「「自分で決める人生の終末」-考えよう・伝えよう・語り合おう-」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による市民公開講座報告. 自分で決める人生の終末 ―考えよう・伝えよう・語り合おうー. 2013 年後期助成申請者. 公益社団法人川崎市看護協会. 提出日. 平成 26 年 4 月 22 日. 堤. 郁子.

(2) 「自分で決める人生の終末」市民公開講座報告 Ⅰ. はじめに当協会では、市医師会・市看護協会・市介護支援専門員連絡会の 3 団体で、在宅ケアの. 連携課題を明らかにするために、「終末期ケア」を通しての事例検討・シンポジウムを重ねてきた。当協会の地域連携推進特別委員会が中心に、3 団体の課題を共有し、その解決策を考えるとき、訪問看護の役割は大きく、また訪問看護や各職種の活動を市民と共に考える「市民への啓発活動」の重要性を認識した。そこで、今回の「市民公開講座」を開催したところ、市民の関心が高いテーマであることがわかり、また参加者からは、満足度の高い評価を得た。 Ⅱ. 取り組みの経過. 川崎市内の訪問看護ステーションの調査（H23）によれば、本人及び家族の希望で、医師・看護師等在宅支援スタッフ一同が総力を上げて、在宅看取り体制に取り組んでも、最期は救急車で病院へ行くという事例が、31％（在宅看取り希望 240 人中 74 人）であった。このことは、社会的コンセンサスが未だ不十分であるためと思われ、穏やかな最期をどこで、どのように迎えるかを市民が考えられるように伝えていくことが重要であるとの認識を得るに至った。そこで、地域連携推進特別委員会は、市民講座を開催することにした。この市民講座にはおいては、まず、「基調講演」として高齢化社会にこれからの課題を、それぞれの市民が自分のこととして考えられるような内容とし、続く「シンポジウム」においては、シンポジストとして、在宅看取りを支援するための関係団体の各代表者を招くとともに、市民から看取り体験者を含むよう計画した。また、川崎市が後援となり、広報にあたっては、市政だより、区役所等に広報チラシ、タウンニュース等を利用することができた。 Ⅲ. 結果日. 時平成 26 年 3 月 15 日（土）13：30～16：40. 会. 場川崎市総合自治会館. 参加者数 164 名. {市民 146 人（うち男性 31 人）、演者・委員 13 名、職員 5 人}. 当日のプログラム、結果概要を以下の順に述べ、最後に総括を記載する。（１）アンケート結果（受講後のアンケート）（２）基調講演概要（４）シンポジストの口演概要（５）シンポジウムのディスカッション概要 Ⅳ. 総括.

(3) 自分で決める人生の終末－考えよう・伝えよう・語り合おうー日時：平成 26 年 3 月 15 日（土） 13：30～16：30 会場：川崎市総合自治会館. プログラム開会 13：30 基調講演 13：40～. シンポジウム. 老. 14：40～. 全体司会：中村佳子(地域連携推進特別委員会) 挨拶川崎市看護協会会長手島好子「自分で決める人生の終末」 ―さまざまな老後の過ごし方― 講師：西村周三氏国立社会保障・人口問題研究所長座長：須藤みちよ(地域連携推進特別委員会) ①自分できめる人生の終末. 医師の立場から. 中岡康氏（ナカオカクリニック院長） ②病院と地域とをつなぐ活動小川征恵氏（関東労災病院保健師） ③その人らしい最期を支えるために～ケアマネジャーの役割と課題～高見沢志保氏（新百合ヶ丘居宅介護支援事業所さくらそう） ④あなたはどこで最期を迎えますか！ ―訪問看護にできることー武田貴子氏（さいわい訪問看護ステーション. 夢見ケ崎） ⑤在宅看取りの体験「笑顔と歌で」塙依子氏＜10 分休憩＞ 15：30 ～＜意見交換＞ 16：25 まとめ. 由利. 珠美氏. 川崎市健康福祉局医療政策推進室. 16：30. 閉会.

(4) （１）アンケート結果 ①. 年齢別・男女別参加者数Ｎ＝１０５（回収率：72％）計. 30 歳代. 40 歳代. 50 歳代. 60 歳代. 70 歳代. 80 歳代. 計. 105. ３. 11. 22. 28. 30. 11. 女. 74. 0. ３. １. 11. 11. 5. 男. 31. 3. 8. 21. 17. 19. ６. 参加者の男女比は、３：７であった。男性の参加者が思いのほか多く、3 割をしめた ② 参加動機（きっかけ）計. 30 歳代. 40 歳代. 50 歳代. 60 歳代. 70 歳代. 80 歳代. 関心あるテーマ. 69. １. 10. 19. 19. 12. 8. 終末期を考えたい. 28. ０. 0. 2. 9. 14. 3. 誘われたので. ７. １. 1. １. 0. ４. 0. その他. １. １. 0. 0. 0. 0. 0. 誘われたので 6%. その他 1%. 参加動機は「関心ある. 関心あるテーマ 66%. テーマ」が 66％、「自分の終末期を考えたい」が 27％。併せて 93％の方が高い関心を持っての参加であった。. 終末期を考えたい 27%. 「終末期を考えたい」と回答した方の年齢層をみると、70 歳代は 30 人中 14 人であった。. ＜自由記載＞・介護老人施設で看取りを開始するに当たって参考になることがあるのではないか・子どもがいないため・がんの義母を介護する上で、今後嫁として「どのような心構え」と「現実に起こることへの対応」を聞きに来た（30 歳代の女性）・「その他」の回答者は、「病院から出席してきてほしいと言われた」というものであった。.

(5) ③ 基調講演について 30 歳代. 計. 40 歳. 50 歳. 60 歳. 70 歳. 80 歳. わかりやすい. 85. 2. 10. 18. 19. 26. 10. ふつう. 16. 1. 1. 4. 7. 2. 1. あまりわからなかった. １. 0. 0. 0. 0. 1. 0. 3. 0. 0. 0. 2. 1. 0. 105. 3. 11. 22. 28. 30. 11. その他計. あまり 1% ふつう 15%. わかりやすい内容と回答し. 未記入 3%. わかりやすい 81%. たのは、81％であった。＜自由記載＞・先生の具体的なお話が聞けて幸いでした。・また機会があったら再度参加したい。・自分がその病気にならなければ答えは出ない。. ・医師と同様に、訪問看護ステーションが大切という事がわかった。・人生明るく前向きな終末を感じた。・とびとびの内容が多く、説明が多すぎた。・本当に良かった。年 2 回位、また話を聞きたい。・ユーモアがありおもしろかった。最後は急いでいる感じがした。 ④ シンポジウムの満足度計. 30 歳代. 40 歳. 50 歳. 60 歳. 70 歳. 80 歳代. 十分満足. 54. 2. 7. 10. 10. 18. 7. まあ満足. 35. 0. 3. 8. 14. 7. 3. どちらともいえない. 5. １. 0. 1. 0. 2. 1. やや不満. ４. 0. 1. 0. 2. Ⅰ. 0. 不満. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 未記入. 7. 0. 0. 3. 2. 2. ０. 105. 3. 11. 22. 28. 30. 11. 計.

