Ventilator-Associated Pneumonia
VAP
慈恵ICU勉強会
2013/4/9
背景
ICUでの挿管後４８時間経過している患者にお
ける肺炎発症率：人工呼吸器関連肺炎の死亡
率は、非常に高く（30〜70%）、ICU死亡の15%を
占める。VAPによる死亡率の上昇は、入院期間
を長期化し、死亡率を上げ、そして医療コストも
上昇させている。また、近年は、耐性菌の問題
が出現し、その対応が急がれている。本日は、
診断、治療、予防の面での、最近の報告を解説
していく。
Pathogenesis of VAP and VAT
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
SQ-EA:semi-quantitiative endotracheal aspirates Q-EA:quantitative endotracheal aspirates
RESPIRATORY CARE • JUNE 2005 VOL 50 NO 6
Fig. 1.Causes of ventilator-associated pneumonia. The relative proportions of common causes of ventilator-associated pneumonia are shown from 1,689 bronchoscopically-confirmed cases involving 2,490 individual isolates reported in 24 published studies.
腸内細菌科
Periods of risk for various microbial causes of VAP, according to the duration of mechanical ventilation.
RESPIRATORY CARE • JUNE 2005 VOL 50 NO 6 発症時期による起因菌の違い
→治療面で重要な情報となる！
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
起因菌に違いがある。
早期発症 晩期発症 耐性が進んだ菌 OR ブドウ糖非発酵菌CONTENTS
VAP診断
VAP治療
VAP予防
VAPの診断
1. 診断における問題点
2. 診断基準
3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）
4. 新しい診断法
VAPの診断
1. 診断における問題点
2. 診断基準
3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）
4. 新しい診断法
１．診断における問題点
診断のゴールドスタンダードがない。
異なる診断基準による影響で、各施設の報
告をみると、VAPの発生率は変動しやすい。
新しいor増悪傾向の胸部レントゲンと発熱、
白血球上昇or減少、そして膿性気管分泌物と
いう標準的な臨床基準の診断精度は、限定
的。
いままでのガイドラインの紹介
"The Japanese Respiratory Society guidelines for management of respiratory infections" The Japanese Respiratory Society guidelines
for management of hospital-acquired pneumonia
The Japanese Respiratory Society
2005年
2008年
JAMA. 2007;297:1583-1593
the Centers for Disease Control and
Prevention’s National
HealthcareSafetyNetwork
the Clinical Pulmonary Infection Score
(CPIS)
The clinical criteria of Johanson et al.
各ガイドラインでの診断基準は、コン
センサスが得られていない。
いくつかの採用されている診断基準は、感度・特異度ともに不 十分である。
CDCの診断基準 CPISスコアによる 診断基準
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia
revisited: comparative validation using immediate
post-mortem lung biopsies
Thorax 1999;54:867–873診断確定の目的で行われた死後直後の組織の観察・培養を用 いた研究
３つの臨床診断（発熱、WBC上昇、膿性痰）のうち、2つを満た し、かつ新しいあるいは、増悪傾向の胸部浸潤影でVAPを診 断する感度と特異度は、69％と75％。
Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?
JAMA. 2007;297:1583-1593
レントゲン所見でのVAP診断
search strategy：English-language articles
MEDLINE (January 1966-October 31, 2006) and Google Scholar 組織生検あるいは剖検された患者655人
JAMA. 2007;297:1583-1593 組み合わせ診断
VAPの診断
1. 診断における問題点
2. 診断基準
3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）
4. 新しい診断法
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
VATという概念
VAP：ventilator-associated pneumonia
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
VAT：ventilator-associated tracheobronchitis
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150
VATという概念
2002年に提唱された画像上肺炎所見を認めない下気道 感染症
VATがVAPの先行病態であるとの位置づけから、その診 断治療がVAPの予防になると考えられる。
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150 Centers for Disease Control – 2013
surveillance definitions
for ventilator-associated pneumonia.
currently there is
no ‘gold
standard’
for diagnosis.
