PPI vs. H2B 院内肺炎 目次 Clostridium difficile 感染症 経腸栄養と H2B 低 Mg 血症 まとめ ü ストレス潰瘍予防の適応 ( 参考 ) ü クロヒ ト ク レルとオメフ ラソ ール ( 参考 ) 2

ICU における PPI・H2B の副作用

2015年10月20日(火)

東京慈恵会医科大学付属病院

薬剤部

鮎川　英明

1

目次

•  PPI vs. H2B

•  院内肺炎

• 

Clostridium difficile

感染症

•  経腸栄養とH2B

•  低Mg血症

•  まとめ

ü ストレス潰瘍予防の適応（参考）

ü ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙとｵﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ（参考）

2

PPI vs. H2B　

ICU患者におけるメタ解析と副作用

ICU患者において上部消化管出血予防としてのPPIとH2B

を比較したメタアナリシス

Methods : MEDLINE、EMBASEなどで検索した1200以上

の文献から14のRCTを選択

Pa=ents : 成人のICU入室患者1720例

Outcome :

　・Primary outcome

Clinically important upper gastrointes=nal bleeding

Overt upper gastrointes=nal bleeding

・Secondary outcome

　　 院内肺炎、CD感染、ICU死亡率、ICU滞在期間

2014.7.22勉強会 ｢H2B vs. PPI｣参照

Proton Pump Inhibitors Versus Histamine2 Receptor Antagonists for

Stress Ulcer Prophylaxis in CriDcally Ill PaDents: A SystemaDc Review

and Meta-Analysis.

_{Crit Care Med 2013; 41:693–705}

4

• 

Clinically important upper gastrointes=nal bleeding

　　

_→

_PPI

が

_{beSer (RR:0.36(95%CI:0.19–0.68), p =0.002, I}

2

_{= 0%)}

• 

Overt upper gastrointes=nal bleeding

　　

_→

_PPI

が

_{beSer (RR:0.35(95%CI 0.21–0.59), p <0.0001, I}

2

_=15%)

2014.7.22勉強会 ｢H2B vs. PPI｣参照

Alhazzani et al 700 www.ccmjournal.org -ARCH

Sensitivity Analysis

Sensitivity analysis was conducted examining the effect of

using risk difference as an estimate of effect for clinically

im-portant bleeding (risk difference −0.03; 95% CI −0.05 to 0.00,

p = 0.06, I

2

_{= 52%) and overt bleeding (risk difference −0.06;}

95% CI −0.11 to −0.02, p = 0.009, I

2

_{= 80%), although}

signifi-cant heterogeneity was present. The second sensitivity analysis

excluded trials pub lished in abstract form (22–25). Clinically

important bleed ing (RR 0.42; 95% CI 0.21–0.84; p = 0.01;

I

2

_{= 0%) and overt bleeding (RR 0.40; 95% CI 0.25–0.67;}

p = 0.0004; I

2

_{= 12%) were significantly reduced, consistent}

with the main analysis.

DISCUSSION

In this meta-analysis, we found that PPIs were more effective than

H2RAs at preventing clinically important bleeding and overt

gastrointestinal bleeding. The main reservation about using PPIs

Figure 4. Forrest plot for clinically important gastrointestinal bleeding outcome. Data from 12 trials were included in the analysis using random effects

model. The use of proton pump inhibitor (PPI) was associated with a significantly lower risk of clinically important bleeding compared with histamine 2 receptor antagonist (H2RA) (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 0.36; 95% confidence interval [CI] 0.19–0.68). M-H = Mantel Haenszel.

TABLE 3. Evidence Profile Using GRADE Approach

Quality Assessment No. of Patients Effect

Quality Impor-tance No. of

Stud-ies Design Risk of Bias Inconsistency Indirectness Imprecision Proton Pump Inhibitor Receptor AntagonistHistamine 2 Confidence Interval)Relative (95% Absolute

Clinically important bleeding

12 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionSerious b 12/1019 (1.2%) 38/595 (6.4%) RR 0.36 (0.19–0.68) 46 fewer per 1000 (from _{23 fewer to 58 fewer)} Low Critical Overt upper gastrointestinal bleeding

14 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionNo serious 41/1077 (3.8%) 101/643 (15.7%) RR 0.35 (0.21–0.59) 113 fewer per 1000 (from 72 fewer to 138 fewer) Moderate Important Mortality