(6) やや不満 4%. 不満未記入 0% 7%. どちらでもない 5%. シンポジウムの満足度は、十分満足(51％)とまあ満足. 十分満足 51%. （33％）を加えると 84％で不満はゼロであった。やや不満の回答者は、下記の自由記載のとおり、休憩時間もなく、進行上の問題が多. まあ満足 33%. いためと思われる。. ＜自由記載：満足度の項目＞・「最期をどのように迎えたいか」との参加者の質問に、それぞれのシンポジストから話してもらえてよかった。・シンポジストが皆それぞれ素晴らしい方々ばかりで、お話も良かった。・それぞれの専門家からの話で良かった。・事例をたくさんあげていただいたので、身近で分かりやすかった。 8 人・継続して行っていただきたい。・ケアマネジャーの役割について初めて分かってきた。大変具体的であった。ケアマネの適切なアドバイスが有効であると思った。それぞれの担当部門の人を上手に利用することの必要性を再認識させられた。・「口出しする親族」に心当たりがあるので、介護する身になったら、心強くして負けないようにしようと思った。・他人の世話にならないように、日頃の生活で医療費がかからない生き方をしたい。・公的サービスで出来ない事、精神的ケアなどを詳しく知りたかった。・看取り経験者のお話は、聞くのは辛いのでやめてほしかった。＜逆な意見として、その他の自由記載アンケートには、このような感想もあった。＞＊看取りの体験者に心が震えた、ご主人は、幸せな方だと思った。2 人＜進行と時間についての意見＞・時間が短かった。もう少し時間が欲しかった。６人・時間内に話をまとめることは大変。タイムキーパーが必要ではないか。５人・時間が長すぎた。このシンポジストの数・時間・予定に無理がある。９人・休憩がなかったので、ちょっと疲れた。.

(7) （２）基調講演の概要「自分で決める人生の終末」 ―さまざまな老後の過ごし方― 講師：国立社会保障・人口問題研究所西村周三氏 [講演の要旨] 1. 「少子高齢化」がなぜ起きたのか単に寿命だけでなく、健康寿命がのびた。みんなが長生きするようになった。90 歳をこ. えると二人に一人は認知症。癌になる確率の方が低い。私も認知症になると思うが、私は少しも怖くない。寿命が延びたことを悲しむ社会の方が、むしろ悲しい社会である。子どもの数が激減なぜ？団塊の世代と団塊の世代 2 世. ２. 産んでも育てるのが大変な世の中に変化した。30 年ぐらい前は教育にお金がかかるので大変だが、夫が一生懸命働けば、600 万稼ぐのを目標にできた時代。今は夫 300 万、妻 300 万を目標にする時代になった。妻も社会にでて、子育てを一緒にして行く時代である。家族の形態が大きく変わり、三世代世帯は希少価値となり、若い人の単身が増えている。高齢者の一人も増えている。一人暮らしは、元気な時は気ままに過ごせて楽しいが、病気になったとき等どうするのか。元気な時に人に尽くして、弱ったときに助けてくれる人を確保することも一つの智恵。夫婦の場合も女性の方が、圧倒的に老後一人になる確率が高い。それでは男性は「知ったことか！」で良いのか？一人だと年金額が減り、残された人が大変になるので、ご夫婦で話し合われておくと良い。３. 年金問題など経済問題. ・年金は 3％くらい下がる可能性がある。物価が下がると年金が下がるかもしれないがでも半分になることはない。減った分は智恵を活かして生活する。年金問題は心配ない。・高齢者の就労が増えている。お金をもらって働くことばかりでなく、経済的に大丈夫な人はボランティアで働くこともよい。働き方の発想の転換が大事で、役職があって若い人を使っていた状況から「コピーとってきて」と言われて「はい」と働ける人に仕事はある。・75 歳以上の高齢者は、ここ 10 数年で倍になる。年をとると、住み慣れたところで暮らすのが理想である。早めに移住するのも一つ。地方では高齢者の数は減るので施設は空く。馴染みのないところでコミュニケーションがとれないところに住むのは大変であるが、大きな家も一人になると、使う部屋は限られる。使わないと傷む。サービス付高齢者住宅にもいろいろあるので、先生や訪問看護師に相談に乗ってもらうことが大事。業者によっては、認知症の対応ができないこともあるので、情報を共有して行く。地域と行政が一緒になって考える、地域医療包括ケアシステム等がある。.

(8) ４. 看取りの準備. ・一人になったときにどうするのか。施設入所の考えがあるが、病院は快適か、介護老人保健施設やサービス付高齢者住宅やシェアハウスは快適か、今の方々は個性が強くわがままなので厳しい。認知症になったらどうするのか等しっかり考える必要がある。想像力を働かせて、備えていくことが大事である。・病院に行くことができなくなったとき、どうするか。病院に入院するのか、入院しても病気が治るとは限らない。私はまず、「在宅医療をしてくれるお医者さんを探します。看護師さんも探します」在宅医療をどうするか。元気なうちに探しておく。・看取りに関して、こうして話を聞かれても納得はされていない。最後やっぱり病院でしょうと思っている方が多い。8 割の方が病院。どちらかというと家族のお世話をする人の事情で、「やっぱり大変でしょう」となる。・支える側として、24 時間体制をしていて、「少しお腹が痛くてもすぐ呼ぶ」ようではこの体制は維持できない。地域で医療を守り育てていくことが大事。「24 時間をお願いしますよ」と言うからには、そんなむやみやたらに呼んだりしないで、相談しながらやって行く。嘆く・批判するだけでなく、いろんな方の意見を聞き安易な方向に流れないで、自分たちの老後をどうするかを考えておくこと。・行政に頼りすぎない。早めに相談し今こういう状態と伝え、自分でできることは頑張る。できない事や手伝ってほしいことは「ここはお願い」と伝えて行く。2,000 年に介護保険制度ができ、嫁姑の問題等がかなり解消されてきている。世代が変わってきていることは決して悲しむことばかりではない。転換期なのでいろいろ問題はある。自分が年を取ったとき、「一日でも長くと思うか」、「もう十分と思えるか」人それぞれである。死に場所の選択は、昔 60 年～80 年前は家と病院が半々、今は 8 割が病院である。これからは、お医者さんや看護師さんの意見を聞きながら、最後は自分が決める。. 開会のあいさつ：手島会長.

(9) （３）シンポジストの口演「自分で決める人生の終末」医師の立場から演者①：ナカオカクリニック院長. 中岡康氏（川崎市医師会）. ＜要旨＞中原区で平成元年に 40 歳で開業した。求められるまま往診を始めたが、その頃は在宅訪問診療という制度はなかった。今日も、朝早く特別養護老人ホームに入所されている 94 歳の方の看取りをして、死亡診断書を書き、クリニックで診療をしてここに来た。大変でしょうと言われるが、医者として当たり前のこと、患者さんを治すのも仕事、最後に亡くなった方の診断をして、死亡診断書を書くのも大切な医者の仕事である。 25 年くらい医師をしていると、「先生のことを信頼しているので、自分の最期を看取ってもらいたい。病院なんかに入れないでほしい」としたためた手紙をもらう機会がある。その方達が本当に望んだように亡くなることができたのかを、「リビング・ウィル」と 3 症例について語る。・老衰は病気ではなく寿命を全うした状態・癌末期で死期の近づいた人は病院に入院しても治療法はない・救急医療現場を疲弊させるばかり・家族も死を真摯に受け入れるべき・家で死亡したら警察に届けなければならないと思っている人がいる。⇒定期的に診療を受けていて、主治医が診療している病気の範囲内と診断すれば届けなくてよい。・「住み慣れた家で看取ることが最高の親孝行」である。意識を変えて、家で死ぬのも悪いことではないと頭の隅に入れておいてほしい。演者② 病院勤務の保健師の立場から～病院と地域をつなぐ活動～関東労災病院. 保健師小川. 征恵氏. 関東労災病院に 2013 年地域と病院をつなぐ窓口「総合医療相談センター」ができた。病院と在宅をつなぐ架け橋としての活動が自分の役割である。2 事例を紹介。 1 事例目は、一人暮らしの為「ひとりでは棺桶に入れないので、棺桶に入れる体制を作ってほしい」との希望を確認した。不安でいっぱいの状態であったので、不安が解消できるよう在宅での療養環境と緩和ケア病院の手配を調整した。ぎりぎりまで自宅で大好きなペットとすごされ、一人で動くことができなくなったある日「病院に行く」と言われ緩和病院へ入院されたケース。 2 事例目は、癌の末期で入退院を繰り返され、ご主人が一人で妻を介護するのは困難と考.

