D-Methodsセミナー#01ケアの中のキュア 患者家族の自己決定を支える第2部「療養の山の地図を学ぼう 〜在宅での幸福な看取りに向けた自己決定を考える〜」

公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団

報告書

テーマ

療養の山の地図を学ぼう

～在宅での幸福な看取りに向けた自己決定を考える～

申請者 宮﨑詩子（一般社団法人ダイアローグ・メソッド・アソシエーション代表理事） 助成対象年度 2014年度後期 提出年月日 2015年8月15日

【はじめに】 D-Methodsについて 多様な専門性を持ったプロボノメンバーによる「患者および家族の自己決定権」をテーマ にした研究会活動を経て「概念を打ち立てるための法人」をコンセプトに介護経験家族で ある宮﨑詩子と宮﨑かの子の姉妹によって2014年に設立された団体である。 誰もが自分らしい療養生活をデザインできる社会にする、という二人の想いを実現するた めにソーシャルビジネスモデルとして展開をしている。 「Dialogue・対話」を軸に患者と家族と医療者の新しい関係を育み、新しいお金の流れを 作ることによって社会を支える取り組みである。 活動テーマ １．ご家族のライフスタイル設計とグリーフケアマネージメント ２．ご本人の療養期の自己決定とプライバシーの保護 ３．医療者の新しい役割と変わらない役割 D-Methodsセミナー開催の意義と目的 在宅での療養（看護・介護・治療）が当たり前の時代が始まろうとしている。 高齢者医療においてはcureからcareへ！医療者に対する意識変革が求められている。 しかし それは cureのないcare と言う意味ではない。 「ケアの中のキュア」という捉え方を通し治療の価値を再認識していくことこそが重要だ。 一般市民が、身近な人の療養を支えるための教養について学ぶ機会はほとんどなく、看取 り方の具体的イメージも持てていない。 一方、医学部では死に関する教育は長年実施されてこなかったため、医師らが市民に対し て看取り方を語るための具体的手法が確立されてない。 超高齢社会となり、一般市民が家族や友人の闘病や看取りに接する機会は急増していく。 医療者と家族が「学びの場における対話」を通して知識の整理を行い、患者が最期まで自 分らしい療養生活を続けるための設計と支援方法を具体化する必要がある。 医療者教育（D-Methodsセミナー）と市民教育（ダイアローグカレッジ）を連動させた 教育事業を実施しその一助としたい。

【D-Methodsセミナー #01ケアの中のキュア～患者家族の自己決定を支える～】 テーマ 「療養の山の地図を学ぼう～在宅での幸福な看取りに向けた自己決定を考える～」 日 時 2015年7月11日(土) 14:00～17:00 会 場 フクラシア品川 ①パネルディスカッション コーディネーター 宮﨑詩子 1. 「個人情報と医療情報の正しい認識～自己決定権を考える～」 講師：鈴木正朝氏 新潟大学法学部教授(情報法) 2. 「患者情報の多職種共有での注意点と必要性～現場の実例に見る～」 講師：佐々木淳氏 医療法人社団悠翔会理事長 3. 「食べる支援終了の見極めにおける口腔専門家の役割~生活情報の分析~」 講師：三幣利克氏 医療法人社団コンパス理事長 4. 「尿失禁は治療対象外？！～介護現場の誤認識と調査の難しさ～」 講師：鈴木基文氏 東京逓信病院泌尿器科部長 ②フロアー全体でのディスカッション／ダイアローグカフェ形式 アイスブレイクでは、したいこと、したくないこと、できること、できないことという視 点で日常生活の行動を振り返る作業を通して自分と他者との価値観に違いがあることを、 さらに、重要性の重みづけ分類をすることで、価値観は①変化をする、②多様であること を認識してもらう。 続くグループワークでは「あなたがこの世を旅立つ時期になった時、かけて欲しい音楽は 何ですか？それを実現するために必要な手配、実現するために必要な協力者、実現するた めに解決しなければいけないことは何でしょうか？」という問いに対して自分自身がどの ように考えるかを各自で書いてもらい、周囲の参加者と共有し、代表者による発表を通し てフロア全体で共有した。 多様な考えや価値観があることを知り、在宅での看取りを支援する上で患者や家族の価値 観を詳しく知ることがその人らしい生き方の最終章の支援となることを感じてもらい、こ うした対話によるコミュニケーションの価値を理解してもらうことを目的とした。

