別居の場合または「同一の世帯」でない場合の仕送り条件が変更になりました。
被扶養者の認定基準における収入の範囲が一部変更になりました。
被扶養者の認定に必要な書類一覧表が変更になりました。健康保険ガイドブックの 13・14 頁を本紙 2・3 頁に
差し替えてください。
『健康保険ガイドブック』ご利用の際は本紙を参照に、読み替えて
ご利用いただきますようお願いいたします。
『健康保険ガイドブック』読み替え表
健康保険ガイドブック 8 頁
健康保険ガイドブック 9 頁
健康保険ガイドブック 13・14 頁
被扶養者として認定されるための条件
配偶者以外は、原則として、次の①②の条件を満たさなければなりません。
①対象者の生活費の半分以上を被保険者が継続的に仕送りして負担していること
②仕送り方法は 1 年につき 1 回以上、金融機関を利用した仕送りであること（口座振替依頼書または預金通
帳等により「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかしてください。手渡しや現金書留は認
められません。）
③高等学校や大学等に在籍の場合は、学費相当額を送金または生活費支弁の額に算入することができます。
（注）３か月以上の単身赴任（長期出張）、研修、里帰り出産や介護による別居、長期入院・病気療養等によ
る施設入所の場合は、一時的な別居状態とし「同一の世帯」と同じく取り扱います。
別居の場合
または
「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が
同一（一緒）の状態のことです。
給与（賃金）および賞与
厚生年金保険・国民年金・各種共済年金・
農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議
員年金・労働者災害補償年金・企業年金・
恩給等の公的年金、私的年金（民間保険の
個人年金や自社年金）
農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づ
く収入、保険の外交等自由業に基づく収入
土地・家屋・駐車場等の賃貸収入
預金・有価証券等の利子収入、株式配当金、
投資信託の分配金や配当金等
原稿料・印税・講演料・出演料等
健康保険の傷病手当金または出産手当金等
の生活補償的な給付
雇用保険の失業給付または傷病手当等の生
活補償的な給付
国、都道府県または市区町村が支給する子
所得金額でなく税控除前の総収入
※通勤交通費等非課税収入、賞与を含めます。
支払額（受取額）ではなく、介護保険料および税控
除前の総支給額
※非課税扱いの遺族年金と障害年金も含めます。
「年間売上－必要経費（減価償却費と青色申告特別控
除額を除く）＝所得」を年間収入として扱います。
※計上項目の用途によって認められない場合があり
ます。
税控除前の総収入額
※定期的・継続的に支払われるものに限りますので、
一時的に受け取る利子や配当金は含めません。
退職金（退職手当金や退職慰労金等）、不動産売買収
入および相続財産等の一時的なものは含めません。
日額換算で次の場合は認められません。
①60 歳未満の方は 3,612 円以上
②60 歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当
する程度の障害者の方は 5,000 円以上
給与収入
年金収入
事業収入
不動産収入
利子収入・配当収入
雑収入
健康保険の給付
雇用保険の給付
1
2
3
4
5
6
7
8
留 意 点
収入の範囲
給与（賃金）および賞与
厚生年金保険・国民年金・各種共済年金・
農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議
員年金・労働者災害補償年金・企業年金・
恩給等の公的年金、私的年金（民間保険の
個人年金や自社年金）
農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づ
く収入、保険の外交等自由業に基づく収入
土地・家屋・駐車場等の賃貸収入
預金・有価証券等の利子収入、株式配当金、
投資信託の分配金や配当金等
原稿料・印税・講演料・出演料等
健康保険の傷病手当金または出産手当金等
の生活補償的な給付
雇用保険の失業給付または傷病手当等の生
活補償的な給付
国、都道府県または市区町村が支給する子
ども手当や児童手当等、被保険者以外の者
からの仕送り（生計費・養育費等）
所得金額でなく税控除前の総収入
※通勤交通費等非課税収入、賞与を含めます。
支払額（受取額）ではなく、介護保険料および税控
除前の総支給額
※非課税扱いの遺族年金と障害年金も含めます。
「年間売上－必要経費（減価償却費と青色申告特別控
除額を除く）＝所得」を年間収入として扱います。
※計上項目の用途によって認められない場合があり
ます。
税控除前の総収入額
※定期的・継続的に支払われるものに限りますので、
一時的に受け取る利子や配当金は含めません。
退職金（退職手当金や退職慰労金等）、不動産売買収
入および相続財産等の一時的なものは含めません。
日額換算で次の場合は認められません。
①60 歳未満の方は 3,612 円以上
②60 歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当
する程度の障害者の方は 5,000 円以上
