「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。
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(2) 1.名 称 平 成 29 年 度. 在宅医療. 人生の終い方. 市民講座. ～「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に～. 2.目 的 市 民 に 地 域 の 医 療 者 が「 本 人 の 望 む 人 生 の 終 い 方 」を 支 え る こ と が 出 来 る こ と を 伝 え る 。 そのために①「終い方」は自らが選択できること ②自らが選択した「終い方」を医療 者が支援できることを、寸劇とパネルディスカッションで分かりやすく段階的に伝える。. 3.開 催 日 時 平 成 29 年 7 月 2 日 （ 日 ）. 13： 30～ 15： 30. 4.開 催 場 所 碧南市芸術文化ホール. シアターサウス. 5.主 催 碧南市医師会在宅医療サポートセンター、碧南市. 6.共 催 碧南歯科医師会、碧南市薬剤師会. 7.後 援 愛知県医師会. 8.周 知 公的機関・医療機関に対するチラシの配布、広報や新聞の他にケーブルテレビやラジオ に依頼し周知を行った。. 9.来 場 者 205 名. （ 一 般 141 名. 介 護 関 係 11 名. 10.内 容 （ 1） プ ロ グ ラ ム ①開会あいさつ 碧南市長. 禰冝田政信. 氏. 碧南市医師会. 加藤丈博. 氏. 医 療 関 係 51 名. 行政 2 名）.
(3) ②寸劇. ～病院に入院中の高齢者、退院前の医師との話し合い場面～. 〈配役〉 病院医師 ：山端二三子. 氏. （碧南市訪問看護ステーション）. 患者. ：曽我卓志. 氏. （碧南市民病院）. 家 族 （ 妻 ）： 山 﨑 典 子. 氏. （碧南市民病院）. ③パネルディスカッション テーマ：～人生の終い方、それを支えるために私たちができること～ 座長： 堀尾. 静. 氏. （堀尾医院）. パネリスト： かかりつけ医として. 山中寛紀. 氏. （山中従天医館）. 病院勤務医として. 金澤英俊. 氏. （碧南市民病院）. 病院・施設看護師として. 野村勢津子. 氏. （老人保健施設ひまわり）. 訪問看護師として. 中崎聖子. 氏. （碧南市訪問看護ステーション）. ④質疑応答 ⑤閉会あいさつ 堀尾医院. 堀尾. 静. 氏. （２）実施内容（寸劇・パネルディスカッション・質疑応答） ①寸劇. ～病院に入院中の高齢者、退院前の医師との話し合い場面～. 急性期病院での一幕。非がん終末期高齢患者に対する退院前のインフォームド・コン セ ン ト の 場 面 。寸 劇 と 寸 劇 途 中 の 役 者 と パ ネ リ ス ト と の や り と り（ Ｑ ＆ Ａ ）を 通 し て 、 以下を伝える。 ア. 病気や老いによる「人生の終い方」の選択は誰であっても身近なことである. イ. 「人生の終い方」にはいろいろな選択肢がある. ウ. 選んだ選択肢にはいろいろな支え方がある.