I. Infection-related ventilator-associated complication (IVAC)
On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset or worsening oxygenation, defined as daily minimal increase of :
inspired oxygen ( FiO2 > 0.20) OR a daily minimum increase in positive end expiratory pressure (PEEP) > 3 cm of H2O
AND
Both of the following clinical and treatment criteria: Temperature > 38°C, OR
White blood cell count ≥12 000 cells/mm3 or ≤4000 cells/mm3. AND
A new antimicrobial agent(s)* is started and continued ≥4 days.
FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions
for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.
VACの定義をみたした病態において、人工呼吸器使用期間や ICU滞在日数の延長との関連および死亡率増加の可能性も指 摘されており、今後重要視される可能性あり。
Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One2011; 6:e18062.
II. Possible ventilator-associated pneumonia (VAP)
On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met:
1) Purulent respiratory secretions (positive Gram stain)
• Defined as secretions from the lungs, bronchi, or trachea that contain ≥25 neutrophils and ≤10 squamous epithelial cells per low power field [lpf, x 100]. • If the laboratory reports semi-quantitative results, those results must be
equivalent to the above quantitative thresholds.
OR
2) Positive culture for a bacterial pathogen (qualitative, semi-quantitative or
quantitative of sputum *, endotracheal aspirate*, bronchoalveolar lavage *, lung tissue, or protected specimen brushing*
* Excludes the following non-pathogens:
• Normal respiratory/oral flora, mixed respiratory/oral flora • Candida species or yeast not otherwise specified
• Coagulase-negative Staphylococcus species • Enterococcus species
FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorventilator-associated pneumonia.
III. Probable ventilator-associated pneumonia (VAP)
On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met:
1) Purulent respiratory secretions
(from one or more specimen collections, and defined as for possible VAP) AND
One of the following:
• Positive culture of endotracheal aspirate*, ≥105 CFU/ml or equivalent semiquantitative result • Positive culture of bronchoalveolar lavage*, ≥104 CFU/ml or equivalent semiquantitative result • Positive culture of lung tissue, ≥104 CFU/g or equivalent semi-quantitative result
• Positive culture of protected specimen brush*, ≥103 CFU/ml or equivalent semi-quantitative result OR
2) One of the following (without requirement for purulent respiratory secretions):
• Positive pleural fluid culture (where specimen was obtained during thoracentesis or initial placement of chest tube and NOT from an indwelling chest tube)
• Positive lung histopathology
• Positive diagnostic test for Legionella spp.
• Positive diagnostic test on respiratory secretions for influenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, human metapneumovirus, coronavirus
FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorventilator-associated pneumonia.
VAPの診断
1. 診断における問題点
2. 診断基準
3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）
３．微生物学的検査結果
気管内の喀痰の吸引方法による違い
Endotracheal Aspiration (気管内吸引)
Broncho-Alveolar Lavage (気管支肺胞洗浄:BAL)
Protected Specimen Brush (検体保護ブラシ)
診断補助としての呼吸器分泌物の定量培養の臨床的意義の 検討が行われてきた.。
→BALが培養法としては最も優れている。3つの培養法で患者outcomeは変わらない。 Crit care 2008;12:R56 気管内吸引液 検体保護ブラシ BAL 診断閾値(CFU/ml) 106 103 104 Sensitivity(平均) 76% 66% 73% Specificity(平均) 75% 90% 82% 比較 最も感度が高い 最も特異度が高い 総合的に最も正確 Chest 2000;117:195S-7S CCM2000;28:962-8
VAPの診断
1. 診断における問題点
2. 診断基準
3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）
4.新しい診断法
Role of molecular diagnostics in the management
of infectious disease emergencies.