(10) えられたが、自宅を希望。話を聞いていく中で「夫のかわりに介護してもらうのではなく、夫が介護できるように手伝ってもらう」というスタンスで療養環境を調整した。「妻が今、天に召されました。最後までそばにいてあげられたよ」と連絡を頂いたケース。どこで最後まで生きるかそれはその人の人生によって異なってよいのではないか？正解はない。一生懸命考えた結果であればそれが良かったのではないでしょうか。と結ばれた。演者③ その人らしい最期を支えるために～ケアマネジャーの役割と課題～新百合ヶ丘居宅介護支援事業所さくさそう所長. 高見澤. 志保氏. ケアマネジャーは、何をする人かをわかり易く説明し、働きながら子育てをされている同居の長女から依頼の癌末期の事例を紹介した。事例：退院 2 日前に「自宅で看取りたい。最後なので、できるだけ家族で介護してあげたい。介護ベッドをレンタルしたいが、他のサービスは希望しないという。医師より訪問看護利用の提案があり『ご本人の安楽のために、専門家の力を利用しましょう』と勧めると家族も同意する。安楽な介護方法を指導してもらい体調も小康状態を保つことができた。その後家族の介護負担緩和の為『おむつ交換の一部をヘルパーに任せてみませんか？』と打診し、ヘルパーサービスを受ける。その結果、おむつ交換に追われていた家族が、本人の側に座って会話する機会が多くなり、家族に見守られながら自宅看取りができた。長女より「できる限りのことはやってあげられたと思う。次に何が起きるのか、先生や看護師さんから説明を受けることである程度心の準備をしてのぞめた。支えてくださったチームの皆さんに感謝したい」との言葉を頂いた。事例を振り返り、準備にある程度時間がかかる事を伝え、早めに相談を！と呼びかけられた。また、ご家族が無理をし過ぎない。時には『ただ隣に居るだけ』も、大切な介護であることを伝えた。終末期ケアにおいてケアマネジャーにもとめられることを最後の結びとした。演者④ あなたはどこで最期を迎えますか？～訪問看護にできること～さいわい訪問看護ステーション所長武田貴子氏訪問看護では、小児から高齢者・疾病予防から終末期までのあらゆる状況の方へ在宅での看護を行っている。「病気や障害をもっていても、介護や医療を中心に必要なサービスを利用することで、自宅で最期まで.

(11) 過ごすことが可能であること等、訪問看護の内容を説明した。独居高齢者の終末期を支援した事例を紹介。独居高齢者又は高齢者世帯での在宅看取りは、近年増加しているが、看取りを支えるマンパワーとシステムはまだまだ十分とは言い難い状況であること。しかし、地域での協力体制(連携)を強化しサービス間での役割分担を明確にすることで本人の意向に沿って、短期間でも住み慣れた我が家で過ごせるように支援する事は決して不可能なことではない。住み慣れた我が家で最後まで過ごせるように、訪問看護では、主治医の指示による痛みの管理・種々の症状緩和や医療処置への適切な対応をしている。そして、安心して穏やかに残された時間を送れるよう心のケアを行うのも訪問看護である。演者⑤. 在宅看取りの体験「笑顔と歌で」中原区在住. 塙. 依子氏. 夫の在宅看取りの経験を朗読（配布資料参照）. （３）シンポジウム：デスカッション概要 ≪会場からの質問≫ Q 西村先生への質問：国家的に在宅医療へ在宅介護へと進められていますが、それは経済的な問題だけで言われていることなのですか？. 西村先生：お金の財源が心配ないわけではない。今の高齢者の数に合わせて病院を増やしていくのは、昔と違って一部の大企業が大変儲かっているわけではないので、医療費がどんどん上がっていく状態でそれを大企業や一部に払ってもらうという事にはならない。.

(12) その結果私たちが、消費税 11％くらいの用意があれば違うが、多くの国民が、病院や施設でやや過剰な医療をしているという事に対して疑問があることを踏まえた在宅への流れがある。社会審議会の会長として、お金を優先して考えるのはやめようと言っている。かといって、お金がいくらかかってもいいという発想ではなく、人間らしい最期を迎えることができるのか、どうなのか？そういう観点では、 “お一人の人”のケアをどうやっていくかという事では、もっとお金をかけなくてはいけない。 Q 会場質問ケアマネヘ：独居老人の方で最後を在宅でとなった場合、お金のことを一人でクリアすることは可能なのか？自分の場合は、関西に親を独居させている。そうすると「親不孝じゃないか」と親せきから声が上がっている。どうしたら良いのか？高見澤ケアマネ：お一人暮らしといっても様々。押しなべて、お金の為に泣く泣くという状況は、現在発生していないが、これからお一人で、子供がいない・職業を転々とした(本人の責任ではなく、経済的状況でそうせざるをえなかった)方が高齢になった時どうするのかという事が問題になって来る。24 時間の体制は看護・介護ともまだまだ数が足りない。「これからです。」それから世間体、「親不孝と言われる」ことですが「言わせておいてやって下さい」。何を選んでも言われるときには言われる。「身近にいるご家族と応援団である私たちチームが応援します。」 Q 会場質問：入院するにあたっても、必ず保証人が要る。まったく身寄りがない人や子供が遠方で、迷惑かけたくないので連絡したくないという人はどうしたらいいのか？高見澤ケアマネ：「後見人を立てませんか？という事をお勧めします。」しかし後見人はまだまだ一般的ではない。小川保健師：病院では、独居でキーパーソンがいない方が増え、実際に対応している。その場合、お金がない場合は生活保護とか区役所の方が動いてくれる。費用はあってという方では、後見人の方をという事になる。後見人にもいろいろあり、お亡くなりになる時に、後見人の方が自分で延命処置をする・しないの判断までできる場合もあれば、本人から言われたとおりに金銭的な支払いだけや病院の手続きだけの方もいる。契約の内容のところを詰めてもらえれば良いのではないか。. Q 会場質問：今日は切実なお話しから、理論だけでなく現実的な話が身に染みて、理解を早め、来てよかった。これだったら友達をもっと呼ぶんだったと思いました。本当に伺ってよかった。こういう風に深く勉強されている先生方は、ご自分の最後をどのようにしたいと考えられているのかを教えて頂きたい。.