アンケートに寄せられた自由記載より …セミナー参加者45名 回答者27名 • 全体を通してとても興味のある内容で参加して良かった。（看護師） • 在宅での多職種が関わることの重要性を強く実感した。医療者は本人中心に考えがちだ が家族への積極的アプローチという内容に「なるほど」と思った。（看護師） • 在宅での看取りにおいて「食をあきらめること、そのことを褒める」という歯科医師の 話、経管栄養の投与量を減らしたらスヤスヤと眠れるようになったという家族の話は、 自分が過去に悩んだ事例に対して少し光が見えた気がした。（看護師） • 看取りが多様化する中で意思決定支援の手法、視点を明確にできていない。 学んでいきたいと痛感した。視点が分かり易かった。（在宅看護師） • 在宅を支える方論として興味深かった。 • どれも貴重な内容でとても学びが多かった。（看護師） • 医療介護を越えて在宅療養に必要なことは何なのか考えさせられた。 • 自由なスタイルで楽しかったし勉強になった。 • 特養で人生の最終章を楽しく援助する看取り援助を推進している。より一層相手に通じ る言語で情報提供をして一緒に伴走できる施設を作りをサポートしたい。（看護師） • 排尿の講義が良かった。訪問介護の仕事をしており、在宅での看取りにかかわっている。 医療との連携について考え、学ぶことが多くあった。家族の想いを感じることが出来た。 貧困の中、自宅で最期を支えることはとても難しいと感じている。（介護士） • 家族側からの視点が新鮮で興味深かった。在宅看取りを行っているが家族関係、介護力 をもっと把握すべきだと思った。支える側と支えを必要とする側の関係の記入シートは 分かり易かった。このような素晴らしい企画を開催いただきありがとうございました。 一般市民に向けてグリーフケアプロジェクトがもっと広がっていくことを期待。（医師） • 貴重な問い、問題提起もあり参考になった。（看護師、ケアマネージャー） • 排尿についてもう少し勉強しようと思った。（歯科医師） • 1人暮らしの方が増えている中、個人情報の問題は大変になっている。離れている親族 では分からないことも多く現場は悩む。元気な時から自分でどのような最期を迎えたい かどのような社会資源があるか情報を得られるようにできたらいいと思った。（介護士） • 法律の話は何回でも聞きたい。まだまだ理解できていないところがある。（歯科医師） • 法的な話がとても役に立った。確かさを確認できた。 • 法律家の視点が楽しかった。（施設看護師） • ALSの方の意思決定、認知症の方の代理意思決定など非常に悩んでいる。（看護師） • 今まではキュアから離されたケアの考えが強かった。守秘義務、個人情報保護法につい てのプレゼンが良かった。 • 具体的な案件からプライバシー保護とその対策の説明があり分かり易かった。（看護師）

【セミナーを終えた感想】 管理職、教職にある看護師が多く参加してくださった。所属先は病院、大学、施設、クリ ニック、訪問看護ステーション、など様々であった。その他、在宅医師、ソーシャルワー カー、介護士、大学教授、患者家族など多様な背景をもった人々が集うセミナーとなった。 初開催となるセミナーであり、広報の方針については、人脈を頼っての積極的な広報を行 い多数の参加者を募るか、テーマに関心のある参加者で小規模に開催するか悩んだ末、後 者にし、主にフェイスブックを通した告知のみとした。当日の参加者は40余名であったが、 日程がどうしても合わなかったり、現場を離れられず断念した医師などもおり、80名以上 の方々から強い関心を頂くことができた。 本セミナーでは在宅看取りの中でも「課題」となる部分に焦点を当てることにより、現場 が抱える悩みの本質に迫りたいと考えた。「在宅で看取ることの価値とは一体何を指して いるのか？」という問いへの答えを臨床に連なる一人一人が言語化し、共有することは非 常に重要である。それが無ければ、在宅看取りは「死に場所が自宅住所地であった」とい う単なる死に場所選択にしかならないだろう。「生き残る者」である私達が、死をいくら 追いかけても何の価値も生まない。「尊厳ある生の積み上げを、どれだけ的確に、どれだ け多くの人々に、提供できるか」について追いかけ続けることが私達にできる価値の具体 化といえるのではないだろうか。 私自身は祖母の自宅での介護を「巨大プロジェクト」と位置付けることで長期にわたる療 養支援を成し遂げることが出来た。プロジェクトとは「始まりと終わり」のある概念であ る。いくつもの小単位のプロジェクトに切り分け、時には複数のプロジェクトが並走する 中で全体のマネージメントを行うのが私の役割であった。細分化された業務を担う専門職 が集合しただけでは有機的な動きにはならない。各専門職の技量と職域を熟知した者がダ イナミック、かつ、繊細にマネージメントしてこそ価値ある在宅での看取りは実現すると 考えている。その適任者は療養支援経験家族かも知れない。果たして、私自身の考えに賛 同する人々はいるだろうか。本セミナーを通してその答えを得たいという思いがあった。 今回、多様なベテランの臨床家達の共感を得ることで私は確固たる自信を得た。今後は、 より広く一般の人々、臨床経験の浅い人々に対しても、D-Methodsの視点を伝え啓発し ていくべきであると考えている。 公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成による取り組みによって、このような 貴重な機会を頂けたことに大変感謝している。

健康な時期 救命治療の時期 療養の時期 看取りの時期 在宅での療養（看護・介護・治療）が当たり前の時代が 始まろうとしている。 高齢者医療においてはcureからcareへ！ 医療者に対する意識変革が求められている。 しかし それは cureのないcare と言う意味ではない。 「ケアの中のキュア」 という捉え方を通し 治療の価値を再認識していくことこそが 重要だ。 D-Methodsセミナー #01

ケ ア の 中 の キ ュ ア

患 者 家 族 の 自 己 決 定 を 支 え る 主催 一般社団法人ダイアローグ・メソッド・アソシエーション www.d-mfp.org 助成 第2部は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による開催 大切な人 と過ごす 煙草を 吸う 情熱的に 生きる 会話を する