生計を支えるためのもので名称は問いません。
給与収入
年金収入
事業収入
不動産収入
利子収入・配当収入
雑収入
健康保険の給付
雇用保険の給付
その他継続性のある収入
1
2
3
4
5
6
7
8
9
留 意 点
収入の範囲
■
被扶養者の認定に必要な書類
・被扶養者調査票
・世帯全員の住民票
・被保険者の戸籍謄本又は戸籍抄本
・被扶養者となる方の戸籍謄本又は戸籍抄本
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
辞令（写） 等
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
必要ありません。
入院証明書など医療機関による証明書類
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
入所証明書など入所施設による証明書類
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
下の「雇用保険加入者」欄にて確認してください。
・今まで加入していた健康保険、共済組合または国民健康保険の加
入期間証明または保険料納付記録がわかるもの
※医療保険者と加入期間を明確したもの
・廃業証明書（写）
・廃業証明書（写）または使用収益権移転の証明書（写）
次のいずれか１点
①前職の雇用保険未加入証明書（原本）
②給与明細書（写）
次のいずれか１点
①雇用保険受給資格者証（全面・写）
②資格喪失証明書（写）
・雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
次のいずれか１点
①雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
②上記①の交付希望「2 無」の場合は雇用保険被保険者資格確認通
知書（被保険者通知用）（写）
・雇用保険受給資格者証（全面・写）
次のいずれか１点
①受給期間延長通知書（写）
②雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
・雇用保険受給資格者証（全面・写）
・直近の給与明細書（写）3 カ月分または雇用契約書（写）
・申告書及び収支内訳書（写）
※税務署受付印のあるもの。また、必要経費がわかる収支内訳書（損益計
算書を含む）も必要です。状況により「所得証明書」や総勘定元帳（月々
の収支が確認できる書類）等が必要な場合があります。
・年金証書（写） 改定通知書がある場合は直近の改定通知書（写）
・振込通知書（写）
※受給しているすべての年金の最新の年金額・支払額がわかるもの
・支給決定通知書等（写）
※給付の期間と日額を明記しているもの
・元の配偶者等からの養育費の額を明記しているもの
・児童手当等の額を明記しているもの（写）
・確定申告書（写）
※税務署受付印のあるもの。また、必要経費がわかる収支内訳書（損益計
算書を含む）も必要です。状況により「所得証明書」や総勘定元帳（月々
の収支が確認できる書類）が必要な場合があります。
・報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書（写）など
※確定申告が済んでいない場合など
会社
病院等
施設
健保組合、協会け
んぽ、共済組合等
税務署
農協等
退職前事業主
①ハローワーク
②退職前事業主
（保険者）
退職前事業主
退職前事業主
ハローワーク
ハローワーク
ハローワーク
事業主
日本年金機構、共
済組合、厚生年金
基金など
退職前の保険者
市区町村役場
支払者
市区町村役場
市区町村役場
被保険者が単身で３カ月以上の長期出張や研修によ
る別居状態の方
里帰り出産・介護による別居（３か月以内）の方
長期入院・病気療養による別居の方
身体障害者授産施設、精神薄弱者更生施設、精神薄弱
者授産施設、老人保健施設等の施設に入所している方
雇用保険の受給延長中または延長後に受給して終了
した方
上記以外
自営業者
農林水産業者
雇用保険未加入者
雇用保険加入者
勤労収入者
自営業者
その他（外交員報酬等）
6 すべての方に共通
5 その他
（甥・姪・兄・姉・その他３親等以内の親族）
一時的な別居状態にある方
現在収入がない方
最近（１年以内）まで働いていた
現在収入のある方
過去１年以上
働いていない
現在も
働いている
①現在申請中
②受給予定
③受給放棄
④受給終了
⑤受給延長中
⑥受給中
注 1）書類に不足または不備な点があるときは、再度書類の提出を求めることがあります。
注 2）上記の項目（家族の状況）の中で認定対象者が該当する項目に記載されている必要書類を提出してください。（該当する項目すべての書類の提出が必要に
なります。）
注 3）両親の一方の申請の場合でも、両方の収入を確認する書類の提出が必要です。
注 4）被保険者より扶養義務の高い方（優先扶養義務者）がいるか、その方の収入はどうかを確認する書類の提出が必要な場合があります。
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・世帯全員の住民票
・被保険者の戸籍謄本又は戸籍抄本
・被扶養者となる方の戸籍謄本又は戸籍抄本
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