(13) 座長：「制度のところが、少しずつ進んでいくというところと、話し合いがやはり必要だという事だと思いますが、貴重な機会です。ほかに質問をお受けしたいと思います。一緒に考える！伝えていきたい！語り合いたい！という思いで、この場を持たせていただきました。感想でも大丈夫ですので、一言いかがでしょう？」 Q 会場質問：今日は切実なお話から、理論だけでなく現実的な話が身に染みて理解を深め来てよかった。これだったら友達をもっと呼ぶんだった。本当に来てよかった。こういう風に深く勉強されている先生方はご自分の最期をどのようにしたいと考えているのかを教えていただきたい。中岡医師：とてもいい質問ですね。私は常々生涯現役と思っている。年をとっても、お年寄りの看取りをやろう！どっちが先に逝くか競争をしながら、やろう。私はそう思っている。現場から離れるとボケてしまうのでね。それを心がけている。小川保健師：シェアハウスで、みんなで過ごせる環境を整えていけたらいいなと考えている。高見澤ケアマネ：「私も一人なものですから、切実です。」シェアハウスがいいと思っている。８年仕事していて、どうにもならないケースは一つもなかった。ポイントは、自分がその時感じている事、こうしたい事をはっきり伝える事だと思う。武田看護師：つくづく看護職は自分の事は自分でしなければならないとの思いが強い。全国に看護の仲間がいるので、先々は一番暖かいところにグループホームを作って生活しようかと。夫もほっては置けないので一緒に。中にはお一人様もいるので、みんなでそうやってお互いを助け合う。サービスに通うだけでなく、自分たちで出来ることをする。その為には予防です。元気で過ごせるように！自助・共助のところを目指したいと思う。塙（介護経験者）：私は皆さんが望んでいる事と同じだと思う。今日まで元気で生きて、朝起きたら「ママ、息を引き取っていたわ」そんな風にと思って、よく歩いている。主人が亡くなって 3 年ですが、今自分の人生を楽しんでいる。西村先生：常に私は、在宅医療をやってくれる先生と親しくして、すでに依頼している。自分が今日の催しにあえて伺った一番大きな理由は、訪問看護である。訪問看護ステーションはこれまで経営が厳しかったと思うが、これからちょっとは良くなる。看護師さんが家でしっかりした医療行為をやってくれるという事を知らない人が多い。これから私は、訪問看護ステーションを見つけるという事が課題。１番が在宅医療の先生を見つける事。これが大事。次に訪問看護ステーションをみんなで育てていくという事。病院やケアマネさんや訪問看護師さん、皆さんがチームを組んでいく事で、私たち家族の負担も汲んで下さるとずいぶん軽くなる。こういう事をやりながら自分の最期を考えていきたい。.

(14) ≪会場から発言（感想）≫ 中岡先生のファンとして一言。先生一人に在宅をやらせてはいけないと思う。それには, 訪問看護ステーションがもっと元気にならなきゃいけない。川崎に 51 か所の訪問看護ステーションしかなく、全部が 365 日・24 時間体制をしているのではない。ぜひ、川崎だけでも、51 の訪問看護ステーションが元気に動けばおそらく在宅をやる先生がかなり増えるのではないかと。それと同時に訪問介護も増えるのではないかと考える。訪問看護ステーションは、介護報酬と診療報酬の狭間で老人保健法ができた時から、日が当たっていないとみているので、ぜひ西村先生、国の方でも頑張っていただいて、日が当たるようにしていただければと思う。西村先生：がんばります。中岡医師：ご声援ありがとうございます。自分が開業した平成元年の時はまだ、在宅医療というシステムはなかった。平成 4 年に訪問看護が始まってから、往診がとても楽になった。夜起こされる回数も減った。ケアマネジャーの方や訪問看護の方が、僕ら以上に努力していることをお知らせしておかなければと思う。僕らが仕事できるのは、皆のお蔭である。本日のまとめ由利保健師：川崎市健康福祉局医療政策推進室で在宅医療連携推進委員として勤務しています。今日は、室長はじめ、担当課長・課長補佐もご一緒させていただいております。西村先生からは、ユーモアがきいていた講演で、発想の転換が必要性、いくつになっても明るく、認知症になっても安心できる地域づくりをしていかなければならないのではないかというご提案を頂きました。中岡先生はじめ皆さんから元気になるようなお話をして頂きました。特に塙さんのお話しから、ご夫婦愛とご夫婦の気持ちを支えたチームのすばらしさを感じております。川崎市でも在宅医療ですとか在宅療養を支える体制が少しずつ進んできております。在宅療養を支えるいろんな職種の連携というのが少しずつ進みつつあります。皆様方も今日を機会にご自身が最後をどこで過ごしてどのように生きたいのか。一緒に安心して逝けるようなそんな地域づくりをしていきたいと思います。本日はありがとうございました。.

(15) Ⅳ. 総括. 「2025 年問題」を考えるにあたって、「終末期をどこでどのように過ごすか」という事が重要な課題である。そのため、市民それぞれが自分の問題としてこの事を考えることができるよう、具体的な情報を提供する必要性を感じ、この市民講座を開催した。まず、アンケート結果から参加動機をみると「テーマに関心がある(66％)」と「自分の終末期を考えたい（27％）」との回答が 93％であった。よって、今回のテーマと内容は、市民の求めるものに合致していたと考えられ、参加者の満足度の高い結果を得ることができた。次に、副題を「考えよう・伝えよう・語り合おう」としたが、これに見合うための時間配分に無理があった。ディスカッションの時間が少なくなってしまったが、参加者の感想の自由記載欄を見ると、次のような肯定的な感想が得られた。・知りたいことを、たくさんの専門家から聞くことはできた。(6 人) ・優秀な人材を招へいし大成功、事例が多くバランス良いテーマ（6 人）・シンポジストとして、各分野から優れた人物を集めたのは、見事であった。(2 人) ・講座の受講者の多いのには驚いた。比較的若い人もいて、これも意外だった。・自分の最期の意思をしっかり書いておきたいと改めて思った。(4 人) ・塙様の看取り体験に心が震えました。ご主人は幸せな方だと心から思いました。（2 人）また、市民公開講座の回数を増やしてほしい（7 人）というニーズもあった。もっと知りたいこととして、・在宅看取りの体制づくりをもっと具体的に知りたい。・在宅医をどうやって探すのか。(8 人) ・予防的視点での地域活動も入れてほしい。・もっとゆっくり、再度講演してほしい。・リビング・ウィル、エンディングノート、終末期の支援体制などであった。以上のことから、今後、もっと広く多くの市民に知識を普及することが必要であり、再度市民のこころに届く講座を開催する必要性を認識した。おわりに当日配布した資料「勇美記念財団の暮らしの健康手帳」等は、友人・知人の分もほしいという参加者が多数あり、参加者以外の方々にも配布した。あらためて勇美記念財団助成のご支援に感謝申し上げる。 2013 年後期公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による「市民講座」報告平成 26 年 4 月 22 日公益社団法人川崎市看護協会堤郁子記.

(16) 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団による市民公開講座. 主催：公益社団法人川崎市看護協会. 後援：川崎市. 自分で決める人生の終末 ― 考えよう・伝えよう・語り合おう ―. 日時会場. 平成 26 年 3 月 15 日（土） 13：30～16：30 川崎市総合自治会館.

(17) 情報提供：トピックス研修主催：公益社団法人川崎市看護協会. 2014 年度診療報酬改定について 2014 年から変わる医療提供の仕組みと看護の役割について、最新情報の研修を企画しました。看護必要度の見直しなど診療報酬の改定や今後第 6 次医療法改正について、看護師の役割を考えて行くことが重要です。ご参加ください。. 日. 時. 平成２６年３月１５日（土）９：３０～12：00. 会. 場. 川崎市ナーシングセンター（川崎市看護協会）. 対. 象. 看護職・関係職種. 内. 容. 2014 年度診療報酬改定について. 講. 師. 八田. 正人先生. 日本ヘルスケアプランニング株式会社（会員. 代表取締役. 受講料. 2,000 円. 1,000 円）. 申込み. 電話、ファックス、メール、郵送等. 電話 044-711-3995. メール [email protected]. Fax. 締切り. 平成 26 年 3 月 7 日（木）. 申込先. 川崎市中原区今井上町３４. 044-711-5103. 和田ビル３Ｆ. 公益社団法人川崎市看護協会担当堤上田＊先着順で、受講決定通知は致しません。定員オーバーの場合のみ連絡します。＊申込み後、欠席の場合は、お手数でも連絡をお願いします。.