2015.7.11 sat 11:30~19:00

フクラシア品川にて

第1部 11:30～13:30 家族の目に映る生と死・QOL満足からの考察 「ターミナルから始まるグリーフケア・プロジェクト ～ダイアローグカウンセリングの現場から～」 講師 介護生活コンサルタント 宮﨑詩子氏 D-Methods代表理事・介護経験家族 お申込方法 1. 事務局にメールを送信してください。（クレジットカード可） [email protected] 2. お振込みの確認をもって正式受付完了となります。2週間以内にお振込みください。(￥7,000-) 3. ご入金確認後、入場券をメールで送信いたします。当日ご持参（ご提示）ください。 ※3部構成につき、各回若干の単独参加枠を設けています。ご希望の場合はお問い合わせください。 単独参加の場合の費用 第1部 ￥6,000-／第2部 無料／第3部 ￥4,000-振込先 横浜銀行生田支店 普通 6031359 シャ）ダイアローグ メソッド アソシエーション（2か所空欄） 事務局 〒214-0036 神奈川県川崎市多摩区南生田7-7-1-242 Phone 090-4668-2844 D-Methodsセミナー #01 ケ ア の 中 の キ ュ ア 患 者 家 族 の 自 己 決 定 を 支 え る 避けて通ることのできないターミナル期と どのように向き合うのか？ その時、 ご家族とどのように向き合うのか？ 優れたターミナルケアとは？ D-Methodsは将来「遺族」となる 家族のための 事前のグリーフケア設計に その答えがあると考えています。 事前予約制 ￥7,000－（お弁当・懇親会付、キャンセル対応有） 「設計の視点」、グリーフケアの実現につながるlife plan をマネージメントの視点から掘り下げる。Lifeには生活、 人生、生命という重層の意味があり、医学と暮らしがコラ ボレーションしなければ療養設計は成り立たない。 「部分フォローを目的にした保険」である公的介護保険の ケアプランで療養設計が完了するという誤解が障壁だ。 一番必要なものは価値観の設計、次に医療の設計、その次 にケアの設計。そうした考え方や実践の基本を提供するこ とで、普段、踏み込むことが難しい家族の視点について医 療介護職が理解を深め、患者家族とのコミュニケーション エラー減少に向けた率直な意見交換の場としたい。 自分らしく最期まで生きることは可能か？ 看取りの急増、本質的な課題とは？ D-Methodsは「あなた(患者さん)自身の 生活・人生・生命に対する価値観に もとづいた あなたの生き方が保障されること」 だと考えています。 それは 「療養期の自己決定とプライバシー保護」 というテーマに結びつきます。 職種ごとに負っている「責任」の違いと「認識」の差に注 目することで浮き彫りになる新たな課題を明らかにする。 人口過密地域の象徴、東京における地域包括ケアの落とし 穴は特定圏域内での過疎と過密の2極化傾向が進む地方都 市にも存在する。「自分らしく生きたい」というQuality of lifeはすべての人の共通の願望だからだ。 現場の事例を通して①何が課題で ②どのような対応が必 要なのか ③明日から出来ることは何か を掘り下げる。 第2部 14:00～17:00 個性溢れる４名のゲストによるパネルディスカッション！ 個人情報法学者×在宅内科医師×在宅歯科医師×泌尿器外科医師 「療養の山の地図を学ぼう ～在宅での幸福な看取りに向けた自己決定を考える～」 コーディネーター 宮﨑詩子氏 鈴木正朝氏 新潟大学法学部教授(情報法) 「個人情報と医療情報の正しい認識～自己決定権を考える～」 佐々木淳氏 医療法人社団悠翔会理事長 「患者情報の多職種共有での注意点と必要性～現場の実例に見る～」 三幣利克氏 医療法人社団コンパス理事長 「食べる支援終了の見極めにおける口腔専門家の役割~生活情報の分析~」 鈴木基文氏 東京逓信病院泌尿器科部長 「尿失禁は治療対象外？！～介護現場の誤認識と調査の難しさ～」 フロアー全体でのディスカッション／ダイアローグカフェ形式 第3部 17:30～19:00 「 楽しく飲む会×D-Methods研究会報告プレゼン」(名刺交換＆懇親) プレゼンター（ダイアローグプランナー1期生）

小川順也氏 理学療法士／RUNWAY for KIDZ主宰

川本祐子氏 東京医科歯科大学 大学院保健衛生学研究科先端侵襲緩和ケア看護学 助 教

ケータリングフード協力 Nudist café & flower 1.プロセスの解説

（事例紹介）

2.方法の紹介 （価値観把握スキル） ・QOL把握ツールDialogue Palette

・支える力のグラフ化、言語化 3.考察 （タイミングと内容） ・最適な医療データの提供 フクラシア品川(高輪口） 東京都港区高輪3-25-33 長田ビル6階 品川駅下車 徒歩4分 JR品川 駅 京急品川駅 高輪口 港南口 レクサス タマホーム 本社ビル 第一京浜 至東京駅 〒 交番

