Microsoft PowerPoint 記者レク資料

2013年11月25日記者レク

推算糸球体ろ過率（

）

推算糸球体ろ過率（eGFR）の

HbA1cによる補正に関する検討

HbA1cによる補正に関する検討

大阪市立大学大学院医学研究科 腎臓病態内科学 腎臓病態内科学 石村 栄治、津田 昌宏 石村 栄治、津田 昌宏

（人） 300,000 ３０9,946 日本透析医学会 統計調査委員会報告2013 わが国の慢性透析患者数の推移 250,000 日本透析医学会 統計調査委員会報告2013 206,134 200,000 全人口の約450人に1人 150 000 103,296 150,000 100,000 36,397 50,000 スライド1 80 ・ 12 81 ・ 12 82 ・ 12 83 ・ 12 84 ・ 12 85 ・ 12 86 ・ 12 87 ・ 12 88 ・ 12 89 ・ 12 90 ・ 12 91 ・ 12 92 ・ 12 93 ・ 12 94 ・ 12 95 ・ 12 96 ・ 12 97 ・ 12 98 ・ 12 99 ・ 12 00 ・ 12 01 ・ 12 02 ・ 12 03 ・ 12 04 ・ 12 05 ・ 12 06 ・ 12 07 ・ 12 08 ・ 12 09 ・ 12 0 10 ・ 12 11 ・ 12 12 ・ 12 スライド1

透析導入原因疾患の推移 （2012年末） 糖尿病性腎症 44.1% 慢性糸球体腎炎 19.4% 12 3% 腎硬化症 12.3%11.2%

糖尿病の合併症

糖尿病は合併症がこわい病気。 糖尿病の_{3大合併症} ものが見えにくい。 → 失明 腎臓がダメになる 手足のしびれ 網膜症 腎症 神経障害

腎不全が進行すると、元に戻らない。

⇒

早期診断

早期治療が大事

⇒

早期診断

、早期治療が大事。

スライド3

糖尿病性腎症の診断

微量アルブミン尿⇒蛋白尿

早期の糖尿病性腎症の診断に有用。

糸球体濾過率(GFR：glomerular filtration rate)

糖尿病性腎症に限らず、いわゆる腎機能の

評価に有用

評価に有用。

腎機能(GFR)評価の方法

GFR：糸球体濾過率  不要なゴミを外に出す（濾過する）機能が残っている  不要なゴミを外に出す（濾過する）機能が残っている か。  ゴ ルドスタンダ ドはイヌリンクリアランス  ゴールドスタンダードはイヌリンクリアランス。  GFRが低下するとゴミがたまる。 血清クレアチニン（体にたまるゴミの代表格） 血清クレアチニン（体にたまるゴミの代表格） ⇒この値が8.0mg/dlを超えると、透析導入。 eGFR：推算糸球体濾過率 血清ク 年齢 性別から を推測 血清クレアチニン・年齢・性別から、_{GFRを推測。} スライド5

イヌリン：人体に無害

◆チコリ◆[科名]キク科オグルマ属（Inula） [分類]多年生草本 [学名]Cichorium intybus [学名]Chicory [和名]キクニガナ(菊苦菜) 原産地 北 パ [原産地]北ヨーロッパ

腎機能（ＧＦＲ：糸球体濾過率）：イヌリンクリアランス 1%イヌリン生理食塩水 300mL/時 _100mL/時 30分 45分 -15分 135分 飲水 500mL 飲水 180mL Cin （i 90 i ） 採血① 採血② 採尿① 完全排尿 （in 90 min.） 採尿① 完全排尿 前日21時から、絶食。午前中、3時間の時間的拘束。 蓄尿の上、複数回の採血、採尿が必要。 合計700mlの飲水と300mlの点滴(計1000mlの水分)負荷 合計700mlの飲水と300mlの点滴(計1000mlの水分)負荷。 ⇒手間がかかる。入院が必要。 スライド7

腎機能の評価

イヌリンクリアランス測定には入院が必要で、手 間がかかる上 もともと体液貯留 ある患者 間がかかる上に、もともと体液貯留のある患者 には検査が出来ない。 一度の採血のみでGFRを推測したい。 2009年、日本腎臓学会が、736例のイヌリンクリ アランスを測定し 血清クレアチニンからGFRを アランスを測定し、血清クレアチニンからGFRを 推測できる計算式（eGFR)を作成した。 eGFR： 194 × Age -0.287 × Cr -1.094 0 739（if f l ） × 0.739（if female）

eGFRの利点と欠点

（利点） （利点） 一度の採血のみで、年齢と性別で計算が可能 ⇒患者さんの負担が軽く、医療者側もすぐに判断が 可能。 （欠点） 年齢 性別 体格の違いで 誤差が生じる 年齢、性別、体格の違いで、誤差が生じる ⇒2009年に発表された計算式において、年齢、性 別を組み込む事で補正 糖尿病では 高く数値が出てしまう 糖尿病では、高く数値が出てしまう。 ⇒なぜ、糖尿病でeGFRが高くなるか、、 、 わかっていない。 _{スライド9}