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(19) 市民公開講座主催：公益社団法人川崎市看護協会後援川崎市. 自分で決める人生の終末－考えよう・伝えよう・語り合おうー日時：平成 26 年 3 月 15 日（土） 13：30～16：30 会場：川崎市総合自治会館開会. 全体司会：中村佳子(地域連携推進特別委員会). 13：30 基調講演 13：40～. 挨拶. 老. シンポジウム 14：40～. 川崎市看護協会会長. 手島. 好子. 「自分で決める人生の終末」 ―さまざまな老後の過ごし方― 講師：西村周三氏国立社会保障・人口問題研究所長座長：須藤みちよ(地域連携推進特別委員会) ①自分できめる人生の終末. 医師の立場から. 中岡康氏（ナカオカクリニック院長） ②病院と地域とをつなぐ活動小川征恵氏（関東労災病院保健師） ③その人らしい最期を支えるために～ケアマネジャーの役割と課題～高見沢志保氏（新百合ヶ丘居宅介護支援事業所さくらそう） ④あなたはどこで最期を迎えますか！ ―訪問看護にできることー武田貴子氏（さいわい訪問看護ステーション. 夢見ケ崎） ⑤在宅看取りの体験「笑顔と歌で」塙依子氏＜10 分休憩＞ 15：30 ～＜意見交換＞ 16：25 まとめ. 由利. 珠美氏. 川崎市健康福祉局医療政策推進室. 16：30. 閉会.

(20) 市民公開講座「自分で決める人生の終末」資料集平成 26 年 3 月 15 日. 発行. 発行. 公益社団法人. 川崎市看護協会. 〒211－0067. 川崎市中原区今井上町３４和田ビル 3 階. TEL. 044－711－3995. FAX. 044－711－5103. メール印刷. 有限会社. mail [email protected] 小杉印刷.

(21) 研修会「病院と地域の看護職の連携について」アンケート日時平成 1７年 3 月 17 日（木）場所川崎市ナーシングセンター本研修会で、在宅で療養される方々が安心して生活できるように「病院から在宅へ看護を引き継ぐ」というテーマで参加していただきました。今後具体的に連携を図っていくための参考にしたいと思いますので、ご意見をお聞かせください１. 所属施設と役職について □ 病院（役職 □看護部長 □看護師長 □地域連携看護職員 □ 訪問看護ステーション（役職 □管理者 □管理代行者） □ 地域看護活動促進事業推進委員. □その他）. ２. 在宅看護の課題等病院や各施設のお互いの状況が理解できましたか □ 理解できた □ 理解できたとはいえない □ 理解できなかった〔理由グループワークでは、意見交換が十分できましたか □ 意見交換ができた □ あまり意見交換できなかった □ 意見交換できなかった〔理由. 〕. ３. 本日の研修で、連携の課題が明らかになりましたか。 □ 明らかになった □ どちらともいえない □ 明らかにならなかった〔理由. 〕. ４. 〕. ５グループワークの中で連携の窓口やシステム化を考えていく方策が検討できましたか。 □ 検討できた □ システム化までは検討できなかったが連携窓口の必要性を共有できた □ 検討まではできなかった〔理由〕６. 本日の研修で参考になったことはどんなことでしょうか（いくつでも） □ 訪問看護ステーションの情報 □ グループワークの情報交換・交流 □ 講話「地域における看護職の連携の必要性」 □ その他（）. ７. ご意見・ご感想をお聞かせください。.

(22) 自分で決める人生の終末－さまざまな老後の過ごし方ー川崎市市民公開講座 2014.3.15. 西村周三国立社会保障・人口問題研究所 [email protected].

(23) お話の内容 —暗くなりがちな話しを明るく捉えると、死もまた迎え易し—. 1. 「少子高齢化」がなぜ起きたのか？寿命だけでなく、健康寿命が伸びた。 2. 子どもの数が激減：なぜ？団塊の世代と、団塊の世代2世 3. 「教育費の問題」だったの？落語の世界はもう戻らない？「長屋の花見」江戸時代を考える火事が頻繁に起きる社会では、家という財産は、価値がなかった！火災保険があったら別だけど・・・。. 4. 年金問題などの経済問題少々 5. 看取りの準備.

(24) 3.

(25) 国立社会保障・人口問題研究所、平成25年推計.

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(27) 家族の形態が大きく変わった • いまや三世代世帯なんて希少価値でも福井県などは、この形態を活用、幸福度No.1 • おじいちゃん、おばあちゃんと近隣に住むのが理想という家族は多い。 • 若い人の単独が増えている！なぜ？ • まだ顕在化していないが、若年者の雇用はたいへん（ブラック企業）.

(28) 世帯の類型の変化.

(29) 「一人暮らし」（おひとりさま）について考える • • • • • •. 男女でおそらく考え方が異なる。一人暮らしは、元気なときは気ままに過ごせて楽しい！でも病気になったときは？その中間状態はないのか？女性の方が､圧倒的に、老後一人になる確率は高い。男性は「知ったことか？」で良いのか？年金額は？施設入居：病院は快適か？介護老人施設は快適か？サービス付き高齢者住宅？シェアハウスは？練習問題：何人かのお友達の高齢者で一緒に住んでいて、もし誰かが認知症になったら、どう考えるか？. •. 在宅医療をしてくれるお医者さんを探す！. •. 大事な論点：認知症になったらどうする？.

(30) 地域コミュニティの作り⽅私が最近とても参考になると考える書籍２冊「地域コミュニティ」の再編が、社会保障にとっての重要な条件であるが、⾃殺者の少ないコミュニティに⼊り込んで調査した本書は、楽しく、かつ⽰唆に富む。メンタルヘルスの問題を考えるために⽰唆に富む. ｢社会的包摂」(social inclusion)ということばは、⽿慣れず、⼈によって忌避する⼈もいるが、やはり現代の社会保障を考えるさいのキーワード｢社会的排除」(social exclusion)も。いじめ問題、企業内での⼥性能⼒開発などとも密接に関連.

(31) 全世代型社会保障の論点 • ⼦ども・⼦育て政策：保育環境は企業、地域、地⽅⾃治体（中央政府は当然だが・・・）←産休･育休をとる⼈をどうやって援助していくか？ Flexible working hours ⽇本の勤務実態が世界で例外的. • 若年雇⽤問題. 産業間の移動をどう援護するか？ • 北欧の「積極的労働市場政策」は成功していないという論者もいるが、問題はやり⽅. • 年⾦問題は標準世帯論から、世帯類型の稲垣論⽂参照違いに着⽬.

(32) 生産年齢人口は 2012年に比べて 123万人減、就業者数は41万人増. 女性の就業を忘れることはできない。. 日本経済新聞 2014.2.18 朝刊. 65歳以上高齢者の就業者：636万人就業率20％を超えた！.

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(35) 14.

(36) 高齢者の首都圏問題 • 激増にどう応えるか • 共生社会成長モデルは住宅リノベーション政策から！ • 私は住宅問題であると考える。 • 特に、有資産高齢者への対応が鍵.

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(38) 認知症対応の施策の重要性 dementia friendly community • 熊本県が先進的、大牟田市なども・・・. イギリスのダートマス市と提携して「福祉で地域活性化」富士宮市 [認知症フレンドシップクラブ]. オレンジ･リング.

(39) オレンジ･プランに注⽬：恐れることはない認知症. •. ⽥村⼤⾂は、「⽇本は⾼齢者の⽐率が25 パーセントを超えまして、超⾼齢化社会がどんどん進んでいます。認知症の⼈が、地域で安⼼して暮らせる、そういう環境をつくるためにオレンジプラン（認知症施策推進５か年計画）を策定し、現在進めております。オレンジプランでは現在約430万⼈の認知症サポーターを29年度には600万⼈にすることを⽬指しております。.