一般社団法人ダイアローグ・メソッド・アソシエーション ケ ア の 中 の キ ュ ア を 探 求 す る

D-Methodsセミナー

The Association of the Dialogue Methods for Patients

基礎講座Ⅱ 療養の山の地図を学ぼう

「在宅での幸福な看取りに向けた自己決定を考える」

・

プライバシー情報の共有の必要性と共有の範囲 • キュアの視点で多職種が連携するために必要なこと

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 9

2025年へ、東京の医療体制はどう変わる？

「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料より 現 状 将 来 ※在宅医療等とは、居宅、特 別養護老人ホーム、養護老人 ホーム、軽費老人ホーム、有 料老人ホーム、介護老人保健 施設、その他医療を受けるも のが療養生活を営むことがで きる場所であって、 現在の病院・診療所以外の場 所において提供される医療を 指す。 東京の在宅医療のイメージ、あと10年で…  医療の進歩により在院日数の短縮化が実現  高度急性期と急性期以降、 回復期リハ以外のすべての患者さん  現在の2倍の患者さんを受け持つ 素朴な疑問 退院時カンファレンス、いつする？（入院と同時？！） 急性期の臨床経験×若手看護人材＝希少種？！ 10年後＝今20歳の看護師が30歳になる  20歳の新卒者は臨床経験の第一歩を 在宅医療の現場で積むことになる  新卒採用と育成の体制構築はいつ誰がするの？ 視点を変えて考える • 今、小学校4年生（10歳）の子の未来像 • 90歳の患者さん、子供65歳、孫40歳、ひ孫10歳 • 私たちが看取っていく患者さんのご家族 • 幸福な看取り体験の提供は未来の社会を創る仕事 「療養の山の地図」があればできること 療養の時期の全体像を把握し、自分の専門領域を意識する。 「療養の山の地図＝ケア・アトラス・プロジェクト」 を提唱しています。 日々、加齢という新たなADL低下要素が加わる 高齢者の療養生活で一旦低下したADLを回復させ QOL満足を達成することは簡単ではありません。 家族にとってはQOLが満足しないことを 受け入れることはとてもつらいことです。 療養の地図を描き、それをチーム全体で確認しながら 療養をより良いものにしていく取り組みとして 「ケア・アトラス・プロジェクト」を提唱しています。

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

The Association of the Dialogue Methods for Patients

10 療養の山は登ることが目的ではなく安全に下山できることが目的  自分たちは今どの位置にいるのだろうか？  山はどれくらいの大きさなのだろうか？  登山ルートの変更は必要だろうか？  十分なトレーニングを積んだだろうか？  内容に合ったチーム編成だろうか？  十分な装備が揃っているだろうか？ もしも、不安要素があるならば、 すぐに登る山を選び直しましょう。 登りたい山を登ろうとしていますか？  なぜその山を選んだのですか？  山頂からの美しい風景が見たいからですか？  雄大な樹木の下を歩きたいからですか？  美しい鳥や花に出会いたいからですか？ トレーニングのための登山ではないのだから 登りたい山であることが大前提です。 在宅での幸福な看取りに向けた 自己決定を考える とは？  在宅での幸福な看取りに向けた ＝「療養の山」を安全に下山するために  自己決定を考える ＝登りたいと思える山＆登りたいルートを選択する

D-Methods Care Atlas Project 療養生活の全体 C 療養期の回復達成 （人生の質） B 急変対応 療養期の始まり （生命の質） D 健やかな老化を支える （生活の質） B-a 搬送選択 B-b 治療選択 B-d 退院準備 B-e 退院報告会 B-c 入院支援 A 家族の研修期間 （生活の質） C-a ケアチーム構築 C-b 在宅療養 導入 C-d 安定期ケア体制 構築 C-e 報告会 （打ち上げ） C-c 在宅集中 リハビリ D-a 継続ケア 体制構築 D-b ケアプログラム 構築 D-d ケアプログラム 再検討 D-e グリーフケア ＰＪ検討 D-c 中間報告会 D-f 報告会 （打ち上げ） Ｅ 幸福な看取りの時間 （生命の質・人生の質） E-a 環境構築 E-b ターミナルケア E-c グリーフ ケア A-a 認知力 コントロール 設計 A-b ケアスキル 習得 A-d 食事メニュー 設計 A-e 筋肉量・運動 メニュー設計 A-c 生活空間設計 A-f メディカル プログラム設計 Ｅ-d 報告会 （打ち上げ） Ｅ-e 報告会 （振り返り）

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 患 者 患 者 1. 医師・歯科医師 1. 医師・歯科医師 外 部 ス タ ッ フ （ 契 約 関 係 ） 外 部 ス タ ッ フ （ 契 約 関 係 ） 2. 薬剤師・看護師 2. 薬剤師・看護師 4. ケアマネージャー 4. ケアマネージャー 終末期の判断 を行う 終末期の判断 を行う 家 族 ・ 親 族 ・ 友 人 家 族 ・ 親 族 ・ 友 人 7. ケアをしている家族・親族 7. ケアをしている家族・親族 5. ヘルパー他 5. ヘルパー他 秘密を漏らしても実質、責任を問われない 終末期の判断情報 を取りまとめる 終末期の判断情報 を取りまとめる 8. ケアをしていない家族・親族 8. ケアをしていない家族・親族 6. ケアをしている友人・内縁 6. ケアをしている友人・内縁 11