(4) ②パネルディスカッション テーマ：～人生の終い方、それを支えるために私たちができること～. ア. ア. イントロダクション. イ. 療養の選択肢の紹介. ウ. 看取りの支え方の紹介. イントロダクション. 座長：堀尾. 静. 氏. （堀尾医院）. 今回のテーマは高齢に至った時の嚥下障害。飲み込むことが出来なくなるという状態 は、私たちにも将来的に起こり得ることであり、それに伴う誤嚥性肺炎もまた古くて新 しい課題である。これは私たち医療者あるいは介護者にとって、日常茶飯事の事態であ り、明確な答えがないことは昔も今も変わらない。 高齢者医療・在宅医療に関しては唯一の決定的な結論があるというばかりではなく、 い く つ か の 選 択 肢 の 中 か ら 選 ぶ こ と を 迫 ら れ る 時 が あ る 。 そ の 選 択 は 、「 私 は ど う し て 欲しいのか」 「自分はどう生きたいのか」 「どのようにそれを生活の中に反映させるの か」 という判断が必要となることがある。 私たちを取り巻く今の社会的状況から、在宅療養におけるこのような事態は身近でた くさん起こっている。今回はそんな背景を少し垣間見たい。. イ. 療養の選択肢の紹介. かかりつけ医. 山中寛紀. 氏. （山中従天医館）. 基本的に病気を持つ方が自宅で療養をしながら毎日を送ることになった場合について、 碧 南 の 在 宅 療 養 の 現 状 を 説 明 す る 。市 民 病 院 を 除 く 碧 南 市 医 師 会 の 医 療 機 関 は 全 部 で 32、 う ち 一 般 診 療 に あ た る 内 科 ・ 外 科 の 医 療 機 関 は 16。 こ の う ち 往 診 が 可 能 な 医 療 機 関 は 10。 従 っ て 、 患 者 に よ っ て は 在 宅 療 養 に な っ た 時 点 で か か り つ け 医 を 替 え ざ る を 得 な い 場合も起こり得る。 また、療養の選択肢はそれぞれの患者の治療内容によって状況が変わる。我々開業医 が自宅で患者を診る時、各自の技量の差もあるが出来る事は限られる。入院と同じよう な医療は出来ない。そこで医療依存度が高い殆どのケースで、訪問看護師の手を借りて いる。また、訪問看護師をはじめヘルパーやケアマネジャー、地域包括支援センター等 と連携しながら医療を行っているのが現状である。 その他、開業医と市民病院の連携が当市では比較的円滑に行えていることが特徴であ る。このことが診療を行う開業医にとっての安心につながっていることも強調したい。 また、相談窓口として在宅医療サポートセンターもぜひ知ってほしい。.
(5) 病院勤務医. 金澤英俊. 氏. （碧南市民病院）. 碧南市では医師会の医療機関と市民病院は連携ができており、訪問診療や往診を受け ている方の紹介の場合は、必ず入院受け入れをしている。しかし、入院となった主たる 病名で診療報酬が決まるため、急性期病棟・地域包括ケア病棟等の病棟ごとに入院期間 の 限 界 が あ り 、 以 前 は 長 く 入 院 が 可 能 で あ っ た が 、 最 近 の 平 均 在 院 日 数 は 12 日 前 後 で ある。治療が終わり改善をすれば退院となるが、退院に向けて準備する短期間の療養が 必要な方は地域包括ケア病棟へ移っていただくことになる。 病院では入院してすぐに退院調整が始まり、退院調整看護師や社会福祉士と面談をし て い た だ く こ と に な る 。自 宅 へ の 退 院 に な る 方 の う ち 医 療・介 護 サ ー ビ ス が 必 要 な 方 は 、 在宅医を探し、退院前には本人・家族・多職種が集まり退院調整会議を行い、自宅療養 を支える準備をすることになる。 その他、地域包括ケア病棟では家族の介護負担軽減の目的でレスパイト入院を受け入 れており、約 2 週間程度の入院が可能である。また、自宅療養中の方の状態が悪化し、 救急搬送される場合であっても、救急外来の状況によって受入れが難しい場合がある。 そ の 対 策 と し て 、市 民 病 院 通 院 中 の 病 状 急 変 の 恐 れ が あ る 方 に 対 し 、主 治 医 の 判 断 で「 安 心カード」を発行して搬送を断らないような取り組みを行っている。 病院では治療が終われば退院となるが、医師会と連携し、入院が必要であればいつで も 入 院 で き る よ う な 体 制 を と り 、「 時 々 入 院 、 ほ ぼ 在 宅 」 の 実 践 を 目 指 し て い る 。. 病院・施設看護師. 野村勢津子. 氏. （老人保健施設ひまわり）. 突然体調を崩してやむを得ず病院に受診をした結果入院。その時点もしくは数日後か ら退院に向けての準備が始まる。これは、治療が進み退院となっても家庭の事情で退院 が延期になるようなトラブルもなく、住み慣れた環境の中で安心して在宅療養するため の準備が目的である。 退院後、自宅で暮らしたいと思っても病気以外に弊害となるような事柄は、介護者の 不在や体力不足など様々ある。例えば、そのような事情を抱えた骨折術後にリハビリを 行っているひとり暮らしの高齢者が、元気になってから自宅で暮らすまでには次の よう な様々な方法がある。リハビリ可能な後方病院や老人保健施設への転院、訪問看護や訪 問リハビリの利用、誰かの協力を得て通所リハビリを利用、リハビリはあきらめヘルパ ーに日常生活を手伝ってもらうなどである。ゆえに予測される状況を支援する側が早い 時点で知っていると円滑な支援が可能となる。 また、頑張っての自宅療養中、急な体調な悪化や介護者が疲れてしまうことがある。 そのような時には「レスパイト」という介護者を癒すための一時的な入院や「ショート ステイ」という短期入所など支援方法がある。.