Med Clin North Am 2012; 96:1067–1078.
sTREAM-1血漿（orBAL中）濃
度測定の有効性
Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid
Cells and the Diagnosis of Pneumonia
VAP診断のまとめ
ゴールドスタンダードは存在しない。
治療における問題点
治療期間に関する報告は、限られている。
耐性菌の増加と多剤耐性菌の問題
Inadequate treatment of ventilator-associated and hospital-acquired pneumonia: Risk factors and impact on outcomes
BMC Infectious Diseases 2012, 12:268 不適切な抗菌薬選択が及ぼす影響は？
トルコの大学病院における単施設のRetrospective
study
不適切な初期抗菌薬の選択のリスクファクターとア
ウトカムに与える影響を調査。
218人の院内肺炎患者と130人の人工呼吸器関連
肺炎患者
BMC Infectious Diseases 2012, 12:268 Conclusion: 死亡率と不適切使用の関連は 示さなかった。しかし、入院期 間の長期化および人工呼吸器 装着期間の延長は、有意に差 がでた。
Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial.
JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
Late-Onset VAP
Design: randomized clinical trial Setting: multicenter study
Methods:8日と15日の比較 Patients:402人のVAP患者
Primary outcome: 死亡率、肺炎再発、抗菌 薬free days
アウトカムに差はなく、 再発率も同じであった。 JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98. ブドウ糖非発酵菌 （緑膿菌とアシネトバク ターなど）は、短期治療群 で再発率が高い！
JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
ブドウ糖非発酵菌では、注 意が必要！
Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Randomized Clinical Trial: Comparison of 8 versus 15 Days of Antibiotic Treatment
PLoS ONE 7(8): e41290
Early-Onset VAP
Figure 1. Design of the study governing inclusion of a new
patient according to BAL bacteriological results and follow up criteria.
Methods: Randomized, prospective, open, multicenter trial carried out from 1998 to 2002.
Measurements:
225 patients were included in 13 centers
PLoS ONE 7(8): e41290
→8日間の抗菌薬 治療は、Early-Onset VAP患者に安全に 使える。
Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit
A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
the surgical and medical ICUs of a tertiary care
university-affiliated Veterans Affairs Medical Center
Clinical pulmonary infection score (CPIS)を用いて、患者をエ ントリー。
Early Antibiotic Discontinuation in Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative Bronchoscopy Cultures
Crit Care Med 2013; 41:0–0
ブロンコ培養陰性で治療終了ってのはどう？
Design: Retrospective, observational cohort study.
Setting: 867床の教育病院 in Hartford, CT.
Patients: 89人の臨床的にVAPが疑われ、BAL陰性に
なった患者 (<104 colony forming units/mL)
Conclusions:
抗菌薬の早期中止は、死亡率に影響を与えず、多剤耐性 菌の重複感染の頻度を減らす。
Combination versus
Monotherapy？
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 相乗効果というより、感受性が ある抗菌薬をはずさないことが 大事！ 慈恵医大の緑膿菌感受性は、 MEPM88%,、CPFX(LVFX)86%、 AMK96% 緑膿菌の2剤併用療法に関して
Acinetobacterの出現
利用可能な抗菌薬全てに対して耐性の多剤
耐性種が報告されている。
カルバペネムに対する耐性率は、米国の300
の病院における調査で1995年の9%から2004
年の40%へと増加している。
最も多い臨床像は、VAPと菌血症。
なんで、アシネトバクター（緑膿菌も）特別扱いするのか？ ①外膜ポーリン透過性低下 （カルバペネム耐性） ②薬剤排出ポンプ機能亢進（β ラクタム耐性、アミゴグリコシド 耐性、キノロン耐性） ③AmpCβラクタマーゼ過剰産 生（カルバペネム以外のほと んどすべてのβラクタム耐性） ④メタロβラクタマーゼ産生（上 記同じ） ⑤アミノグリコシド・アセチル化 酵素不活化酵素産生 ⑥DNAジャイレースやトポイソ メラーゼの変異（キノロン耐 性）
VAP治療のまとめ
抗菌薬の投与期間は、8日程度。
ただしブドウ糖非発酵菌である緑膿菌、アシネトバ
クターについては、期間の延長が必要。
また抗菌薬選択にも注意が必要。
早期VAPと晩期VAPで治療期間が変えられる可能
性あり。
緑膿菌とアシネトバクターは、今後も注意する必
要がある。
人工呼吸器関連肺炎（VAP）ガイドラインの実施：
多施設共同前向き研究
Canadian Critical Care Trials Group
Implementation of Clinical Practice Guidelines for
Ventilator-Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study.