患者さんは自己決定を誰に託したいのだろうか？

※ここでの「ケアをしている」 とは実務または経済での支援。 生命の代理判断 をする 立場ではない 生命の代理判断 をする 立場ではない 終末期の判断情報 を集める 終末期の判断情報 を集める 生命の代理判断を しなければならない生命の代理判断を しなければならない 秘密を洩らしたと言われ、訴えられるかも… 3. 歯科衛生士、PT、OT、ST 3. 歯科衛生士、PT、OT、ST 本人の意思を尊重(or/and/vs)自分の意思を尊重 何らかの形で守秘義務を負っている 判断内容が知られることで批判されるかも… 患者 外部スタッフ （契約関係） 終末期の判断 を行う ケアをしていない 家族・親族 終末期の判断情報 を取りまとめる

第3者が生命の代理判断をせざるを得ない日

本人の意思を尊重 (or/and/vs) 自分の意思を尊重 生命の代理判断 をする 立場ではない 終末期の判断情報 を集める 生命の代理判断を しなければならない  認認介護  独居  精神疾患 ケアをしている 友人 「地域でみる」とは血縁に頼らない新しい信頼関係を 社会システムとして生み出していくということ。 D-Methodsが目指す解決方法とは？ 医師の重責と家族の重責を シェアし合える関係になりませんか？ Yes！ 医師と家族でプロジェクトチームを作り 高品質な在宅チーム医療を稼働させるために 人材と仕組みを創り出す。

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

The Association of the Dialogue Methods for Patients

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プライバシー情報

の共有の必要性と共有の範囲

①法律家の視点

②在宅内科医の視点

キュアの視点で多職種が

連携するために必要なこと

③在宅歯科医の視点

④病院外科医の視点

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

法律家の視点

プライバシー情報の共有の必要性と共有の範囲

個人情報と医療情報の正しい認識

～自己決定権を考える～

新潟大学大学院教授 鈴木正朝

自己決定権とは 自己決定権とは、プライバシー領域に関する事柄（私事）に対し、 自ら決定することができる権利 「権利」とはその状態や要求が社会的に正当化されるための概念 日本法における患者の自己決定権 医師法１条の２第1項 薬剤師法25条の２ 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 臓器の移植に関する法律 患者の自己決定権が論じられてきた背景 • 医療不信 先端医療技術が引き起こしてきた解決困難な問題の登場 生命維持治療と人間の尊厳 人工生殖技術と生命の尊厳 • 急性疾患中心から慢性疾患への疾病構造の変化 QOL向上と自分の人生のあり方を自分で決めたいという欲求 • 医療消費者による自律的患者像の追求 自己決定権の限界～意思決定の代行～ 自己決定権＝人格的自律 意思決定の代行 子どもの親権者 精神障害における保護義務者 成年後見人による意思決定 「自己」決定→「他者」決定・法の介入 本人の「最善の利益」、「意思の推定」の要件を課すことで合理化できるか？ Ex. 臓器提供等本人に利益のない選択 自己決定の限界～意思決定の代行～ 本人の自己決定権の有無の基準（年齢） 一律制限的解釈 遺言年連である15歳以上 国際的成人基準である18歳以上 日本法における成人年齢である20歳以上 個別的解釈 「成熟した未成年」としての個別的判断 患者を自律性が乏しいと固定的に捉えず発展性のある人と捉え、 自律性を育てる視点を導入すべき

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

The Association of the Dialogue Methods for Patients

14 人間の尊厳・公共性と自己決定権 【資格に着目した守秘義務規定】参考資料  刑法第１３４条（秘密漏示） 医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産婦、弁護士、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がな いのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、 ６月以下の懲役又は１０万円以下の罰金に処する。  個別の資格法上の守秘義務規定 臨床検査技師、衛生検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、言語聴覚士、臨床工学技士、義肢 装具士、救急救命士、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師及び精神保健 福祉士について、各資格法に守秘義務規定が置かれている。 （罰則３０万円以下の罰金） ※雇用契約上の守秘義務は別に課せられている 個人情報とは • 生存する個人に関する情報。 • その情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により、特定の個人を識別することができるもの。 • その情報自体によって特定の個人を識別できるもの。 • 他の情報と容易に照合することができ、 それによって特定の個人が識別できるもの。 個人情報保護法は • 個人情報取扱事業者が個人情報の適正な取扱いの ルールを遵守することにより、プライバシーを含む 個人の権利利益の侵害を未然に防止することが狙い。 • 個人情報の取扱いとは関係のないプライバシーの問題などは、この法律の対象とはならない。 • プライバシー侵害などが実際に発生した後の 個人の権利利益の救済は、 民法上の不法行為や刑法上の名誉毀損罪など。 米国型人間の尊厳論 欧州型人間の尊厳論 個人の自由 公共の秩序 契約的社会観 共同的社会観 強い自律的個人を理念 とする人間観 自律性の弱い現実的人間観 自律尊重の強調 自律尊重と公共の利益の 調整 Ex. 代理懐胎