(6) 訪問看護師. 中崎聖子. 氏. （碧南市訪問看護ステーション）. 私が訪問看護にかかわるようになりわかったことは、病気であっても、医療処置が必 要であっても、訪問看護を利用することで住み慣れた家で暮らし続けることは可能であ るということである。 訪問看護の役割は「病気や障害を抱える方々の暮らしを支え、医療を届ける」という こ と 。自 宅 療 養 中 の 方 を 定 期 的 に 訪 問 し て 体 調 確 認 を し 、悪 化 し て い る と 判 断 し た 場 合 、 すぐに主治医に報告することにより著しく悪化しないうちに治療を受けることができ るなど、主治医と車の両輪のように協力して療養生活を支えている。 病院は治療の場であり生活の場ではない。訪問看護を経験して思うことは、たとえ治 療を続けながらでも自宅で過ごすということの素晴らしさである。自宅という環境が人 の生きる力を高めていると感じることがよくある。 また、自宅という空間の中では病院のような制限はない。本人の希望が優先される。 介護も、時間に追われることなく、ゆったりとした自分のペースで無理のない介護で十 分であり、看護師やヘルパーがそれを支えることができる。 伝えたいことは「家で暮らすことをあきらめないで欲しい」ということ。家族に負担 をかけたくないと病院を選ぶ方も少なくないが、どうすれば家にいられるか一緒に考え ることができるので、ぜひかかりつけ医師と一緒に訪問看護を利用して欲しい。. ウ. 看取りの支え方の紹介. かかりつけ医. 山中寛紀. 氏. （山中従天医館）. 看取りについて我々開業医はじぶんの非力さを痛感することがよくある。本人と家族 の思いが一致していればよいが、それがくい違っていたり、家族の中の意見が色々くい 違うことにより、本人が結果的に犠牲者になってしまうこともあり得る。 かかりつけ医にとって大切なことは、まず本人や家族の不安を少しでも軽くするよう に、出来るかぎり希望に沿えるよう支援することでないかと考える。また我々以上に、 ケアマネジャーや訪問看護師が本人や家族に寄り添い、不安を取り除くべく努力してい るのが現状である。 そして何より大切なのは、在宅医療にかかわる多職種間で情報共有し、円滑に連絡が 取れることであり、それは急変時に受け入れをする病院との間においても同じである。 幸い、碧南市はこの連携が比較的よく取れていると思う。 付け加えるならば、もしも訪問看護の制度がなければ在宅医にかかる負担は極めて大 きくなる。全てにおいて、訪問看護師やケアマネジャーの持つ役割は非常に大きく、重 要であると思う。.
(7) 病院勤務医. 金澤英俊. 氏. （碧南市民病院）. 市民病院は在宅療養の方が状態悪化し、かかりつけ医から入院での看取り要請があれ ば必ず受け入れる。 病院での看取りの場合、全身状態が悪化あるいは悪化する前から、延命処置を行うか どうかを確認する。そして事前に本人や家族の意思がわからない時は、病院では蘇生処 置を行わざるを得ない。一方、がんの末期や老衰のような場合、救命を望むことは難し い。よくなる可能性のある病気の場合は蘇生処置を行うが、治る可能性の少ない場合は 蘇生処置を行わず自然な経過で診させていただくことが多い。 また自宅で看取りを希望している方であっても、本人の気持ちが変化したり、家族が 自宅で看ていられなくなり入院を希望した場合、病院はいつでも受け入れることができ る。状態が改善すれば、再び在宅療養をすることも可能である。加えて、他の病院に通 院していたが、通院が困難となり、近くの市民病院で最期を看取って欲しいとの希望に も応じることも可能である。 「最期は病院で」という希望の方は病院にいつでも受け入れることが出来る。. 病院・施設看護師. 野村勢津子. 氏. （老人保健施設ひまわり）. 「 タ ー ミ ナ ル 」と い う 言 葉 は「 こ れ 以 上 治 療 の す べ が な い 状 態 」と 説 明 付 け い て い る 。 「 看 取 り 」「 タ ー ミ ナ ル 」 と い う 2 つ の 言 葉 が ど の よ う に 使 わ れ 、 耳 に な が れ る か に よ り、命への判断は複雑さを増す。自分にとって対象となる人が大切な人であればあるほ ど 、「 仕 方 な い 」 と 諦 め る 心 の 片 隅 で 、「 で も 、 も し か し た ら こ の 状 態 が よ く な る の で は ないか？」という期待の心が動く。 「人生の最期をどのような形にするのか」これは本人の意思を最優先にしなければな らない。しかし、本人に意思を確認できない場面もある。その時、どうしたらいいのか と不安に揺れ動く家族の気持ちは想像以上と察する。私達医療者は、本人にとってどん な時間が望ましいのかと、解決の糸口が見つかるように一緒に考えている。 終末期において看取りのあり方を事前に医療や介護側に伝える手段として、 「意思決定 書」という書類がある。私達医療・介護関係者は、ここに書かれた言葉の意味をしっか りと汲み取り、可能な限りベストなケアと時間作りに向けて行動を確認し合っている。 看取りに対する気持ちは誰もが揺れ動くものだが、家族のその時々の思いを受け止める ために何度も面談を行っている。そして、キーパーソンとなるべき方を中心に意見を統 一していただき、私達はその結論によりそって行動しているので安心して欲しい。.