(40) 高齢期の医療・介護サービスの需要は大きいしかし，社会保険でまかなわれているため，国民はそのための貯蓄が必要とは認識していない。. （出所）岩本康志・福井唯嗣（2011），「医療・介護保険財政をどう安定させるか」，鈴木亘・八代尚宏編『成長産業としての医療と介護』（日本経済新聞出版社）から作図。. 2013年12月20日. 注）保険給付費と自己負担を合わせた総費用の年齢階層別１人当たり金額である。千円以下は四捨五入。医療費：『医療保険に関する基礎資料』（厚生労働省）の2008年度の年齢階層別医療費の相対的分布について，総額がMEDIASによる2009年度の医療保険対象となる医療費と一致するように調整した。介護費用：『介護給付費実態調査月報』（厚生労働省）の2008年４月～2009 年３月審査分の年齢階層別費用の相対的分布について，総額が介護保険特別会計経理状況での2009年度の費用（地域支援事業費を含む）の筆者予測値に一致するように調整した。資料では，40～64歳，95歳以上は一括して表示されている。 19.

(41) 年⾦問題は、⾼齢者の⽣活保障問題であると同時に、世帯構成の変化の問題 • 現⾏制度を維持した場合には，今後年⾦⽔準の底上げが図られるものの，⾼齢者の同居家族の著しい変容によって，所得⽔準の低い⾼齢者の実⼈員が増加するという問題は避けられないことも事実である。 • このような所得⽔準の低い⾼齢者については，どのような施策を講じることが適切であろうか。 • ⼀つの⽅法は，年⾦制度ではなく，⽣活保護制度で対応するという考え⽅である。⽣活保護は， • ミーンズテスト等を⾏った上で，公的年⾦で不⾜する⽣活費だけについて⽀給する仕組みである。 •. 稲垣誠⼀「ダイナミック・マイクロシミュレーションモデルによる年⾦制度改⾰の貧困リスク改善効果分析」.

(42) 在宅看取りについて • 神奈川県：あまり多いとは言えない • なぜか？ • 利用者側（上手な利用法がある） vs. 提供側（病院・診療所・訪問看護ステーション） • 勉強しよう！ • 「24時間対応」の意味 • 守り育てていく←救急医療の例.

(43) 私たちはどのように死んでいくのか？持つべき哲学 • 例：老いてからの死は敗北ではない！ • ガンの場合とそうでない場合 • でも一人になったときは？. 参考書.

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(50) シンポジウム平成２６年３月１５日川崎市総合自治会館ナカオカクリニック中岡康.

(51) .     . . . 自分の最期を考えての準備として、生前の意思を示すこと尊厳死の権利を主張して、延命治療を拒否する安楽死ではなく、無意味な延命処置を回避する自分の思いを家族に伝えておく細かい取り決めを文章に残しておく事も必要本人・家族・医療介護従事者と共有できるようにしておく自分の意志が伝えられない「まさかの場合」にも適応可能法的規制はない.

(52)   .  .  . 延命治療の中止は、担当医が行う患者の病状の回復が医学的に不能な状態意思疎通能力があれば、患者から尊厳死の希望が明らかにされた場合意思疎通能力が無い場合は家族総意に基づくその他本人の尊厳を損なう一切の事項を排除した場合（尊厳死を選択する自由の尊重）家族に懇切丁寧な説明が必要家族の同意が必要であることは言うまでも無い事.

(53) 1.そのまま自宅で終末を迎える人理想的だが家族の理解と努力が必要 2.本人の意に反し入院となった人思わぬ病状の出現。悪液質（癌の末期状態）等で家族が介護しきれなくなる。見舞に来た親族に強く勧められる。.

(54) . 医師が入院を勧めることもある病状急性肺炎（嚥下性肺炎）等の呼吸困難⇒在宅酸素癌等による強い疼痛⇒麻薬投与消化管出血による吐血や下血. . 被介護者が家族に気を遣う不慮の病気が出現した事により、介護してくれる人の身体的・精神的負担が増大し被介護者が気を遣う。. . 家族が入院を希望する看病に負担がかかりすぎる。悪液質の状態に不安が募る。親族が見舞にきて変わり果てた様子にびっくりして放置していると家族を責める。.

(55) 肺結核の既往があり肺炎を繰り返す  入院の不便さが身に染みている  家で何の気兼ねもなく死にたいと希望  肺炎になり苦しくなったが在宅酸素療法を強化  親戚が見舞いに来て本人家族に強く入院をすすめた  逆らえず従った  入院2日後に死亡 .

(56) 肝臓がん末期、肺転移で自宅での最期を希望  妻も看護関係の仕事をしており同意  腹水が貯留⇒腹水穿刺を複数回行う  食事が摂れなくなる⇒経口経腸栄養  癌性疼痛を訴える⇒麻薬投与  呼吸困難⇒在宅酸素療法  妻は介護に疲れ、不安感が募る  入院を選択 .

(57) 腎癌・肝転移・肺転移  一人暮らし  ヘビースモーカー⇒やめる気なし  ヘビードリンカー⇒やめる気なし  癌性疼痛⇒麻薬内服及び貼付  睡眠障害⇒睡眠薬複数内服  食欲低下⇒経口経腸栄養剤に焼酎を入れて飲んでいた  ヘルパーが１日3回入るが面倒見きれなくなった。ふらつきが酷く転びやすくなった。 .

(58) 老衰は病気ではなく寿命を全うした状態  癌末期で死期の近づいた人は病院に入院しても治療法はない  救急医療現場を疲弊させるばかり  家族も死を真摯に受け入れるべき  家で死亡したら警察に届けなければならないと思っている人がいる。⇒定期的に診療を受けていて、主治医が診療している病気の範囲内と判定すれば届けなくてよい。  住み慣れた家で看取ることが最高の親孝行。 .

(59) 自分で決める人生の終末～病院と地域をつなぐ活動～関東労災病院総合医療相談センター保健師小川征恵.

(60) 独立行政法人. 労働者健康福祉機構. 関東労災病院. 一般病床 610床特定機能病院・地域医療支援病院.

(61) 関東労災病院ってどんなところ？６１０床の一般病床を持つ急性期病院地域医療支援病院研修医研修指定病院神奈川県がん診療連携指定病院などなど….

(62) これからの医療体制と役割. 地域と病院をつなぐ窓口. 『総合医療相談センター』を２０１３年に設立.

(63) 私の役割とは？介護保険施設. 行政サービス. 介護保険. その他病院調剤薬局療養型病院. 療養病院・施設. 在宅サービス訪問看護. 患者と病院と在宅をつなぐ架け橋としての活動その家族回復期リハ. 訪問診療. 緩和ケア病院医療薬剤師. 管理栄養士. 看護師医師. その他のサポートチーム.

(64) どこで生きるか？経済産業省アンケート（２０１２年）. 約半数の人が、『自宅で最期を迎えたい！』と望んでいるが、実際に最期を迎える場所は『病院』と答えている….

(65) どこで生きるかを選択すること医療の発展と共に、病院で最期を迎える人が増加。でも本当に病院で最期を迎えることがいいことなのだろうか…？自宅で最期を迎えることがいいことなのだろうか…？その答えは、誰が決める！？.

(66) Ａさんという生き方Ａさんとの出会いＡさん６０代女性中皮腫という珍しい病気原因が分からず、いろいろな病院を転々とされていた. 治療したい！と強く希望！.

(67) 療養する場についての相談いろいろな病院を転々としているうちに病状は悪化。治療は困難と思われた。Ａさんにこれからどうして生きたいのか？と尋ねたところ…. 病気を治すことだけが『治療』ではないでしょう？私を助けて…！.

(68) Ａさんの不安とても気丈に振舞われていたが、・具合の悪い原因が何なのか？・これからどうなるのか？・自分に残された時間はどのくらいあるのか？…など、さまざまな不安でいっぱいだった… 解決できる不安の解消を図る！.