8 Randomized

trials Serious inconsistencyNo serious indirectnessNo serious imprecisionNo serious 127/726 (17.5%) 100/470 (21.2%) RR 1.01 (0.83–1.24) 0 fewer per 1000 (from 42 fewer to 51 more) Moderate Critical Nosocomial pneumonia

8 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionNo serious 66/626 (10.5%) 50/474 (10.5%) RR 1.06 (0.73–1.52) 6 more per 1000 (from 28 fewer to 55 more) Moderate Critical

This table is generated using the GRADEprofiler software that summarizes the quality of evidence for individual outcomes based on five main domains: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias. For each outcome, the quality of evidence is presented along with the clinical importance of the outcome.

a_{Downgraded for risk of bias mainly due to lack of or incomplete blinding.}

b_{Downgraded for low number of events rather than confidence interval. Feature Article}

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 701

in the critical care setting rather than H2RAs is the potential to increase the incidence of nosocomial pneumonia (38, 39); how-ever, trials do not suggest such a difference. Mortality and length of ICU stay were not affected. None of the trials reported C.

dif-ficile infection, although a systematic review of 12 observational

studies evaluating 2,948 patients with C. difficile found an asso-ciation with antisecretory therapy (OR 1.94; 95% CI 1.37–2.75).

The association was present for PPI use (OR 2.05; 95% CI 1.47–2.85) and for H2RA use (OR 1.47; 95% CI 1.06–2.05), with no difference between PPIs and H2RAs (p = 0.17) (40).

There was no heterogeneity of results in this meta-analysis. Subgroup analyses examining dosing and frequency of PPI administration, and specific populations (medical vs. surgical ICU patients, and Asian vs. non-Asian patients) showed no

sig-Figure 5. Forrest plot for overt upper gastrointestinal bleeding outcome. Data from 14 trials were included in the analysis using random effects model.

The use of proton pump inhibitor (PPI) was associated with a significantly lower risk of overt bleeding compared with histamine 2 receptor antagonist (H2RA) (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 0.35; 95% confidence interval [CI] 0.21–0.59). M-H = Mantel Haenszel.

TABLE 3. Evidence Profile Using GRADE Approach

Quality Assessment No. of Patients Effect

Quality Impor-tance No. of

Stud-ies Design Risk of Bias Inconsistency Indirectness Imprecision Proton Pump Inhibitor Receptor AntagonistHistamine 2 Confidence Interval)Relative (95% Absolute

Clinically important bleeding

12 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionSerious b 12/1019 (1.2%) 38/595 (6.4%) RR 0.36 (0.19–0.68) 46 fewer per 1000 (from _{23 fewer to 58 fewer)} Low Critical

Overt upper gastrointestinal bleeding 14 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionNo serious 41/1077 (3.8%) 101/643 (15.7%) RR 0.35 (0.21–0.59) 113 fewer per 1000 (from 72 fewer to 138 fewer) Moderate Important Mortality

8 Randomized

trials Serious inconsistencyNo serious indirectnessNo serious imprecisionNo serious 127/726 (17.5%) 100/470 (21.2%) RR 1.01 (0.83–1.24) 0 fewer per 1000 (from 42 fewer to 51 more) Moderate Critical Nosocomial pneumonia

8 Randomized

trials Serious

a _{No serious}

inconsistency indirectnessNo serious imprecisionNo serious 66/626 (10.5%) 50/474 (10.5%) RR 1.06 (0.73–1.52) 6 more per 1000 (from 28 fewer to 55 more) Moderate Critical This table is generated using the GRADEprofiler software that summarizes the quality of evidence for individual outcomes based on five main domains: risk of

bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias. For each outcome, the quality of evidence is presented along with the clinical importance of the outcome.

a_{Downgraded for risk of bias mainly due to lack of or incomplete blinding.} b_{Downgraded for low number of events rather than confidence interval.}

• 

CD感染について検討し

た研究は、選択した

RCT

に含まれなかった

・院内肺炎

・

ICU死亡率

・

ICU滞在期間

　　　

に差は見られなかった

院内肺炎　相対リスク

_1.06;

95%信頼区間

0.73–1.52; p = 0.76; I

2

_{= 0%}

ICU死亡率　相対リスク1.01;