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

叔父 90歳

従兄 55歳

従兄 55歳

息子（K太）

20歳

息子（K太）

20歳

母（患者）95歳

母（患者）95歳

自分（T子）70歳

自分（T子）70歳

祖父母（故人） 個人情報２

T子さんの

判断内容

個人情報１

患者さんの

健康内容

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モデル事例で考える幸福な看取りへのプロセス

新任 ヘルパーK太 センシティブデータ

付き合いの長い、ベテランヘルパー

付き合いの長い、ベテランヘルパー

情報の持ち主 健康内容 判断内容

介護事業所

介護事業所

情報の持ち主 何の支援も受けておらず疎遠で あったことから叔父に判断内容 を伝えるつもりはなかったが、 K太さんを通して知られてしまい 多大なストレスを受けた。 【プライバシーの侵害】 引継ぎ内容から 患者さんが親戚だと気付く。 T子さんと面識はない。 【連結可能匿名化】 父や祖父は当然 知っていると思い、 良い話だと思った為 話してしまった。 【個人情報の漏洩】 姉の一大事を 勝手に決めたこと に激怒。 信頼関係＆幸福な看取りをしましょう 1. 終末期を示す身体情報を得た医師によって「終末期」の判断が示されました。 2. 終末期の治療方針について患者本人から意思を確認することが出来ない状態でした。 3. ケアを長年支えてきたご家族のT子さんが患者の代理でケア方針の決定を行いました。 4. 付き合いの長いヘルパーさんと幸福な看取りを支えて行こうと話し合いました。

T子さんから見た関係図

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 患者 1. 医師・歯科医師 外 部 ス タ ッ フ （ 契 約 関 係 ） 終末期の判断 を行う 家 族 ・ 親 族 ・ 友 人 7. ケアをしている家族・親族

守秘義務：刑法第134条

5. ヘルパー他

秘密を漏らしても実質、

責任を問われない（民事）

8. ケアをしていない家族・親族 生命の代理判断 をする 立場ではない 終末期の判断情報 を集める 生命の代理判断を しなければならない

守秘義務：資格法上の規定、

雇用契約上の規定

判断内容が批判されることがある

幸福な看取りは 遺された家族が幸せになってこそ完結  患者にとっての自己決定権  患者にとってのプライバシー保護  代理判断者にとっての自己決定権  代理判断者にとってのプライバシー保護  倫理観を高めていく  法律が護ろうとしているものが何か？に注目

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 17

在宅医の視点

プライバシー情報の共有の必要性と共有の範囲

患者情報の多職種共有での注意点と必要性

～現場の事例に見る～

医療法人社団悠翔会理事長 佐々木淳

もしも宮﨑家の主治医になったら？ 何に一番気を使うと思いますか？  胃ろうを使っている  自然死で自宅で看取りたい  慢性疾患で再発の可能性あり  家族の介護力は高い  家族4人が主体的に関わっている  それぞれ意見を持っている  無尽蔵に頑張れるわけではない

C

療養期の 回復達成 人生の質

B

急変対応 療養期の 始まり 生命の質

D

健やかな 老化を支える 生活の質

A

家族の 研修期間 生活の質

E

幸福な 看取りの時間 生命の質・人生の質

プライバシー度合いが高い時期を受け持つ

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

18

D-Methods Care Atlas Project 療養生活の全体 C 療養期の回復達成 （人生の質） B 急変対応 療養期の始まり （生命の質） D 健やかな老化を支える （生活の質） B-a 搬送選択 B-b 治療選択 B-d 退院準備 B-e 退院報告会 B-c 入院支援 A 家族の研修期間 （生活の質） C-a ケアチーム構 築 C-b 在宅療養 導入 C-d 安定期ケア体 制構築 C-e 報告会 （打ち上げ） C-c 在宅集中 リハビリ D-a 継続ケア 体制構築 D-b ケアプログラ ム構築 D-d ケアプログラ ム再検討 D-e グリーフケア ＰＪ検討 D-c 中間報告会 D-f 報告会 （打ち上げ） Ｅ 幸福な看取りの時間 （生命の質・人生の質） E-a 環境構築 E-b ターミナルケ ア E-c グリーフ ケア A-a 認知力 コントロール 設計 A-b ケアスキル 習得 A-d 食事メニュー 設計 A-e 筋肉量・運動 メニュー設計 A-c 生活空間設計 A-f メディカル プログラム設 計 Ｅ-d 報告会 （打ち上げ） Ｅ-e 報告会 （振り返り） 患者 1. 医師 終末期の判断 を行う 8. ケアをしていない家族・親族 6. ケアをしている内縁者 生命の代理判断 をする 立場ではない 終末期の判断情報 を集める 生命の代理判断を しなければならない

患者さんは自己決定を誰に託したいのか？

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

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関わりの親密さで区分、分析する

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

食支援歯科医の視点

キュアの視点で多職種が連携するために必要なこと

食べる支援終了の見極めにおける口腔専門家の役割

～生活情報の分析～

医療法人社団コンパス理事長 三幣利克

InternationalClassification ofFunctioning,

Disability and Health

Activity Participation Can? / Doing?