Crit Care Med 2013; 41: 15-23
VAPガイドラインの実行による成果
カナダ10施設，米国1施設（2007年1月−2009年12月）
48時間以上人工呼吸器を装着患者を4期で評価（各330名） 実行率上昇とともにVAP発生率は14.2%から8.8%まで有意
人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログ
ラムの実践
A program for sustained improvement in preventing
ventilator associated pneumonia in an intensive care setting.
BMC infect dis 2012; 12: 234
a medical-surgical ICU (October 2008 to December 2010) 21894患者日数を解析
VAP予防バンドル（IHI-bandle)の遵守率が90%以上をキープす ることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた。
各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨程度 ATS/ID SA CCCTG CDC 感染制御の教育等 Ⅰ ⅠA サーベイランス Ⅱ ⅠB 経口挿管（経鼻） Ⅱ 推奨 ⅠB 不必要な再挿管の回避 Ⅰ Ⅱ 人工呼吸器回路内結露の定期ド レナージ Ⅱ ⅠB 声門下持続吸引 Ⅰ 推奨 Ⅱ 適切なカフ圧の維持 Ⅱ 手指衛生 Ⅰ ⅠA 半坐位（30〜45°） Ⅰ 推奨 Ⅱ 経腸栄養 Ⅰ
ATS/IDSA : American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
CCCTG : VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47.
CDC : Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.
米国医療改善研究所 Institute for Healthcare
Improvement；（IHI )が提唱する人工呼吸器バンドル
1. ベッドの頭部側の挙上 2. 毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価 3. 胃十二指腸潰瘍の予防 4. 深部静脈血栓の予防 5. クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア 日本集中治療医学会 2010 年版人工呼吸関連肺炎 予防バンドル 1. 手指衛生を確実に実施する 2. 人工呼吸器回路を頻回に交換しない 3. 適切な鎮静・鎮痛をはかる。特に過鎮静を避ける 4. 人工呼吸器からの離脱ができるかどうか 5. 人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない予防
早期抜管
NPPVの積極的な使用
半坐位
カフ上吸引
予防抗菌薬
経腸影栄養
適切な口腔内マネージメント
Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis
Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991
声門下カフ
13のランダム化臨床試験を組み込んだ（合計2442人の患者）。 13の試験のうち、12が声門下吸引によりVAPの頻度を減らしたとの報告だっ た。 メタアナリシスにおいて、全体VAPリスク比は0.55 (95% CI 0.46–0.66; p < .00001)で、heterogeneityはなかった。 ICU滞在期間も短縮し、人工呼吸器装着期間も減少、VAPを起こすまでの時 間も延長させた。 声門下（カフ上）吸引がVAP予防に有効であることを示した システマティックレビュー。結論：
VAP予防において、声門下吸引は効果的であり人工呼吸器装 着期間、ICU在室期間も短縮させる。
Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial.
