がんの痛みのコントロール
平成2６年2月12、１３日 松江赤十字病院 がん性疼痛看護認定看護師 引野 律子・・・痛みを和らげ、日常生活を
過ごしやすくするために・・・
本日の目標
① がん性疼痛の分類を理解することができる ② がん性疼痛の分類に応じたアセスメント方法を知 ることができる ③ がん性疼痛で使用する薬剤の種類を理解すること ができる痛みとは・・・
痛みの定義 『実際に何らかの組織障害が起こった時、あるいは組織 障害が起こりそうなとき、あるいはそのような損傷の際 に表現されるような、不快な感覚体験および情動体験』 国際疼痛学会より引用 つまり… 痛みは主観的な症状！！そして、心理・社会的・スピリ チュアルな要素の修飾を受けるものです。全人的な痛み （Total Pain) 身体面 痛み以外の症状 治療の副作用 不眠、慢性疲労感 心理面 診断の遅れへの怒り 効果のない治療への怒り 容姿の変化 痛みの恐怖、死の恐怖 絶望感 スピリチュアル（霊的）面 なぜ私に起ったのか なぜ神はこんなに苦しめるのか いったい何のためなのだ これでも生きる意味があるのか これまでの過ちがゆるされるのか 社会面 家族と家計についての悩み 職場上の信望と収入の喪失 疎外感、孤独感
全人的な痛み
がん性疼痛の分類
1.がんの原因による分類
2.時間による分類
がんの原因による分類
1. がん自体が原因となる痛み 2. がんに関連した痛み
3. がん治療に関連した痛み 4. がんに関連のない痛み
がんの原因による分類①
1. がん自体が原因となる痛み がんの痛みの約70％はがん自体が周囲の組織に広 がって起こる。その50％はかなり強い痛み。 ２.がんに関連した痛み がんが間接的な原因となる痛み 廃用症候群 褥瘡 便秘がんの原因による分類②
３.がん治療に関連した痛み がんの治療によって起こる痛み 手術によってできた瘢痕や神経損傷 放射線治療の副作用 化学療法の副作用 ４.がんに関係のない痛み もともとの持病である頭痛や 関節痛などが併発して起こる時間による分類
1．急性疼痛
時間による分類②
１．急性疼痛 身体の傷害に続いて起こり、傷害の治癒に伴 い消失する。生理学的反応、行動学的反応が 出現する。 2．慢性疼痛 ３～６か月以上続く痛み。生理学的、行動 学的反応が乏しくなる。病態による分類
侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 内臓痛 体性痛 がん性疼痛は、以下のように分類される。分類することで、効果 的な薬剤選択をすることができる。 がん性疼痛体性痛
病態による分類①
侵害受容性疼痛 内臓痛 骨、皮膚、粘膜に生じる疼痛 痛みの部位が限局している うずく痛み、差し込む痛みが持続する 代表例は骨転移の痛み 内臓に生じる疼痛 痛みの部位が明確でない 締め付けられる痛み、鈍い痛みと表現される 代表例は肝臓がんや膵がんの痛み 切創、炎症、機械的刺激 などの侵害刺激によって 生じる疼痛病態による分類②
神経障害性疼痛 末梢神経や中枢神経の損傷、障害によっておこる。 灼熱痛、電撃痛、刺すような痛みなどと表現され る痛みが神経の支配領域に一致して表在性に放散 する。薬剤の作用部位
NSAIDS オ ピ オ イ ド 鎮 痛 薬 鎮痛補助薬 アセトアミノフェン症例①