内縁関係の方（事実上婚姻関係と同様の事情にある方）
市区町村役場
市区町村役場
１ 配偶者の場合（内縁関係を含む）
必要ありません
・在学証明書
※発行（取得）に時間がかかる場合は、学生証（写）で代用できます。証明
書が発行され次第、速やかに提出してください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
・被扶養者調査票（別紙２）
※被保険者の方に給与以外の収入がある場合は、その額を明記したものを
添付してください。（例えば、元の配偶者等からの養育費や市区町村等が
支給する子どもを扶養するための手当等）
中学生以下
高校生（全日制）
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
「一人当たりの収入月額」が基準額より少ない場合
※例外的な取扱いの「中学生以下または高校生であっても、被保険者
の収入に対して被扶養者の人数が著しく多いと判断した場合」に該
当する場合
学校
金融機関
2 子・孫・弟妹が「中学生以下または高校生」の場合
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
市区町村役場
金融機関
3 子・孫・弟妹が「上記 2 」以外の場合
（定時制高校、専門学校、高専、短大、大学、大学院及び予備校の学生・生徒を含む）
「中学生以下」とは、中学校、中等教育学校前期課程および特別支援学校中等部を修了していない方です。
「高校生」とは、高等学校、中等教育学校後期課程、特別支援学校高等部および高等専門学校に在学する方です。（専修学校は含まれません。）
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
市区町村役場
金融機関
4 父母・祖父母・曾祖父母の場合
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
家族の状況 提出していただく書類 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
各種年金・恩給受給者
健康保険の給付
（傷病手当金または出産手当金）
養育費または都道府県や市区町村が支給する子どもを扶養
するための手当
その他の収入
※不動産収入、利子収入・配当収入、雑収入など上記のい
ずれにも該当しないもの
■
被扶養者の認定に必要な書類
・被扶養者調査票
・世帯全員の住民票
・被保険者の戸籍謄本又は戸籍抄本
・被扶養者となる方の戸籍謄本又は戸籍抄本
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
辞令（写） 等
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
必要ありません。
入院証明書など医療機関による証明書類
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
入所証明書など入所施設による証明書類
※対象となる方（被扶養者）が配偶者の場合は必要ありません。
下の「雇用保険加入者」欄にて確認してください。
・今まで加入していた健康保険、共済組合または国民健康保険の加
入期間証明または保険料納付記録がわかるもの
※医療保険者と加入期間を明確したもの
・廃業証明書（写）
・廃業証明書（写）または使用収益権移転の証明書（写）
次のいずれか１点
①前職の雇用保険未加入証明書（原本）
②給与明細書（写）
次のいずれか１点
①雇用保険受給資格者証（全面・写）
②資格喪失証明書（写）
・雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
次のいずれか１点
①雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
②上記①の交付希望「2 無」の場合は雇用保険被保険者資格確認通
知書（被保険者通知用）（写）
・雇用保険受給資格者証（全面・写）
次のいずれか１点
①受給期間延長通知書（写）
②雇用保険被保険者離職票 -１・２（原本）
・雇用保険受給資格者証（全面・写）
・直近の給与明細書（写）3 カ月分または雇用契約書（写）
・申告書及び収支内訳書（写）
※税務署受付印のあるもの。また、必要経費がわかる収支内訳書（損益計
算書を含む）も必要です。状況により「所得証明書」や総勘定元帳（月々
の収支が確認できる書類）等が必要な場合があります。
・年金証書（写） 改定通知書がある場合は直近の改定通知書（写）
・振込通知書（写）
※受給しているすべての年金の最新の年金額・支払額がわかるもの
・支給決定通知書等（写）
※給付の期間と日額を明記しているもの
・元の配偶者等からの養育費の額を明記しているもの
・児童手当等の額を明記しているもの（写）
・確定申告書（写）
※税務署受付印のあるもの。また、必要経費がわかる収支内訳書（損益計
算書を含む）も必要です。状況により「所得証明書」や総勘定元帳（月々
の収支が確認できる書類）が必要な場合があります。
・報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書（写）など
※確定申告が済んでいない場合など
会社
病院等
施設
健保組合、協会け