(69) 療養する方法の選択不安が少し解消されたＡさんは少しずつ希望を話されるようになった。Ａさんの希望は、できるだけ家にいたい！…でも、最後は病院で安心して過ごしたい！と希望。自宅近くの訪問看護ステーションと連携し、在宅での療養環境を調整。同時に緩和ケア病院の調整を行った。.

(70) Ａさんという生き方大好きな家族（ワンちゃん達）と共に自宅で生活を継続。一人で動くことができなくなってきたある日、Ａさんは『病院に行く』とおっしゃり、予約していた緩和ケアの病院へ入院された。.

(71) Ｂさん夫婦の生き方Ｂさんご夫婦との出会いＢさん肝臓の癌にて療養中短期間で入退院を繰り返す主介護者は夫のみ. 自宅での介護は難しそう….

(72) 療養する場についての相談入院するたび、「自宅での介護は難しいのではないか…？」と医師や病棟看護師から勧められるが、かたくなに「大丈夫。家で看ます！」という夫療養する場について、病院のＭＳＷと共に夫と相談. どんな形で家で過ごしたいのだろう？.

(73) Ｂさん夫婦の歴史夫はとてもＢさんを大切に思い、介護されていた。でも、十分な介護ができない状態… この背景には、一体何があるのだろうか …？元気な時のＢさん夫婦はどういった夫婦だったんだろう？.

(74) Ｂさん夫婦の歴史Ｂさん夫婦の事について夫に尋ねたところ、かたくなだった態度が変化。『結婚する時、妻と約束したんだ。絶対に自分が幸せにする！って』Ｂさんの夫は、それを果たすためにかたくなに人の手を拒んでいた… 夫の代わりに介護してもらうのではなく、夫が介護できるように手伝ってもらおう！.

(75) 療養する方法の選択夫の代わりでなく、夫と共に介護してもらうことを目的に自宅での療養環境をケアマネさんと共に調整。夫は、『妻が大好きだった庭の花をいつでも見ていられるように、自宅で最期まで看たい！』と希望されたため、２４時間体制の訪問診療・訪問看護を調整し、対応を依頼した.

(76) Ｂさんという生き方自宅での療養環境を調整後、３カ月自宅で療養を継続。３カ月後のある日、夫より病院へＴＥＬあり。『妻が今、天に召されました…最後までそばにいてあげられたよ』と、涙ながらに教えていただいた。お看取りされた１年後、妻のアルバムを整理し、夫が病院へ。Ｂさんの思い出を一緒に拝見させていただく.

(77) どこで生きるかを選択することどこで最期まで生きるのか…それはその人の人生によって異なってよいのでは？いろいろ考えて選択して、うまくいくときもあればうまくいかないことも… でも、一生懸命考えた結果であり、それもその人の生き方なのではないでしょうか？.

(78) その人らしい最期を支えるために～ケアマネジャーの役割と課題～. 平成２６年３月１５日. 川崎市介護支援専門員連絡会医療法人社団れいめい会新百合ケ丘居宅介護支援事業所さくらそう所長高見澤志保.

(79) 本日の発表１．終末期ケアにおけるケアマネジャーの役割 2. 事例紹介～実際にあった希望・要望をもとに～ 3. 終末期ケアにおいてケアマネージャーに求められること.

(80) 1.終末期ケアにおけるケアマネジャーの役割 1）相談役・代弁者として・よろず相談窓口・費用の試算・ご本人・ご家族の‘本音’を周囲に伝えるお手伝い. 2）ケアプランの作成 ‘最期まで自分らしく’を実現するために！目標や支援内容を共に考えます。. 3）ケアチームの立ち上げ・連絡調整・関係各機関への協力要請・ケアのスケジュール調整. ・サービス提供事業所の選定. 4）必要な物品の準備例）電動ベッド、床ずれ予防具、吸引器、紙おむつ、配食サービス等. 7）請求業務の代行国民健康保険団体連合会に対し介護保険給付を請求します。.

(81) 2.事例紹介～実際にあった希望・要望をもとに～.

(82) 70歳女性要介護4 胃がん末期長女家族（夫と子供２人）と同居長女の希望『最期なので、できるだけ家族で介護してあげたい。』.

(83) 【退院までの病状経過】 H22年4月進行性胃がんの診断にて胃を全摘出。リンパ節への転移も認められ、術後化学療法（抗がん剤）を開始するが、体質に合わず、本人・家族と話し合った結果、2週間ほどで治療を中止する。食事は柔らかいものをごく少量摂るが、食欲はなく、食べると吐いてしまうこともある。排尿は安静目的で入院中からカテーテル留置となっている。頻繁に下痢が見られ、清潔が保持がしにくい状態だが、これまでの所、皮膚トラブルは見られていない。腹部～腰部に疼痛があり、鎮痛剤を内服している。意識はしっかりしており、会話も可能である。.

(84) 【生活歴・家族状況】. 神奈川県横浜市の出身。教師として定年まで勤め上げる。同じく教師であった夫は脳出血のため5年程前に他界。子供は長女と次女の2人。夫の逝去後、長女家族と同居を開始した。長女（パート勤務）は会社員の夫と子供２人（大学生の長女と中学生の長男）の4人家族。次女（独身 /都内に勤務）も近隣に住んでいる。趣味はパッチワークなどの手芸。自宅には作品が多数あり。.

(85) 【支援経過その1】進行性胃がんのため都内の病院にて入院加療中であったが、末期の診断を受け、本人・家族の希望により退院を決定する。退院の2日前に長女からケアマネジャーに相談の連絡が入る。長女『自宅で看取りたい。最期なので、できるだけ家族で介護してあげたい。介護用のベッドをレンタルしたいが、他のサービスについては、特に利用の希望はない。』.

(86) 【支援経過その2】入院前からの‘かかりつけ医’に退院後の病状管理を依頼。かかりつけ医『自身の医院は往診の体制がないため、対応が難しい。訪問診療が可能な他の医院を紹介するので相談してみて。』新たな主治医と入院中の病院で情報交換。退院当日に初回の訪問診療を行うこととなる。医師よりケアマネに訪問看護の利用の提案がある。.

(87) 【支援経過その3】ケアマネから長女に訪問看護の利用を勧める。ケアマネジャー『介助の仕方によっては、ご本人に苦痛を与えてしまう事もあります。ご家族で介護なさるにあたり、ご本人が安楽にお過ごしになれる様、看護師さんから介助の仕方を教わってみませんか。』長女の了解を得て、週2回の訪問看護の利用を決定する。.

(88) 【支援経過その4】訪問看護の支援のもと、家族で介護を行う中、小康状態が続き、本人の意識がはっきりとしている時間も多く見られた。医師・看護師より、家族の介護負担緩和の必要性について示唆があり、ケアマネから長女に訪問介護（ヘルパー）の利用を打診する。長女の希望により、日に数回行っていたおむつ交換の一部をヘルパーに任せることになる。.

(89) 【支援経過その5】訪問介護の利用により、家族が本人の側に座って過ごす時間が増え、本人と家族の会話の機会も多くなった。 1ヶ月後、訪問看護からの連絡によりかけつけた医師が付き添う中、家族に見守られながら永眠なさる。長女『できる限りのことはやってあげられたと思う。次に何が起きるのか、先生や看護師さんから説明を受けることである程度心の準備をしてのぞめた。支えて下さったチームの皆さんに感謝したい。』.

(90) ～事例を振り返ってのポイント～ 1.準備にはある程度時間が必要です。早めの相談を! 2.‘かかりつけ医’はいますか？ 3.‘ご本人の安楽’のために、専門家の力を利用しましょう。 4.『これから何が起こるの？』初めてのことばかり。お医者さんや看護師さんは水先案内人です。 5.ご家族が無理をし過ぎない。時には、『ただ隣に居るだけ』も、大切な介護です。.