95%信頼区間

0.83–1.24; p = 0.91; I

2

_{= 0%}

ICU滞在期間　相対リスク-0.54;

95%信頼区間

-2.20–1.13; p = 0.53; I

2

_{= 0%}

2014.7.22勉強会 ｢H2B vs. PPI｣参照

Alhazzani et al 702 www.ccmjournal.org -ARCH Figure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] 0.73–1.52). H2RA = hista-mine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 7. Forrest plot for ICU mortality outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death dur-ing the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] 0.83–1.24). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 8. Forrest plot for ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no statistically significant difference between groups (weighted mean difference −0.54; 95% confidence interval [CI] −2.20 to 1.13). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

Alhazzani et al

702 www.ccmjournal.org -ARCH Figure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] 0.73–1.52). H2RA = hista-mine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 7. Forrest plot for ICU mortality outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death dur-ing the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] 0.83–1.24). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 8. Forrest plot for ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no statistically significant difference between groups (weighted mean difference −0.54; 95% confidence interval [CI] −2.20 to 1.13). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

Alhazzani et al

702

www.ccmjournal.org -ARCH

Figure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of

nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] 0.73–1.52). H2RA = hista-mine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 7. Forrest plot for ICU mortality outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death

dur-ing the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] 0.83–1.24). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor.

Figure 8. Forrest plot for ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no

statistically significant difference between groups (weighted mean difference −0.54; 95% confidence interval [CI] −2.20 to 1.13). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on

GastrointesDnal Tract Hemorrhage and InfecDous ComplicaDons in the

Intensive Care Unit.

JAMA Intern Med. 2014;174(4):564-574

2014.7.22勉強会 ｢H2B vs. PPI｣参照

【目的】

ストレス潰瘍予防薬としての

H2BとPPIを評価

肺炎、

CD感染症の発生率についても検討

【方法】

後ろ向きコホート研究

【対象】

2003年1月1日〜2008年12月31日

アメリカの

71の病院、24時間以上人工呼吸管理が行われ、

ストレス潰瘍予防に

H2B or PPIが投与された35312例

【

Primary outcome】

二次診断（＝入院中の病名）としての消化管出血、肺炎、

CD感染症

【

Secondary outcome】

ICU滞在期間、ICU死亡率、入院期間、コスト

7

Primary outcome、Secondary outcome

• 単純比較

消化管出血：2.1% vs. 5.9%


院内肺炎：27% vs. 38.6%

CD感染症：2.2% vs. 3.8%

　　

ICU滞在期間(day)、ICU死亡率(%)、コスト($) も同様の結果。

• プロペンシティスコアで修正→単純比較と同様の結果

消化管出血：

2.4% vs. 4.7% (P < 0.01) 


院内肺炎：30.7% vs. 34% (P < 0.01)

CD感染症： 2.6% vs. 3.4% (P=0.02)

ICU死亡率のみPPI群で高かった

。

2014.7.22勉強会 ｢H2B vs. PPI｣より改変

H2B or PPI の投与をうけた35312例

→H2B投与群13439人(38.1%) vs. PPI投与群21873人(61.9%)

いずれの発症率も

PPI群で有意に

高かった

(p<0.001)

プロペンシティスコアで修正後

→消化管出血の

OR：2.24(1.81-2.76)と　

　

PPI群で有意に高い。

PPIはH2Bと比べ、

消化管出血の増加、肺炎や

CDIの増加と関連していた。

8

院内肺炎

ICU患者において

RCTのメタ解析ではPPIとH2Bに

院内肺炎について有意差はないが

JAMA.

2009;301(20):2120-2128

Acid-Suppressive Medication Use and the Risk

for Hospital-Acquired Pneumonia.

【目的】

制酸剤と院内肺炎の関連を検討

【方法】

Prospective pharmacoepidemiologic cohort study

【対象】

3日間以上入院した18歳以上の患者

非人工呼吸器管理患者に制限するためICU患者は除外

【評価項目】

Primary：院内肺炎全て

（誤嚥性肺炎＋非誤嚥性肺炎，ICD-9-CM codeに従って診断)

Secondary：誤嚥性肺炎，非誤嚥性肺炎

10

制酸剤全体の結果

PPI, H2Bの比較

PPIでは

、有意に院内肺炎が多く発症する




【目的】

重症患者において、 Pantoprazoleがranitidineと比べ、

肺炎リスクを上昇させるかを検討

【方法】

Retrospective cohort study

【対象】

Wake Forest University Baptist Medical Center（WFUBMC）

、Society of Thoracic Surgeons（STS）データベースに登録さ

れた18歳以上の心臓外科患者 1682例

【評価項目】

Pantoprazole群(377人)およびranitidine群(457人)に分割

Propensity scoreを用いて調節し肺炎の発生率を比較検討

　

Nosocomial Pneumonia Risk and Stress Ulcer Prophylaxis :


A Comparison of Pantoprazole vs. Ranitidine in Cardiothoracic Surgery Patient.