んぽ、共済組合等
税務署
農協等
退職前事業主
①ハローワーク
②退職前事業主
（保険者）
退職前事業主
退職前事業主
ハローワーク
ハローワーク
ハローワーク
事業主
日本年金機構、共
済組合、厚生年金
基金など
退職前の保険者
市区町村役場
支払者
市区町村役場
市区町村役場
被保険者が単身で３カ月以上の長期出張や研修によ
る別居状態の方
里帰り出産・介護による別居（３か月以内）の方
長期入院・病気療養による別居の方
身体障害者授産施設、精神薄弱者更生施設、精神薄弱
者授産施設、老人保健施設等の施設に入所している方
雇用保険の受給延長中または延長後に受給して終了
した方
上記以外
自営業者
農林水産業者
雇用保険未加入者
雇用保険加入者
勤労収入者
自営業者
その他（外交員報酬等）
6 すべての方に共通
5 その他
（甥・姪・兄・姉・その他３親等以内の親族）
一時的な別居状態にある方
現在収入がない方
最近（１年以内）まで働いていた
現在収入のある方
過去１年以上
働いていない
現在も
働いている
①現在申請中
②受給予定
③受給放棄
④受給終了
⑤受給延長中
⑥受給中
注 1）書類に不足または不備な点があるときは、再度書類の提出を求めることがあります。
注 2）上記の項目（家族の状況）の中で認定対象者が該当する項目に記載されている必要書類を提出してください。（該当する項目すべての書類の提出が必要に
なります。）
注 3）両親の一方の申請の場合でも、両方の収入を確認する書類の提出が必要です。
注 4）被保険者より扶養義務の高い方（優先扶養義務者）がいるか、その方の収入はどうかを確認する書類の提出が必要な場合があります。
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・世帯全員の住民票
・被保険者の戸籍謄本又は戸籍抄本
・被扶養者となる方の戸籍謄本又は戸籍抄本
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
内縁関係の方（事実上婚姻関係と同様の事情にある方）
市区町村役場
市区町村役場
１ 配偶者の場合（内縁関係を含む）
必要ありません
・在学証明書
※発行（取得）に時間がかかる場合は、学生証（写）で代用できます。証明
書が発行され次第、速やかに提出してください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
・被扶養者調査票（別紙２）
※被保険者の方に給与以外の収入がある場合は、その額を明記したものを
添付してください。（例えば、元の配偶者等からの養育費や市区町村等が
支給する子どもを扶養するための手当等）
中学生以下
高校生（全日制）
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
「一人当たりの収入月額」が基準額より少ない場合
※例外的な取扱いの「中学生以下または高校生であっても、被保険者
の収入に対して被扶養者の人数が著しく多いと判断した場合」に該
当する場合
学校
金融機関
2 子・孫・弟妹が「中学生以下または高校生」の場合
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
市区町村役場
金融機関
3 子・孫・弟妹が「上記 2 」以外の場合
（定時制高校、専門学校、高専、短大、大学、大学院及び予備校の学生・生徒を含む）
「中学生以下」とは、中学校、中等教育学校前期課程および特別支援学校中等部を修了していない方です。
「高校生」とは、高等学校、中等教育学校後期課程、特別支援学校高等部および高等専門学校に在学する方です。（専修学校は含まれません。）
・被扶養者調査票
・前年分の課税（非課税）証明
※記載事項はすべてが記載されるように発行を受けてください。
・預金通帳（写）又は口座振替依頼書（写）等の直近分
※「いつ」「誰が」「誰に」「いくら」仕送りしたかを明らかにしてください。
手渡しや現金書留は認められません。
すべての方
前年にさかのぼる扶養の認定の場合で、この被扶養者（異動）
届の提出した日が６月以降の方
別居の場合または「同一の世帯」でない場合
※「同一の世帯」とは、住民票が同一（一緒）の状態のことをいいます。
市区町村役場
金融機関
4 父母・祖父母・曾祖父母の場合
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
家族の状況 提出していただく書類 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
提出していただく書類
家族の状況 発行（取得）場所
各種年金・恩給受給者
健康保険の給付
（傷病手当金または出産手当金）
養育費または都道府県や市区町村が支給する子どもを扶養
するための手当
その他の収入
※不動産収入、利子収入・配当収入、雑収入など上記のい
ずれにも該当しないもの
高額療養費制度の改正
医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が高額になったとき、一定額（自己負担限度額）を超えた額は「高額療
養費」として支給されますが、この高額療養費制度のうち、70 歳未満の方の自己負担限度額が平成 27 年 1 月から改
正されました。
健康保険ガイドブック 26・27 頁