Function / Structure Goal / Purpose

Personal

Environmental

･Value（価値観） ･Life style（ライフスタイル） ･Human resource（人的資源） ･Social system（制度/風潮）

Health Condition

Disorder or Disease

Body

心身機能 Functions/ Structures 機能 / 構造

Activity

活動 Can?/ Doing? できる？ / している？ 相互依存性 相対的独立性

Activity

活動

Body

心身機能 Can? / Doing? できる？ / している？ Function? / Structure? 機能 / 構造

Participation

参加 Goal? / Purpose? 目標？ / 目的？

Health Condition

健康状態

Disorder or Disease

生活 人生 生命

ICF

国際生活機能分類 Body 環境因子 個人因子

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 患者 1. 医師・歯科医師 2. 薬剤師・看護師 4. ケアマネージャー 終末期の判断 を行う 7. ケアをしている家族・親族 5. ヘルパー他 終末期の判断情報 を取りまとめる 6. ケアをしている友人・内縁 21

生活情報モニタリングからアセスメントへつなぎたい

終末期の判断情報 を集める 3. 歯科衛生士、PT、OT、ST

すべての段階に関わることになる

→別の切り口で療養の時期を見る

Doing?（している？） How?（どうする？） Can?（できる？）  食形態の変更、服薬形態の変更  リハビリ量、内容の変更  栄養内容の変更

食事の様子をモニタリングする目的

❸，❹，❺はNSTによる積極的アプローチ「食べる支援」で実現 ❸～⓫の各状態像の変化に応じて医師の指示が適宜 必要になる事柄とは？ 食べる支援終了の見極めには ❸と❾の違いを 評価（アセスメント）する 材料が必要 課題 医師の管理が的確に行われるほど全 身状態は安定するため医師が診察に 行く必要性が減り直接モニタリング をする機会が減少する。

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 姿勢の違いによる比較 いつもポジショニングをしている人なら違いが分かるが… 食べる様子の違いによる比較 いつも食事介助をしている人なら違いが分かるが… 全部同じに見えます… 表情の違いによる比較 並べて比較すれば違いが分かる そもそも…変化を読み取ると言っても  全介助（要介護5）  90歳で脳出血後遺障害（右前頭側頭葉）  片麻痺  失語状態  意思の表出なし  認知症あり わずかな変化をキャッチする ❸と❾は違いますね！ 家族の「無意識の気づき」の比較 宮﨑家に当時を思い出して記入してもらいました。 資料提供：医療法人社団コンパス コンパススマイルケアプロジェクト「私のカルテ～お食事編～」

❸

❺

❾

お口に食べ物を運ぶ場面 □ スムーズに食べることができます。 ☑ 食事を口に運ぶ時、介助があると助かります。 ☑ 口元から食事がこぼれ落ちることがあります。 ☑ 口を開けるタイミングがずれることがあります。 ☑ 食事を見ても食べ物だと気づかないことがあります。 ☑ 食事の後半になるとペースが落ちる傾向があります。 ☑ 最近少し痩せてきたと感じます。 ☑ 食べながら眠ってしまうことがあります。 かみ砕いてまとめる場面 （もぐもぐしている時） □ 普段の食事で困ることはありません。 ☑ 飲み下すまでに時間がかかります。 ごくん、と飲み込む場面 （のどが動く時） ☑ むせることはありません。 □ お茶や汁物を飲んだ時むせることがあります。 □ 食べ物を飲み込むことがつらいことがあります。 ☑ 薬（☑顆粒☑錠剤 ） が飲みにくいです。飲めない お口に食べ物を運ぶ場面 □ スムーズに食べることができます。 ☑ 食事を口に運ぶ時、介助があると助かります。 ☑ 口元から食事がこぼれ落ちることがあります。 ☑ 口を開けるタイミングがずれることがあります。 ☑ 食事を見ても食べ物だと気づかないことがあります。 □ 食事の後半になるとペースが落ちる傾向があります。 □ 最近少し痩せてきたと感じます。 □ 食べながら眠ってしまうことがあります。 かみ砕いてまとめる場面 （もぐもぐしている時） □ 普段の食事で困ることはありません。 □ 飲み下すまでに時間がかかります。 ごくん、と飲み込む場面 （のどが動く時） □ むせることはありません。 ☑ お茶や汁物を飲んだ時むせることがあります。 □ 食べ物を飲み込むことがつらいことがあります。 ☑ 薬（☑顆粒☑錠剤 ） が飲みにくいです。飲めない お口に食べ物を運ぶ場面 □ スムーズに食べることができます。 ☑ 食事を口に運ぶ時、介助があると助かります。 ☑ 口元から食事がこぼれ落ちることがあります。 ☑ 口を開けるタイミングがずれることがあります。 ☑ 食事を見ても食べ物だと気づかないことがあります。 □ 食事の後半になるとペースが落ちる傾向があります。 □ 最近少し痩せてきたと感じます。 □ 食べながら眠ってしまうことがあります。 かみ砕いてまとめる場面 （もぐもぐしている時） □ 普段の食事で困ることはありません。 ☑ 飲み下すまでに時間がかかります。 ごくん、と飲み込む場面 （のどが動く時） □ むせることはありません。 ☑ お茶や汁物を飲んだ時むせることがあります。 □ 食べ物を飲み込むことがつらいことがあります。 ☑ 薬（☑顆粒☑錠剤 ） が飲みにくいです。飲めない