2009年9月29日勉強会｢ PPI vs. H2-blocker｣改変

CHEST 2009; 136: 440-447

患者背景

年齢

,GERDの有無,心不全,人工呼吸の期間,

輸血・輸血製剤の使用

→有意差あり

Propensity scoreにて調整後，有意差はなくなった

消化管出血

Pantoprazole : 3/337 (0.8%),

Ranitidine : 1/457 (0.2%) p=0.33

有意差なし

2009年9月29日勉強会｢ PPI vs. H2-blocker｣参照

13

2009年9月29日勉強会｢ PPI vs. H2-blocker｣参照

肺炎発生率

Pantoprazole:

35/377(9.3%)

Ranitidine:

7/457(1.5%)

OR:6.6

(95%CI:2.9-14.9)

Pantoprazoleが用いられる可能性

で患者群を分割

Medium群

_{, High群で 肺炎の発生}

が多かった

14

Acid-Suppressive Medication Use in Acute Stroke

and Hospital-Acquired Pneumonia.

【目的】

急性脳卒中後の制酸剤使用と肺炎リスクを検討

【方法】

Retrospective cohort study

【対象】

18歳以上で急性の虚血性脳卒中もしくは出血性脳卒中

で入院した患者（入院2日以上の患者が対象）

1676人(2000年1月～2010年1月)

【評価項目】

院内肺炎発症

ANN NEUROL 2014;76:712–718

15

• 

_{PPIを使用することで、院内肺炎のオッズ比}

が上昇する

• 

_{H2Bもオッズ比は上昇するが、有意差なし}

Clostridium difficile 感染症

Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile

InfecDon and ColonizaDon

_{N Engl J Med 2011;365:1693.}

•  カナダの6病院，15か月の前向き観察研究

• 

Health care関連CDIとcoloniza=onの危険因子

2013.10.8勉強会

｢重症CDI｣参照

18

Proton Pump Inhibitors and the Risk for Hospital-Acquired Clostridium difficile Infec=on.

Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1085-1090

【目的】

PPI

と院内発症

CDI

との関連を検討

【方法】Retrospective case-control study

【対象】入院

3日以降にCDIを発症した67症例と、対照群としてマッチさせた

134症例を比較

投与期間が長くなるほど

CDIのリスクが上昇する

20

抗生剤の使用数によらず、

PPI

の使用期間が長いほ

ど

CD

感染症率も上がる

Fig.1 PPI使用期間と抗菌薬投与数からみたCDI発生率

【目的】

PPI

と

C.difficile再感染との関連

を

retrospec=veに解析

【方法】

Retrospec=ve cohort study

【対象】

New England Veterans Health System (VISN 1)からデータ

を抽出

(2003.10-2008.9)

C.difficile(+) 1549人　→　CD(+)診断3日前後でメトロニダ

ゾール

, バンコマイシンで治療された 1166例

(PPI 527名，non-PPI 639名)

2010.9.14勉強会 ｢PPIとクロストリジウム｣参照

Proton Pump Inhibitors and Risk for Recurrent Clostridium

difficile InfecDon.　