糖尿病性腎症におけるeGFR高値の問題点

糖尿病性腎症におけるeGFR高値の問題点

実際は腎機能が悪いのに・・・ 実際は腎機能が悪 の 患者も医療従事者もまだ大丈夫 と勘違 患者も医療従事者もまだ大丈夫、と勘違い 腎機能の低下に伴い、薬の量を調節(通常は 腎機能の低下に伴い、薬の量を調節(通常は 減量)する必要があるが 、通常量の薬を投与 してしまう可能性 してしまう可能性 他の合併症（心血管イベント等）の評価の遅れ 適切な透析導入の遅れ

糖尿病と非糖尿病でのeGFRの比較

糖尿病と非糖尿病でのeGFRの比較

(ml/min./1.73m2₎ c r 120 diabetics (n = 40) r =0.683 p <0.0001 ( / / ) GFR c 60 90 e 0 30 non-diabetics (n = 40) r =0.930 p <0.0001 C_in 0 0 30 60 90 120 (ml/min./1.73m2₎ C_in

同じGFR(Cin)でも糖尿病では

が高 値となる

eGFRが高い値となる。

スライド11

eGFR_cr/C_inに対する重回帰分析 スライド12

全症例 ( 80)

eGFR_cr/C_in eGFR_cr/C_in eGFR_cr/C_in model1 model2 model3 (n=80)

β p β p β p 年齢 ( ) 0 215 0 0668 0 103 0 3032 0 046 0 7424 年齢 (years) 0.215 0.0668 0.103 0.3032 0.046 0.7424 性 (男=0, 女=1) _{0.157 0.1472 0.139 0.1256 0.188 0.1199} Body mass index (kg/m2₎ -0.023 0.8376 -0.046 0.6215 -0.003 0.9872 平均血圧 (mmHg) -0.031 0.7805 0.118 0.9065 -0.033 0.7887

空腹時血糖 (g/dl) 0.281 0.0195 --- --- --- ---ヘモグロビンA1C (%) --- --- 0.585 <0.0001 ---

---クレアチニン尿細管排泄率(C_cr - C_in)/ C_crと スライド13 n = 59 0 359 0.8 _{0.8 n = 35} cr in cr 血糖コントロールの単相関関係 n )/C cr r = 0.359 p = 0.0053 0.4 0.6 n 35 r = 0.536 p = 0.0009 0.4 0.6 n )/C cr (C cr –C in 0 0.2 0 0.2 (C cr –C in -0.4 -0.2 -0 4 -0.2 diabetics non-diabetics 4 6 8 10 12 Hemoglobin A1C (%) 0.4 5 10 15 20 25 30 35 Glycated Albumin (%) 血糖コントロールが悪化すると、クレアチニン尿 細管排泄率が増加する。

何故 糖尿病でeGFRが見掛け上大きくなるのか スライド14 何故、糖尿病でeGFRが見掛け上大きくなるのか eGFR_crcr/C_inin の比率(eGFR_crcr/C_{inin)が大きいと、)} eGFR_crが見掛け上大きくなる。 / C in 2.0 2.5 n = 80 r = 0.605 p < 0.0001 血糖コントロールが悪いと、 見掛け上eGFRが大きくなることが、 _GFR cr / 1.0 1.5 分かった。 eG 0 0.5 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 Y = 0.428 + 0.085 * X eGFRをＨｂＡ１Ｃで補正したらより正確に。 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 Hemoglobin A1C (%)

まとめ

当研究において、血糖コントロールが悪化す ると GFRが腎機能を過大評価することを示 ると、eGFRが腎機能を過大評価することを示 し、HbA1Cによる補正式を作成した。 血糖コントロールが悪化すると、尿細管クレア チニン分泌が増加し、eGFRが腎機能を過大 評価する原因の一端であることが示唆された。 評価する原因の 端であることが示唆された。 HｂA1Cによる補正式により、eGFRとC_ininの相関 係数及び一致率は改善し、臨床的にはeGFR_cr をHｂA1Cで補正した式が有用であると考えら をHｂA1Cで補正した式が有用であると考えら れた。 _{スライド15}

新しい計算式に期待されること①

新しい計算式に期待されること①

腎機能をより正確に測定できるようになる。 腎機能をより正確に測定できるようになる。 早期発見、早期診断が可能になる。 適切な投薬、治療、検査が可能になる。 低血糖等の無用な薬の副作用だけでなく 心 低血糖等の無用な薬の副作用だけでなく、心 血管イベントや造影剤腎症に対して、より適

新しい計算式に期待されること②

新しい計算式に期待されること②

末期腎不全への移行を減らす、もしくは時期 を延ばすことができ 患者のＱＯＬ及び医療 を延ばすことができ、患者のＱＯＬ及び医療 経済にも効果がある。 適切な時期に透析導入をできるようになる 適切な時期に透析導入をできるようになる。 スライド17

今後の展望

今後の展望

新しい計算式を用いて、これまで報告されてい る腎機能(eGFR)の低下による影響の再評価。( ) 糖尿病薬 適性使用及び副作用とし 腎 糖尿病薬の適性使用及び副作用としての腎 機能障害の見直し。 糖尿病性腎症における 造影剤腎症のリスク 糖尿病性腎症における、造影剤腎症のリスク 評価の再検討。