(8) 訪問看護師. 中崎聖子. 氏. （碧南市訪問看護ステーション）. 自宅で最期を迎えたいと言う方は少し増えているように感じる。今後、高齢者数が増 えると介護施設や自宅での看取りが増えると考えられる。 訪 問 看 護 の 立 場 か ら 言 え ば 、多 く の 方 に 自 宅 で 最 期 を 迎 え て い た だ き た い 。な ぜ な ら 、 最期まで自分らしく過すことが出来るからである。私達訪問看護師は、本人や家族がど う過したいかを常に考え、悔いが残らないよう最期まで介護できるように支え ている。 これまでの経験より、 「 家 で 最 期 を 迎 え る 」と は っ き り と 決 め て 退 院 し た 方 は 、ほ ぼ 最 期まで自宅で過ごすことができ、本人や家族の気持ちが固まっていない 場合や今後の見 通しがついていない場合は、最期まで自宅で過すことは難しいことが多いように感じる。 加 え て 、 同 居 家 族 が い な い か ら 、 一 人 暮 ら し だ か ら と い う こ と で 、「 家 で 最 期 を 迎 え る 」 事が無理というわけではない。本人が強い意志を持っていれば、医療・介護関係者の力 を借りて最期を自宅で迎えることも可能である。 家族を自宅で看取り、 「 い き た ひ 」と い う ド キ ュ メ ン タ リ ー 映 画 を 製 作 さ れ た 長 谷 川 ひ ろ 子 氏 は 、「 病 院 に 戻 れ ば 患 者 に な っ て し ま う が 、 家 に い れ ば 子 供 達 の お 父 さ ん で い ら れる」と語っておられる。最期まで家族の一員として生きることができるのは在宅看取 りならではではないかと思う。大切な家族を看取るという経験は、家族にとって辛いこ とではあるが、悔いなく介護ができればその後の悲しみを癒すことにつながると考える。 今後も家族が安心して自宅で看取ることができるようお手伝いをしていきたい。.
(9) ③質疑応答 一般. 70 代 女 性. 昨 年 、夫 の 強 い 願 い も あ り 、家 族 と 相 談 し 自 宅 で 看 取 り を し た 。初 め は 不 安 で 迷 っ た 。 しかし、ケアマネさんの支えもあり踏み切ることができた。そして在宅介護は先生や訪 問看護師さんに何でも相談でき、現実的なアドバイスももらい、安心して介護をするこ とができた。 例えば亡くなる 1 ヶ月前は、食べられず、眠れず、急に息苦しくなったりしたためと て も 不 安 だ っ た 。 そ ん な 時 、 訪 問 看 護 師 さ ん が 24 時 間 体 制 で 応 じ て く れ 、 適 切 な ア ド バ イ ス を し て く れ 安 心 し た 。ま た 先 生 が よ く 顔 を 出 し て く れ 、夫 の 真 の 友 に な っ て く れ 、 お茶を飲んだりしてくれ、医者嫌いの夫も在宅医療を受けることができ、先生の訪問を 心待ちにしていた。亡くなる 2 日前には孫と一緒に写真をとったり、食事をしたり、楽 しんだ。これも在宅介護の結果と、家族は喜んでいる。 私達家族は、在宅介護の中、強い症状があると、知識も経験もないので病院へ 行った 方がよいかと悩んでしまう。先生方はどう思うか？. かかりつけ医. 山中寛紀. 氏. （山中従天医館）. 終末期に入ると思ってみなかったような症状が出ることがある。本人にとって一番苦 痛 な の は や は り 「 痛 み 」。 我 々 が 普 段 往 診 し た 時 に 予 想 が つ か な か っ た よ う な こ と が 起 こる場合もある。できるだけ知り得る先の状況を丁寧に家族に説明するなど、そのよう な時の対応ができるように、家族の不安を取り除くための配慮が大切である。 ま た 24 時 間 の 訪 問 看 護 を 受 け て い る 時 に は 、 訪 問 看 護 師 に 連 絡 し 、 相 談 で き る こ と は安心な方法であろう。.