フランスで行われた多施設RCT(9施設） 48時間以上人工呼吸を行った患者約450名 (経管栄養を挿管後36時間以内に開始) 経腸栄養を胃内容量>250mlで中止する群と嘔吐があった時 点で中止する群とでVAPの頻度を比較 JAMA 2013;309:249-56. 経腸栄養施行中患者における胃内容量評価の有無とVAP頻度の関係
経腸栄養
結果：胃内容量を評価しない群において嘔吐の頻度が有意に増 加。VAPの発生頻度および予後に差がなく、栄養投与量が増加。 結論：胃内容量を評価しなくても予後は悪化しない目的：VATへの長期（7日以上）の治療が短期（7日未満）に比べて院内肺炎（HAP）と人 工呼吸器関連肺炎（VAP）を予防できるかどうかを検証。副次的な目的として長期治 療の耐性化への影響を検証。
小児におけるVATのスタディだが、成人でも参考に？
Ventilator-Associated Tracheitis in Children: Does Antibiotic
Duration Matter? Clinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324–1331
レトロスペクティブコホート試験 18歳以下でICUに挿管48時間以上で滞在した小児 2007年1月から2009年12月までVATに対して抗菌薬使用患者
予防抗菌薬
人工呼吸器関連気管炎（VAT）の定義は以下。 (1) 発熱38℃を超えるものあるいは36℃未満の低体温、白血球数が＞ 12000/mm3あるいは＜4000/mm3、気管内分泌物が膿性である新しいオン セット (2) Gram染色において中等度～重度の細菌発育を伴う中等度～重度の多核白血 球がみられる (3)レントゲンにおいて肺に陰影がみられないClinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324–1331 結論： VATに用いる抗菌薬は、長期で も短期でも、HAPやVAPを予防す るものではない。 長期的抗菌薬は、耐性菌獲得 と有意に関連する。
Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Crit Care 2012; 16: R190
口腔ケア
4つのRCT，828名のメタ解析 人工呼吸患者で、歯磨きなしの口腔ケアに比べて歯磨きあ りの口腔ケアは、有意にVAP発生率を減少させず、他の重 要な臨床転帰も有意差なし。 口腔ケアにおける歯磨きのVAP予防効果Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials
Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia.
Crit Care Med 2012 Dec.19
6つのRCT，計1408例のメタ解析。 4つで歯磨き群は有意差ないがVAPリスクが低い傾向(RR 0.77, 95%CI 0.50-1.21, p=0.26)であった。 バイアスリスクが低い報告に限定すると歯磨き群のVAPリスクは有 意に低下した(RR 0.26, 95%CI 0.10-0.67, p=0.006)。 クロルヘキシジン消毒薬の使用はVAP予防における歯磨きの効果 を有意に低下させていた。 電動歯磨きと手動歯磨きでは有意差なし。 歯磨きはICU滞在期間、ICU死亡率、院内死亡率には影響を与えな かった。 人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性
Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia*
Crit Care Med 2013; 41:646–655
searched EMBASE, MEDLINE, and the Cochrane Controlled Trials Register and Database of Systematic Reviews from 1980 until March 2012
6 trials enrolling 1,408 patients
VAP予防のまとめ
予防策は、死亡率の低下、呼吸器装着時間と入院期
間の短縮、コスト削減のために重要である。
各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨は、一致
していない項目みられる。
包括的に予防策が適用されることで、効果を発揮する
ようバンドルアプローチが行われている。
各施設ごとのバンドルアプローチを作成し、絶えず
アップデートして、適用していくのが必要がある。
その他
ガイドラインに沿った診断、治療、予防について
述べてきたが、各種ガイドラインで扱われない
それ以外のことで、たくさん気になることがある。
New Issues and Controversies in the Prevention of
Ventilator-associated Pneumonia
VAP予防策で現在ガイドラインで明確な推奨がなかったり、議 論の余地がある項目をレビューする。
VAPガイドラインで現在、議論の余地がある項目
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
薄いカフ気管チューブ 低容量/低圧カフ気管チューブ カフ圧の持続モニタリング バイオフィルム除去装置 気管内吸引前の生食注入 人工鼻、加温加湿器、 抗菌コーティング気管チューブ
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
薄いカフの気管チューブ
Endotracheal Tube with an Ultrathin Cuff Membrane
声門下気道分泌物は、気管チューブのカフ上部に貯留し、カフのシワ をつたってVAPを引き起こす。声門下分泌物ドレナージ（SSD）機能付き 気管チューブによって気道分泌物を除去することが試みられている。 メタアナリシスでは、VAPリスクがRR0.51（95%CI, 0.37－0.71）でVAPリスクを 低下させることがわかっている。このメタアナリシスの重要なポイントは、5 つの対象文献のうち4つにおいて、人工呼吸管理を72時間以上必要とする 患者を対象にしていた。 Am J Med 2005;118:11–18. 別の研究で、心臓手術に関連する患者714名をSSD気管チューブまたは 従来チューブのいずれかにランダムに割りつけて比較する研究がある。こ れによると、VAP頻度は、SSDに関係なく同等であった（3.6% vs 5.3%; P=0.2）。 サブ解析で、人工呼吸管理を48時間以上要した患者においては、SSD気管 チューブ群の方がVAP発生率が低かった（26.7% vs 47.5%; P=0.04）。 Chest 2008;134:938–946.
