:片 側 卵 巣 お よび子 宮 摘 除 婦 人 に お け る 遺 残 卵 巣 の 内 分泌 学 的 研 究, 日不 妊 会 誌, 22:1, 1977. 4) 安 部 徹 良:更 年 期 障 害 と そ の 診 断, 産 婦 の 実 際, 27:1153, 1978. 5) 河 村 憲 一 ほ か:卵 巣 お よ び 子 宮 摘 除 術 前 後 の 婦 人 血 清LH, FSH値 のRadioimmunoassayに よ る 検 討, 日産 婦 誌, 24:1027, 1972. 6) 橋 口 精 範 ほ か:子 宮 摘 除 後 の 卵 巣 機 能 に つ い て, 日産 婦 関 東 連 合 地 方 部 会 報, 2:63, 1965. 7)松 本 清 一 ほ か:月 経 異 常 に 関 す る 研 究, 日産 婦 誌, 14:523, 1962.