(10) 訪問看護師. 中崎聖子. 氏. （碧南市訪問看護ステーション）. 色々な強い症状が出た時に不安になるのは当然のことである。訪問看護ステーション は 24 時 間 対 応 を し て い る の で 、夜 中 で あ っ て も 訪 問 の 対 応 は 可 能 で あ る 。ま た 、医 師 の 判断が必要な場合は、夜中であっても主治医に連絡している。昼間の訪問時に家族へ状 況を説明し、予測できる状況変化を予め伝えることで、家族の不安を軽減できるよう心 がけている。特に一人での介護は、何かあった時に誰かに相談ができず不安であると思 う。どんなことでも不安を感じる時は連絡して頂けば、相談をして、必要時は訪問させ ていただくことは可能である。 また、家族が自宅で看取りたいと強く決心していても、最期に病院に行きたいと言わ れる場合がある。それも介護の中の揺れる気持ちであり、介護者の正直な気持ちである ので、私たちはこれを大切にしたいと思っている。. 11.資 料 碧南市と協同し作成した意思表明のための用紙「私の 4 つの大切な覚え」を資料として 配 布 、 会 の 最 後 に 説 明 。（ 資 料 1・ 2）. 12.感 想 碧 南 市 は 自 宅 で の 死 亡 が 12.2％ 、多 く の 方 々 が 病 院 や 施 設 な ど で 最 期 の 時 を す ご し て い る。こうした中、碧南市と協力し、全てを病院や施設にまかせるのではなく、それぞれの 生 き 方 に そ っ た 最 期 の す ご し 方 を 、病 院 を 含 む み ん な で 支 え る 町 づ く り に 取 り 組 ん で い る 。 講演会中、会場の市民の方々は皆一様に真剣な表情で聴講しておられた。また会の最後 には、娘様を自宅で看取られた一般男性より「自分たちが看取ることができたのは、信頼 で き る 医 療 者 が そ ば に い て く れ た か ら 。ず っ と 信 頼 で き る 医 療 者 で あ っ て 欲 し い 。」と ご 意 見をいただいた。これらのことから、今回の目的である「地域の医療者は望む人生の終い 方を支えることが出来る」と市民に伝えることができたのではないかと感じた。 特に今回、常日頃から密に連携をしている、かかりつけ医・病院・施設・訪問看護の医 療 関 係 者 が 共 に 壇 上 に 並 び 、「 連 携 」「 在 宅 医 療 」 を 明 確 な 軸 と し て 、 身 近 な 内 容 を 飾 ら な い言葉をつかいディスカッションしたことにより、在宅医療が「それぞれの生き方にそっ た最期のすごし方」を支え得るものであると強くアピールできたと考える。 また、開会の待ち時間にＤＶＤ「在宅医療知っていますか？家で最期まで療養したい人 に」を上映させて頂いた。会への導入として会場の雰囲気づくりに大変有効であったと感 じている。 以上、このたび公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成により碧南市の在宅. 医療普及の一助となる講演会を実施することができました。深く感謝申し上げ ます。 以上.
(11) 資料 1. 「私の 4 つの大切な覚え」説明文.
(12) 資料 2. 「私の 4 つの大切な覚え」本文. （表面）. （裏面）.
(13) 資料 3. 次第.
(14) 資料 4. チラシ.
(15)
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