　

Arch Intern Med 2010; 170(9): 772-778

21

PPI併用群：

C.diffcile

free期間が短縮

C.difficile

再発HR 1.42へ上昇 (95%CI 1.10-1.83)

PPIは

CD

感染症再発のリスク因子になりうる

2010.9.14勉強会 ｢PPIとクロストリジウム｣参照　

22

経腸栄養と

H2B

経腸栄養

(EN)の普及

• 

1990年代に入り”Nil Per Os(NPO)”から”経腸栄養(EN)”

が普及するようになってきた。

• 

Enteral alimenta=on and gastrointes=nal bleeding

in mechanically ven=lated pa=ents

Crit Care Med 1983; 11: 13-16

• 

OUTCOMES:ICU入室した43名の患者について検討。

21名に上部消化管出血が発生。制酸剤投与群では

20人中14人、シメチジン投与群は9人中7人で上部消化管

　 出血を認めた。

ENは合併症も少なく、上部消化管出血は

1例も認めなかった。(14人中0人)

→

EN

が上部消化管出血予防に有効？

2011.1.18 勉強会 ｢新世紀のストレス潰瘍予防｣参照

24

【目的】

SUPにおける

H2B

と経腸栄養の有益性と危険性

をメタ解析

にて検証

【対象】

SUPとUGBの関連性に関するRCT (H2B　vs. プラセボのみ)

【評価項目】

Primary outcome

臨床的に重要な上部消化管出血の発生

Secondary outcome

Hospital-acquired pneumonia(HAP)の発生

Stress ulcer prophylaxis in the new millennium:

A systemaDc review and meta-analysis

2011.1.18 勉強会 ｢新世紀のストレス潰瘍予防｣参照

Crit Care Med 2010; 38(11): 2222-8

25

消化管出血率

EN(-): H2B

投与群で低い

EN(+): 有意差なし

院内肺炎

EN(-): 有意差なし

EN(+): H2B

投与群で高い

死亡率

EN(-): 有意差なし,

EN(+): H2B

投与群で高い

消化管出血率

院内発生肺炎

(HAP)

死亡率

2011.1.18 勉強会 ｢新世紀のストレス潰瘍予防｣参照

H2B

＋

_EN

→ストレス潰瘍出血のリスクを減少しない

26

Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in

critically ill patients

.

Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: A systematic

review and meta-analysis. に対するコメント

Crit Care 2012; 16: 322-323

H2BはEN投与患者には、+ストレス潰瘍予防効果がなったとの結論を受

けEN投与の試験のみに着目。

Outcome

母集団全体

EN群

非EN群

消化管出血

OR

0.47[0.29-0.76]

1.26[0.43-3.70] 0.37[0.23-0.61]

院内肺炎OR 1.53[0.89-2.61]

2.81[1.20-6.56]

1.26[0.68-2.32]

死亡率OR 1.03[0.78-1.37]

1.89[1.04-3.44]

0.87[0.36-1.19]

経腸栄養施行患者へのH2B投与は、院内肺炎や死亡率

のリスクが増加する可能性がある。と論じられている。

27

低マグネシウム血症

PPI長期服用による低マグネシウム血症との関連

(米国FDA 2011.3.2通知)

•  副作用報告システムに寄せられた事例や文

献報告などの

51事例を検討

•

 

PPI

長期服用（

1

年以上）が低

Mg

血症を引き起

こす可能性がある

• 

_{Mｇ補充のみでは低Mg血症が改善せず、PPI}

の服用中止が必要となったものが、検討症例の

1/4あった

•  発生機序は不明であるが、長期服用は

_Mg腸

管吸収の変化と関連する可能性がある

医薬品安全性情報

Vol.9 No.07 より抜粋

29

Systematic review: hypomagnesaemia induced by

proton pump inhibition.

【目的】

PPIと血清Mg値の変動を検討

【対象】

2011年11月までにMEDLINE 、PubMed に投稿

された

36症例(女性24例(66.7％)、平均67.4±1.9

歳

(30〜83歳))

