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様式第６号の２( 第５条関係) 個人用 中央
入間市公共施設情報システム利用者登録申込書
年 月 日
（あて先）入間市長
入間市都市公園条例施行規則第５条第２項の規定により、入間市公共施設情報システ ムの利用者登録をしたいので、次のとおり申し込みます。
利 用 者 コ ー ド パ ス ワ ー ド 主 目 的
フ リ ガ ナ
氏 名
生 年 月 日
年 月 日
地 区 コ ー ド ０. 入間市 １. 所沢市 ２. 飯能市 ３. 狭山市 ９. その他 〒
住 所
電 話 番 号
フ リ ガ ナ
名 称
〒 所 在 地
勤
務
地
電 話 番 号
備
考
※ 職員記入欄
関連したドキュメント
「系統情報の公開」に関する留意事項
申込共通① 申込共通② 申込共通③ 申込共通④ 申込完了
※お寄せいた だいた個人情 報は、企 画の 参考およびプ レゼントの 発 送に利用し、そ れ以外では利
クライアント証明書登録用パスワードを入手の上、 NITE （独立行政法人製品評価技術基盤 機構）のホームページから「
[r]
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
情報 システム Web サービス https://webmail.kwansei.ac.jp/ （https → s が 必要 ）.. メール
受理担当部門は、届出がされた依頼票等について必要事項等の記載の有無等を確認