(91) 3.終末期ケアにおいてケアマネジャーにもとめられること 1）どのような最期を迎えたいのかという、ご本人・ご家族の想いを理解し、尊重する。 2）予測される病状の変化や急変時の対応について主治医から説明を受け、理解しておく。 3）不安や分からないこと、希望・要望などを、ご本人・ご家族に率直に口に出して頂けるような関係性を築く。 4）不安の解消や、希望・要望の実現のための具体的な方法を考え、適切なタイミングで提案する。 5）ケアにあたる全員が常に情報を共有できる様、連絡役を担うと共に、連帯感をもって目標達成を目指せる様な関係性・雰囲気作りを行う。.

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(99) 医師栄養士福祉用具. リハビリ職員. 歯科医師. 訪問入浴看護師. ヘルパー. ケアマネジャー.

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(109) 「笑顔と歌で」中原区. 塙. 依子. 今、私はこの場所で、このような機会を頂き、私の小さな経験が少しでも皆様のお心にふれ、また共有することができたら、大変うれしく、幸せのことと感謝しつつお話をさせて頂きます。「行く川の流れはたえずして、しかももとの水にあらず、よどみに浮かぶ泡沫はかつ消え、かつ結びて、久しくとどまることなし‥‥」これは方丈記の序文の一部なのですが、私は中学生の頃からこの文章にひかれ、万人に訪れるであろう人生の無常、喜びと悲しみ、しかしそれを乗り越えられて幸せをつかむのが人生だ、等漠然と考えていました。そんな中、風邪ひとつ引いたことのない主人に病が発生したのです。歩行が遅くなり、得意だった数に対しての反応が鈍くなっていったのです。私はそれを年齢のせいと軽く思っていました。病名は、パーキンソン症候群、脳出血後遺症でした。病だと知った時の悲しみ、自分の意志ではなくポロポロと涙が流れ、途方に暮れる毎日でした。娘たちが、パソコンで病を調べてくれましたが、解決策もなく心を痛めるばかりの日々でした。そんな私を主人は、静かにやさしくそして悲しげに見ていました。「本当に静かな目」で。こんなことをしてはいられない、主人と私の大切な人生悔いのないように生きたい、明るく歩んで行こうと、忘れていた笑顔を取り戻すことにしました。私は、笑顔を作ってみました。何と、心が軽くなりました。テレビを見て過ごす生活から外へ、車いすを使って散歩することにしました。最初は車いすで外にでることに抵抗がありました。病気は恥ずかしいことではない。ありのままの自分たちでいようと意を決しました。多摩川の土手がすぐ近くですので、晴れた日は、毎日のように出かけました。心地よい解放感、広々とした緑と空、そのようなところで、歌いました。この広い野原いっぱい咲く花を一つ残らずあなたにあげる赤いリボンの花束にしてこの歌は大好きな歌でしたので、よく歌いました。私は歌が好きで、歌を歌うと体調がよくなり、主人も心を回復させているようで幸せそうに聞いてくれていました。音楽は生活に潤いを与えてくれ、雨の日は主人の好きなドヴォル.

(110) ザークのチェロ協奏曲をよく聴きました。哀愁を帯びたこの曲は、心を透明にしてくれました。土手に降り立ち、一歩一歩大地を踏み、杖と私の手を助けに、歩行練習をしたり、打ちっぱなしのゴルフの練習風景を見たり、桜吹雪の中おにぎりを食べたり、野の草花に力づけられたり、小さな幸せでしたが、至福の時間でした。外に出かけると、他人様から声をかけられことが毎日のようにありました。ある時、公園で一休みしているとき、高齢の女性が「ごゆっくり」と一声かけてくださいました。何ともやさしい「ごゆっくり」という言葉にこころが暖まりました。この地域はこのような温かい街であることを知りました。多摩川駅の近くにあるお寿司屋さんと出会い、お隣のレストランで牛すじシチュウを食べたことなど日々の生活に変化があるように心がけました。多摩川の近くには、主人の大好きなせせらぎ公園というところがあり、四季折々の木々や花が自然の形で生きづいているところは、心安らぐ場所でした。平凡な日々が少しでも豊かになればと願いました。このような静かな日々を過ごしていたのですが、病状が悪化してまいりました。ケアマネジャーさんの紹介で最期の１年、「かわさき訪問看護ステーション」の皆様と出会いました。素晴らしい出会いでした。どんなに力強く、頼りにし助けられたことか。彼女たちは、雨の中、風の中、どんな時でも、それこそ笑顔で訪問看護をしてくださいました。・熱が出たけれど、どうしたらよいのでしょう・吐いてしまったの・便通が悪いのおろおろして、ステーションに電話するとどんな時でも、落ち着いた適切なご指示をしてくださいました。的確な指導があり、指示通りにすると熱がさがったりします。多い時には 3 回も電話をしてしまいました。お声を聞いただけで安心し、こころの平穏を保ち、主人の看護をすることができました。「健やかに生き、自分らしく逝く」のこの本に掲載させていただきました。そのころの私の気持ちを歌ったものです。「木陰求め皆で走り笑顔する. 介護の日々の楽しからずや」. これは、猛暑の日近くの神社に涼を求めて看護師さんたちと過ごした日々のことです。.

(111) ところが、病状が悪化した主人は、誤嚥がひどくなり、口から食事ができなくなり、胃瘻による食事となりました。食事前の吸引は、最初はとても怖がったのですが、「ママが絶対痛くないようにやるから安心して」と私は勇気を出して笑顔で吸引をいたしました。床ずれができないように、体の位置を変えることやおむつ交換を指導してもらい、看護師さんにほめていただき上手にできたように思います。本人も私も負担の少ない技術を身についけることができました。また、肺炎で入院したときのこと、病院では在宅は、無理と言われたのですが、どうしても家で過ごしたいと主人と私は願い、「我が家で死を迎えたい」と強く思っていることを伝えましたところ、肺炎を繰り返えさないように、ＣＶポートという胸に直接点滴をする装置を埋め込んでいただき、退院することができました。退院に当たり、ケアマネジャーさんは、私どもに在宅看取りの再度確認をしてから、今まで支援してくださった関係者全員を一同に集めてくださいました。これから私どもをどのようにサポートするかの「会議」だったようですが、私は主人の死が近づいていることなどとは考えていませんでした。お医者様、看護師さん、ヘルパーさん、歯科医師の皆様、そして入浴スタッフの皆様、技術的サポートはもちろんのこと、温かい思いやりの心まで頂き、毎日を過ごせましたことを感謝しております。亡くなる一日前でした。主人は「ありがとう」と笑顔を向けてくれました。あの笑顔は写真の一コマのように今でも大切に心の中にしまっております。それから間もなくけいれんが何回となくおきました。手を握り背中をさすりつづけ一日が過ぎ、ようやくおさまったのが夜の 12 時近くでした。すやすやと寝息が聞こえ、私は安心して床につきました。また明日、頑張ろうと！吸引をしなければと目覚めた時には主人は息を引き取っていました。どのように連絡したかはあまり覚えていません。看護師さん、お医者様が風のように早く来てくださいました。不思議な位です。そして、看護師さんの手によって、主人は清められ天国に向かいました。神々しい程の看護師さんの手によって‥。今でもその姿が焼き付いております。このようにして、私は感謝の気持ちで主人を見送ることができました。主人が病を得たことにより、お互い向き合え、人生を深く見つめ、大切に生きる時間が持てたように思います。これからの私の人生、笑顔を忘れずに、「健やかに生き自分らしく逝く」をモットーに日々を過ごしていきたいと思います。ありがとうございました。.

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