【評価項目】

PPI投与中止、再開における血清Mg値

低マグネシウム血症誘発までの

PPIの投与期間

Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 405–413

PPI中断後の血中Mg濃度変化

PPI再開後の血中Mg濃度変化

• 発症までの投与期間は中央値で

5.5年（14日から13年）

• 低

Mg血症は中止後4日程度で回復、再開後4日程度で再発に

つながる可能性あり

【目的】

PPI、H2Bが血清Mg濃度に与える影響を調査

【対象】

ﾍﾞｽｲｽﾗｴﾙﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

ICUに2001-2008年ま

でに入院した成人患者。

H2B、PPIが入院時

処方に記載されている場合、暴露ありとした。

　内訳→

PPI：2632人、H2B：657人

【評価項目】

入院後

36時間以内の血清Mg濃度

32

• 

_{PPI使用者は血清Mg低下と関連あり}

•  利尿剤併用で、低下の度合、オッズ比が増

強した

単位：mg/dL

まとめ

•  消化管出血予防効果は、ｴﾋﾞﾃﾞﾝｽﾚﾍﾞﾙに違

いはあるが

PPIが優れている というわけではな

い

•  院内肺炎は、コホート研究では

_{PPI使用による}

リスクの上昇が示唆されており考慮が必要

• 

_{Clostridium difficile 感染症は、ICU患者に限定}

した報告はないが

PPI によるリスク上昇が報

告されている

• 

_{Clostridium difficile 感染症再発時は、PPIの}

使用は要検討

34

まとめ

• 

_{ENはストレス潰瘍予防効果を有する可能性}

があるが、

H2B との併用では副作用のリスク

を上昇させてしまう

• 

_{ENが開始できない場合、ストレス潰瘍予防を}

考慮すべき

• 

_{PPIは短期使用でも低Mg血症は起きるとされ}

るが、適切にモニタリングしていれば重篤に

はならない

•  種々の合併症を防ぐためにも、ストレス潰瘍

予防薬は病態が改善すれば終了すべきである

35

参考

ｽﾄﾚｽ潰瘍予防の適応

成人

ICU患者でのｽﾄﾚｽ潰瘍予防の適応(ｴﾋﾞﾃﾞﾝｽの強さ)

絶対適応（

1つでも該当すれば適応）

　凝固障害（血小板

<50000 /mm3、PT-INR>1.5、APTTが正常時の2倍以上）(B)

　

48時間以上の人工呼吸器管理(B)

　

1年以内の上部消化管潰瘍または出血(D)

　

GCS≦10（または簡単な指示に従えない）(B)

　体表面積

>35%の熱傷(B)

　肝部分切除後

(C)

　多発外傷（

Injury Severity Score≧16など），移植患者周術期，

　肝不全，脊椎外傷に該当

(D)

相対適応（

2つ以上該当すれば適応）

　敗血症

(D)

　

1週間以上のICU在室(D)

　

6日間以上の便潜血(D)

　高用量コルチコステロイド治療（ヒドロコルチゾン

250mg/日相当量以上） (D)

INTENSIVIST Vol.6 No.2 2014　より転載

38

SSCG（Surviving Sepsis Campaign Guidelines）における

ストレス潰瘍予防

•  出血リスクを有する重症敗血症／敗血症性

ショックの患者に対して，ストレス潰瘍の予防

として

H2BやPPIの投与を推奨する(1B)

•  ストレス潰瘍の予防には，

_{H2RAよりもPPIのほ}

うが望ましい

(2C)

•  危険因子のない患者には予防を行うべきで

はない

(2B)

39

ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙとｵﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ

プラセボ対象

RCTの報告

Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary

Artery Disease. (COGNET trial)

N Engl J Med 2010; 363: 1909-17

【目的】

DAPT(clopidogrel＋aspirin)併用療法を受けている冠動脈疾患患者において、

omeprazole併用の有効性・安全性を検討

【方法】

多施設（

15か国393施設）、プラセボ対照、

RCT

【対象】

omeprazole群（1,876例）：clopidogrel(75mg)/omeprazole(20mg)配合剤を投与

プラセボ群（

1,885例）：clopidogrel（75mg）のみを投与　　

全例に

_{aspirinを75～325mg/日投与}

21歳以上，ACS or 冠動脈ステント植込み予定の患者で、12か月以上のclopidogrel

＋

aspirin併用療法が予想されるもの。

最大追跡期間は

2年であったが、スポンサーの資金調達が不能となり早期に中止さ

れている。(追跡期間106日(中央値))

【評価項目】

有効性：上部消化管イベントの初発までの期間

安全性：心血管死＋非致死性心筋梗塞＋再血行再建術＋脳梗塞

(複合ｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄ)

41

Ome:4.9%

Pla:5.7%

有効性

1次ｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄ

消化管イベントは

omeprazole群で

有意に低下

安全性

1次ｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄ

心血管イベントは

群間差なし

DAPT中冠動脈疾患患者において

• 

PPIの予防的投与により上部消化

管出血の発生率は有意に減少

• 

Omeprazole併用による

心血管系イ

ベントリスクはなかった

この結果が、

PPI の使用により心血管イ

ベントに臨床的に意味のある差異が生じ

ることを否定するものではない。

としている。

₄₂