Aさん：左乳がん、入院時に腫瘍が20㎝弱で深い潰瘍があった。精査で、 両肺転移あり。骨転移なし。 入院後からトラマール（25㎎）4錠/日が開始となったが効果なく、 デュロテップＭＴパッチ（2.1㎎）へオピオイドローテーション。 レスキューはロキソニンとオプソ（5㎎）だが、痛みが継続するため デュロテップＭＴパッチ（4.2㎎）へ増量となった。 Ａさん「水薬（オプソ）は、全く効かない。シールも量が増えたけど、 効果が無いわ」 看護師「痛みは、どんな痛みですか？」 Ａさん「左背中から横腹にかけて、じんじんとしたうずく痛みがあるの」 看護師「痛みは、いつもありますか？」 Ａさん「いつも痛いよ。でも、痛みどめ（ロキソニン）飲むと良くなるか ら、あればっかり飲むのよ」背中の痛みがあるけど、骨転移は無かったか ら、骨に関連した痛みではないわね。オピオ イドの効果は無いけど、NSAIDsで痛みが取 れている。 痛みが限局しているし、皮膚の炎症もあるか ら左乳がんによる皮膚転移から生じる体性痛 かしら。 NSAIDsが効果があり、その中でも効果持続時間 の長いセレコックス（100㎎）を提案。 最終的には、セレコックスを使用し疼痛コント ロールが可能となりオピオイドは中止となった。
痛みのアセスメントまとめ
1. 痛みの部位 2. 痛みの強さ・程度 3. 痛みの性質 4. 痛みの１日の変化（出現パターン） 5. 検査所見 6. 痛みの緩和・増悪因子 7. 日常生活への影響 8. 今まで使用した鎮痛薬の効果 9. 痛み・薬に対する思いや考え 10. 患者の希望 11. 心理・社会・スピリチュアルな側面 【痛みの観察ポイント】鎮痛薬
【痛みの治療方法】
神経ブロック 痛み止めの薬 レーザー療法鍼（はり） 物理療法 放射線療法 心身医学的ア プローチ 外科的治療痛み
WHOが推奨するがん性疼痛治療の目標
目標１ 目標2 目標3 痛みで眠りを 邪魔されない 安静にしてい れば痛まない 体を動かして も痛みが強く ならないWHOが推奨する
【薬剤の剤系・投与法】
飲み薬 硬膜外・くも膜下への注入 点滴 坐薬 持続皮下注射 貼り薬【薬剤の体内動態】
肝臓で分解 経口 注射 静脈内投与 皮下投与 坐薬 胃・腸 貼付剤 血液中10㎎、３０㎎、６０㎎
【モルヒネ製剤】
☆MSコンチン錠☆ 世界初の除放剤 １日２回の服用 効果持続時間 ８～１４時間 最大効果発現時間 ２～４時間 効果発現時間 内服後、約70分 レスキュードーズの使用には適さない☆オプソ☆ 初めての１回使い切り型分包品 効果持続時間 ３～５時間 最大効果発現時間 ３０分～１時間 効果発現時間 内服後、約10分 液体なので服用時に水が不要 モルヒネ独特の苦みが矯正されており飲みやすい ５㎎ １０㎎
☆アンペック☆
効果持続時間 ６～１０時間 最大効果発現時間 １～２時間 効果発現時間 投与後、約20分 経口困難時に使用可能 ※肛門周囲膿瘍になる危険性が高いため 重度の血小板減少・白血球減少時には使用しない ※人工肛門造設患者の場合、人工肛門からの投与は、生体内 利用率にバラつきがあるため、長期使用は推奨されていない （静脈叢が乏しく吸収が悪く不安定、薬剤が便と混じりやす く、排泄の調節も困難である） １０、２０、３０㎎【モルヒネの特徴】
鎮痛効果に有効限界がない 剤系が多いので様々な投与経路に対応 できる 腎機能が低下していると活性代謝物の 蓄積によって傾眠・鎮静などの副作用が 起りやすい【オキシコドン】
☆オキシコンチン錠☆ 効果持続時間 ８～１４時間 最大効果発現時間 ２～４時間 効果発現時間 内服後、約1時間 定期鎮痛薬の切れ目の痛みが出現しやすい WHO第二段階薬として使用可能（１０㎎/dayの低用量） ５、１０、２０、４０㎎人工肛門や糞便中に錠剤の抜け殻が検出される
薬剤の成分は吸収されており、効果に影響はない
排泄されたからと自己判断で薬剤を追加服用しないこと 下痢の人は血中濃度が低下しやすく効果が少し低くなる
【オキシコンチン錠の抜け殻】（ゴーストピル）
☆オキノーム☆ 最大効果発現時間 １～２時間 効果持続時間 ３～６時間 効果発現時間 内服後、約15分 ほのかな甘み 服用時に水などが必要