給付一覧の「高額療養費」「合算高額療養費」「高額介護合算療養費」の欄を読み替えてください。
健康保険ガイドブック 30 ～ 32 頁
高額療養費制度の頁（30 ～ 32 頁）を読み替えてください。
高 額 療 養 費
合 算 高 額 療 養 費
高額介護合算療養費
同一世帯内で 21,000 円
以上の自己負担が 1カ月に
2 件以上あり、その額を
合算すると限度額を超える
とき
1 年間に医療と介護にか
かった自己負担の合算額が
限度額を超えたとき
●合算高額療養費付加金
自己負担の合計額から（標準報酬月額
53 万円未満）50,000 円・（標準報
酬月額 53 万円以上）60,000 円を控
除した額を支給
※詳細は 32 頁を参照
1 件の療養に関して、1カ月
に同一の医療機関に支払っ
た額が限度額を超えたとき
自己負担限度額（1 カ月）を超えた額
◦標準報酬月額の所得区分
83 万 円 以 上：252,600 円＋（医療費−842,000円）×1%
53〜79 万円：167,400 円＋（医療費−558,000円）×1%
28 〜50万円：80,100 円＋（医療費−267,000円）×1%
26 万 円 以 下：57,600 円
※低所得者の自己負担限度額は 35,400 円になります。
※直近 12 カ月間に 3 カ月以上高額療養費に該当した場合、4 カ月
目からは自己負担限度額が低額になります（28 頁参照）
※ 70 歳〜 74 歳の自己負担限度額は異なります（29 頁参照）
自己負担限度額（1 年）を超えた額のうち医療にかかった
自己負担の比率に応じた額
自己負担が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超え
る場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
自己負担には
「限度額」
がもうけられています
健康保険を使えば医療費の負担が一部で済むと
はいえ、重い病気にかかったり長期入院したりす
れば、多額の医療費を支払わなければなりません。
そのような負担を軽減するために、医療費の自己
負担には「限度額」がもうけられています。
1カ月単位
の限度額です
支払った医療費のすべてが計算の対象になるわ
けではありません。計算対象となるのは、月の 1
日から末日までの 1 カ月にかかった医療費で、さ
らに次のような決まりに基づいて計算された自己
負担額が、限度額を超えたときが払い戻しの対象
となります。
高額療養費
受けられる
給付
限度額を超えた分が
「高額療養費」として支給されます
一定の基準に基づいて計算された医療費の自己負担額が、限度額を超える場合、超えた額が「高額療養費」と
して支給されます。
■
支給の条件
1 件の診療ごとに、1 カ
月にかかった医療費の自己
負担が限度額を超える場合
◦自己負担限度額は所得や年齢によって異なります
自己負担限度額は所得に応じて異なり、一定以上の所得があると一般よりも高額に設定され、低所得者は一般
よりも低額に設定されます。また、70 歳以上と 70 歳未満では自己負担限度額が異なります。
当健康保険組合ではさらに自己負担が軽減さ
れるように、自己負担額が標準報酬月額 53 万円
未満の方は 50,000 円・標準報酬月額 53 万円以
上の方は 60,000 円を超える場合には、「一部負
担還元金」「家族療養費付加金」として払い戻し
を受けることができます。（29 頁参照）
70歳未満の自己負担限度額
所得に応じて「ア」「イ」「ウ」「エ」「オ」の 5 つの区分があります。
※平成 27 年 1 月 1 日より、自己負担限度額の所得区分が、3 区分から 5 区分に細分化されました。
窓口での支払いが限度額までで済みます
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限度額適用認定証
同一月・同一医療機関で医療費が自己負担限度額を超える場合、「限度額適用認定証」を提出していれば、医療機関の窓
口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
◦事前に申請を
「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に健康保険組合に申請をして交付を受けておくこ
とが必要です。
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支給される額
自己負担限度額を
超えた額
252,600 円＋（医療費－ 842,000 円）×1%
167,400 円＋（医療費－ 558,000 円）×1%
80,100 円＋（医療費－ 267,000 円）×1%
57,600 円
35,400 円
（ア）標準報酬月額 83 万円以上
（イ）標準報酬月額 53 ～ 79 万円
（ウ）標準報酬月額 28 ～ 50 万円
（エ）標準報酬月額 26 万円以下
（オ）低所得者
12345
■
当健康保険組合は
さらに付加給付を支給
自己負担 :100 万円 ×30% ＝ 300,000 円
▼（ア）区分 ▼（イ）区分 ▼（ウ）区分
1カ月に医療費が100万円かかった場合（3 割負担の場合）
252,600 円＋（100 万円－ 842,000 円）
×1％＝ 254,180 円