カフにシワが形成されて分泌物が落ち込まないように発案され た極めて薄いカフのチューブが登場した（厚さ7μm、従来のポリ 塩化ビニル製のものの7分の1）。 in vivoでは、心臓手術を受ける患者134名を、薄いカフ付き気 管チューブ群または従来型のカフ付き気管チューブ群にランダ ムに割りつけたものがある。薄いカフ群の方が術後早期の肺炎 の発生頻度が低かった。多変量回帰分析を行ったところ、薄い カフ付き気管チューブを使用すると、早期VAPに対する予防効 果がみられた（OR0.31; 95%CI, 0.13－0.77; P=0.01） J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:771–776.
これは280名を対象としており、エンドポイントとしてVAP発生頻度 の比較が検証された。結果、SSDのついた薄いカフ付き気管 チューブ使用群の方が早期・晩期VAP両方の発生頻度が低かっ た（11/140[7.9%] vs 31/140[22.1%];HR3.3; 95%CI, 1.66－6.67; P=0.001）。 SSDの効果は早期VAPに対してのみ発揮され、晩期VAPの予防 は難しいとされていたが、このダブル予防の研究では、SSDのつ いた薄いカフ付き気管チューブを使用すると早期・晩期VAPのい ずれも予防することが可能であった。
Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079–1083.
また、この薄いカフ（紡錘形）とSSDの両方の利点を一挙に調べたランダム化試験があ る。（VAP予防効果が、カフの材質が薄いポリウレタンにあるのか、カフの形状が紡錘形 であることに由来するのか）
声門下の分泌物が下気道へ落ち込むのを防ぐため、カフ圧を 最適な圧に維持すべきだという意見がある。 ある研究では、カフ圧が持続的に20cmH2O未満であった症例で はVAP発生率が高かった（RR2.57; 95%CI, 0.78－8.03）。 気管挿管中の患者で抗菌薬を投与されていない場合、カフ圧が 持続的に20cmH2O未満であると、それはVAPの独立危険因子で ある（RR4.23; 95%CI, 1.12－15.92）。なおかつ気管損傷を防ぐた めにはカフ圧は30cmH2Oを超えてはならない。
Am J Respir Crit,Care Med 1996;154:111–115. Chest Surg Clin N Am 2003;13:231–246.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
持続的気管内カフ圧制御
142人の人工呼吸患者を、カフ圧を自動制御するようなメカ
ニズムを用いる群あるいは手動のカフ圧計でその都度カフ
圧を調整する群かのいずれかにランダムに割りつけた研
究。この2群においてVAPなどの臨床的な差および死亡率
に差はみられなかった。
Crit Care Med 2007;35:1543–1549.