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

1

入院中

病棟から始まる在宅医療

－退院支援･在宅復帰支援－

2

回復期口腔リハビリ

_{－食べられる機能の再獲得－} 退院後

3

食べるプロセス_{－誤嚥性肺炎予防･介護予防－}の管理 療養中

4

幸福な時を支える口腔ケア －穏やかで幸福な旅立ち－ 旅立前 療養生活の入り口から食べる支援の地図（アトラス）を描く取り組み 資料提供：在宅支援歯科診療所医療法人社団コンパス 食べる支援終了の見極めにおける口腔専門家の役割（まとめ）  背景因子（環境因子/個人因子）を理解する  各種情報（機能情報/生活情報）を集めて整理する  合意形成（終了判断）  終了判断（判断過程/判断した人）を否定しない  終了判断（判断過程/判断した人）を褒め称える 計画的な継続的定期モニタリング コンパススマイルケアプロジェクト 私のカルテ～お食事編～に込めた願い  全ての職種が対等に記入できる書類 歯科・デンタルという表現は使わない  他事業者とコラボしやすい書類 「家族」を主語にした表現、医療法人の記載なし  専門的な表現を使わない ご家族、ヘルパーさんのありのままの知識で記入できる  アセスメントするには不完全な情報 書類に頼りすぎて患者さんを観なくなることを防止する 「気づき」を得ることは簡単ではない… しかし、価値ある「寄り添い」には「気づき」がある。

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 24  副腎・腎臓・尿管・膀胱・尿道・前立腺・ 精巣に発生した様々な疾患の治療を担当しています。  主たる業務は尿路疾患の外科的治療（＝手術）です。  前立腺肥大症、過活動膀胱、神経因性膀胱など、 高齢者に多い排尿疾患の内科的な診断、 治療にも関わっています。  高齢者の尿失禁（尿もれ）を看過できない課題と 捉えています。 高齢者と排尿障害 老化とともに増える排尿の問題 夜間頻尿 尿勢低下 尿意切迫感 尿失禁 トイレに間に合わない 尿意がうまく伝えられない 仕方のないこと・・・？ 尿失禁って病気じゃないと思われています  受診する人少ないです（数パーセント）。  受診して治療すれば改善するケースも あるはずなのに。  受診する人がいないと 泌尿器科の医師たちも 必要性に気づきません。  自分が介護される側だったら 「おむつ」使いたくないですよね？ もしも、キュアプランがあったら？  急性期病院から退院するタイミングは 療養生活が本格化したり 変化をしたりするタイミングです。  その時、介護保険のケアプラン内容は 必ず変わります。  ケアプランがあるなら キュアプランも存在する？  残念ながらありません。

病院外科医の視点

キュアの視点で多職種が連携するために必要なこと

泌尿器科（Urology）って知ってますか？

東京逓信病院泌尿器外科部長 鈴木基文

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ

患者

4. ケアマネージャー

7. ケアをしている家族・親族

5. ヘルパー他

8. ケアをしていない家族・親族

25

介護職の方に持ってもらいたいのは

生命の代理判断に必要な情報を集めているという発想

生命の代理判断 をする 立場ではない 終末期の判断情報 を集める 生命の代理判断を しなければならない 判断に必要な情報とは？  比較できること  検討できること  信頼できること 実装とは・・・ 知識や技術を社会に適用・実証し、 うまくいかなければ研究、開発に戻る。 そのサイクルをまわしながら練り上げていく活動を 社会実装といいます。

ケアの中のキュアを探求する D-Methodsセミナー 基礎講座Ⅱ 26  昨年、CDC（米国疾病予防管理センター） から発表された調査結果知っていますか？  対象者 242万人のナーシングホーム居住者 （対象者の99％のデータをカバー）  尿失禁の有病率・・・ 日本の実態は？  誰も知らない。  データがない。  世界が注目してるのに！ 調査をしようと思ったら？  科研費は出ました。  しかし…思わぬ障壁。  家族からの反発  終の棲家に入ったのだから、そっとしておいて。  親が弄ばれるようで、嫌だ。  誰も関心がない。  介護職員への問いかけ  いつからオムツをしているのでしょうか？  7割は「不明」と回答。 調査は誰にどんな価値をもたらすか？  介護現場の負荷を数値化する  患者さんの実状を数値化する  全数調査の価値  国際比較の価値 キュアの視点を持つことで 見えてくる新しい世界  尿失禁を放置 ＝ 排泄権の放置・あきらめ？  尿失禁の病態は様々  切迫性・腹圧性・機能性・溢流性・反射性  薬物治療が有効な尿失禁もある  機能性尿失禁は身体機能、認知機能がカギ  尿意はあるけど、トイレに間に合わない  トイレに向かわせる介助

 Ultrasound-assisted prompted voiding

アメリカのナーシングホームの調査結果

入居期間 100日以下 101日以上

全体

36.7％

70.3％

男性

36.5％

64.9％

D-Methods

Ver. 2015.7.11