【オキシコドンの特徴】
腎機能障害でも使用しやすい 鎮痛効果に有効限界が無い モルヒネの効きにくい神経障害性疼痛、骨転移に対する有 効性が基礎実験の成績から示唆されている 2.5、５、１０㎎【フェンタニル】
☆デュロテップMTパッチ☆ ３日に１回の投与 最大効果発現時間 １７～４８時間 効果持続時間 約７２時間 効果発現時間 初回貼付時、1～2時間 ☆フェンタニル注射液☆ 効果発現時間 ただちに 効果持続時間 １～２時間【デュロテップMTパッチ】
【フェントステープ】
２．１㎎ ４．２㎎ ８．４㎎ １２．６㎎ １６．８㎎ １㎎ ２㎎ ４㎎ ６㎎ 3日に1回交換 １日に1回交換☆フェントス貼付剤の特徴☆
便秘や呼吸抑制、嘔気、嘔吐の副作用が少ない 経口不能の患者にも投与可能 吸収の個人差が大きく、至適投与量のバラつきが大きい 不慮の過量投与による副作用の発現のリスクが高い 効果発現と消失に時間がかかり細かい投与量の調整ができ ない 鎮痛効果に有効限界がある 脂溶性が高いので、皮膚吸収型製剤に適している【投与方法の留意点】
貼る場所に毛がはえている場合、毛を切る （うぶ毛程度であればそのまま貼っても大丈夫） 粘着力が弱くなったり、吸収が変わるため、粘着面には 触れないよう注意 袋から取り出す時、パッチに傷が付くためハサミやカッ ターを使用しない 開封してしばらくすると効果が弱くなる可能性があるた め、速やかに使用する 流水で手をよく洗う ですが・・・ 石鹸やオイルを使用するとフェンタニルの成分が余分に吸 収され、過剰投与になり副作用が出現する可能性があるた め石鹸やオイルの使用は避けましょう貼付をする時には３０秒以上、しっかり押さえる ４０度以上の発熱がある時は医師へ相談する 電気毛布、カイロ、日光浴、サウナ、湯たんぽ、こたつ等の 電源に接しないようにすること 入浴の際、熱いお湯に長時間入ることは避ける
【投与方法の留意点】
高体温により、貼付剤の皮膚吸収率が変わってくるため注意が 必要です 発汗でテープが剥がれることもありますデュロテップパッチは全身に効くタイプの貼り薬ですので、 痛い場所に直接貼っても効果が強くなるわけではありません デュロテップパッチを貼るのに適した場所は、
胸・腹・上腕・太もも
貼るのに適した場所 胸、腹、上腕、太もも 貼ってはいけない場所 傷やおでき、発疹のある場所 直射日光の当たる場所
【お薬を貼ってよい場所・悪い場所】
☆パーミロールの使用☆ 貼付剤の上にパーミロールを使用することで、皮膚体温の 上昇から皮膚吸収が進み高濃度の投与量になってしまう恐 れがあります。製薬会社への質問では、お勧めできないと の返答でした。 しかし・・・皮膚の乾燥状況や理解力、認知力によりパー ミロールの使用の検討をしてくださいモルヒネ オキシコドン フェンタニル 徐放性製剤 MSコンチン オキシコンチン フェンタニル MTパッチ フェントス 速放性製剤 オプソ オキノーム オプソ オキノーム 即効性製剤は、どの製剤でも使用可能
【薬剤の分類】
【レスキュー使用の原則】
用量設定の原則 内服・坐薬によるレスキュー：１日量の１/６ ※アンペックはカットして使用することも出来る 持続注射オピオイドのレスキュー： １日量の１/２４量（１時間量） 投与経路 定期投与されているオピオイドの速効性製剤を使用し経口投与 MSコンチン （ ） オキシコンチン （ ） 投与間隔と使用回数 ベースを増量するためのデータになる 連続してレスキューを使用する場合は、病態の変化を疑う【例】 ☆オキシコンチン３０㎎/日 （ ） ☆アンペック坐薬６０㎎/日 （ ） ☆モルヒネ塩酸６ml（６０㎎）+生食６ml＝計１２mlを ０．５ml/時で持続皮下注 （ ）