167,400 円＋（100 万円－ 558,000 円）
×1％＝ 171,820 円
80,100 円＋（100 万円ー 267,000 円）
×1% ＝ 87,430 円
300,000 円－ 254,180 円＝ 45,820 円
300,000 円－ 171,820 円＝ 128,180 円 300,000 円ー87,430 円＝212,570 円
254,180 円－ 60,000 円＝ 194,100 円
（100 円未満切り捨て）
（100 円未満切り捨て）
171,820 円－ 60,000 円＝ 111,800 円
（100 円未満切り捨て）
87,430 円ー 50,000 円＝ 37,400 円
60,080 円
60,020 円
50,030 円
自 己 負 担
限 度 額
高額療養費
付 加 給 付
■自己負担限度額
※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより
生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
当健康保険組合の
付加給付
当健康保険組合では自己負担がさらに軽減されるように付
加給付を支給しています。
自己負担額が
さらに軽減
される場合
高額療養費は 1 カ月 1 件ごとの自己負担が限度額を超えているときに支給対象となりますが、同一世帯内で一
定額を超える医療費の自己負担が複数発生した場合は、自己負担額を世帯合算し、その額が 1 カ月の自己負担限
度額を超える場合には、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
◦世帯ごとの自己負担が高額になったとき
合算高額療養費
受けられる
給付
■
支給の条件
同一月に同一世帯内で 21,000 円以
上の自己負担が 2 件以上ある場合で、
これらの自己負担額を合算した額が自
己負担限度額を超える場合
受診された医療機関からのレセプトを基に「付加給
付申請書」を作成し、該当者あて送付いたしますの
で、内容を確認のうえ「付加給付申請書」に押印し
事業所を通じて当組合に提出してください。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給される場合に、給付の対
象となった自己負担の合計額から、合算高額療養
費として払い戻された分と 1 件あたり標準報酬月
額 53 万円未満の方は 50,000 円・標準報酬月額
53 万円以上の方は 60,000 円を差し引いた額が
支給されます。ただし、算出した額が 3,000 円未
満の場合は支給されません。また、100 円未満の
端数は切り捨てされます。
直近 12 カ月の間に、同一世帯で 3 カ月以上高額療養
費に該当した場合は、4 カ月目からは自己負担限度額が
低額に設定されます。
特定の長期高額疾病の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を提出すると、自己負担が
1 カ月 10,000 円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が上位所得者に該当する場合は、自
己負担が 1 カ月 20,000 円になります。
⃝
該当する長期高額疾病
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を要する患者
◦高額療養費に多数該当するとき
◦特定疾病に該当するとき
■自己負担限度額（多数該当の場合）
標準報酬月額 83 万円以上
標準報酬月額 53 ～ 79 万円
標準報酬月額 28 ～ 50 万円
標準報酬月額 26 万円以下
低所得者
140,100 円
93,000 円
44,400 円
44,400 円
24,600 円
産科医療補償制度の見直し
産科医療補償制度が平成 27 年 1 月 1 日の出産分から一部見直しが行われました。この見直しにより、産科医療補
償制度に加入していない医療機関等で出産された場合の出産育児一時金が変更になっています。
給付一覧の「出産育児一時金」の欄を読み替えてください。
健康保険ガイドブック 26・27 頁
健康保険ガイドブック 42 頁
出 産 育 児 一 時 金
出産をしたとき 1 児につき 420,000 円 ※産科医療補償制度に未加入の分娩機関で出産したときは 404,000
円になります
家族出産育児一時金
被扶養者が
出産をしたとき 1 児につき 420,000 円※産科医療補償制度に未加入の分娩機関で出産したときは 404,000
円になります
産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産し
た場合または妊娠 22 週目以前の出産の場合
■
支給される額
1 児につき 404,000 円
⃝次の場合は支給額が異なります
産科医療補償制度
とは ?
通常の妊娠・分娩にもかかわらず、生まれた子
どもが脳性麻痺を発症した場合に補償金が支払
われる制度で、平成 21年1月に創設されました。
公益財団法人日本医療機能評価機構により運営
され、ほとんどの分娩機関が加入しています。補
償対象は、原則として出生体重が 1,400g 以上
かつ妊娠 32 週以上の出産であり、身体障害者
等級 1・2 級相当の脳性麻痺の重症児の場合です。
！