Lotrach（Venner Capital, Singapore）チューブはSSD、低容
量・低圧カフ、カフ圧自動調節システムがあるが、誤嚥は
減る可能性があるが、VAPを予防できるかどうかは現段階
では不明である。
エビデンスの蓄積が不十分であり、推奨に至るものでは ない。
ヒツジを用いた研究では、電子顕微鏡を用いて気管チューブ内 壁を観察したところ。Mucus Shaver群に使用したチューブにはバイ オフィルムは全くなかった。
Anesthesiology 2005;102:1063–1065. Intensive Care Med 2006;32:888–893
.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
バイオフィルム除去デバイス
Device to Remove Biofilm Formation
チューブの表面に形成されるバイオフィルムを除去することは、VAPのリスクを減ら す方法としてよく言われている。Mucus Shaverという、チューブ内をバルーニングして 一気にバイオフィルムを抜き去るという装置がある。
Mucus Shaverは、ヒトにおけるVAP予防効果についてのデータが なく現段階では推奨には至らない。
262人が、生理食塩水注入後に吸引を行う群か、注入せずに吸引を行う 群かのいずれかにランダムに割りつけられた。注入群の方が、細菌培養 で確診されたVAP頻度が低かった（23.5% vs 10.8%; P=0.008）。ただ、死亡 率や人工呼吸期間、ICU滞在日数などについては差はなかった。
Crit Care Med 2009;37:32–38.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
気管内吸引前生理食塩水の吸入
Saline Instillation before Tracheal Suctioning
気管内吸引前に生食注入すれば粘稠な気道分泌物を除去しやすくなり、 咳嗽を誘発できるため、VAPの頻度を低下させることが可能かもしれない。
382人を用いた5つの比較対照試験のメタアナリシス。気管挿管 下の人工呼吸開始から7日以内の気管切開を行ってもVAPリスク （RR0.90; 95%CI, 0.66－1.21）および死亡率（RR0.79; 95%CI, 0.45－ 1.39）は低下しなかったが、人工呼吸器使用期間は有意な短縮が みられた。 BMJ 2005;330:1243–1246. また人工呼吸期間が7日以上におよぶと”予測される”患者125人 を対象の研究で、長期気管挿管群あるいは早期（4日以内）気管 切開群のいずれかにランダムに割り当てられたが、死亡率、VAP 発生頻度、人工呼吸器使用期間など差はみられなかった。
Intensive Care Med 2008;34:1779–1787.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
641人を対象とした7つ試験のメタアナリシスでは、肺炎および 死亡率のリスクについては有意差はなし。しかし早期気管切開 （人工呼吸開始から5日以内）と晩期気管切開を比べた3つのラ ンダム化比較対照試験のみに限定して分析したところ、晩期切 開群と比べ早期切開群では死亡率が低下（OR0.40; 95% CI, 0.25－0.97）、またICU滞在期間が短縮した。 Respir Care 2010;55:76–87. 早期の気管切開により、人工呼吸器使用期間およびICU滞在期 間が短縮、また死亡率が低下することが示されている。ゆえに、 人工呼吸器使用期間が7日以上になると”予測される”患者に対 しては早期気管切開を実施することは考えてもよいと思われる。
Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial.
JAMA 2008;300:805–813.
人工呼吸を24時間以上要すると予測される患者2003人 銀コーティング気管チューブと従来の気管チューブの比較
銀コーティング気管チューブ群が、細菌培養で確診されたVAPの発 生率が有意に低かった（37/766[4.6%] vs. 56/743[7.5%]; P=0.003）。
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
抗菌コーティングの気管内チューブ
Endotracheal Tube Coated with Antimicrobial Agents
Primary outcome
24時間以上挿管した患者の BAL検体から104/ml以上の細 菌数を認めるVAPの発症率
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
NASCENTデータのコホートアナリシスで、VAP発症例における死 亡率は、銀コーティング気管チューブ群の方が従来の気管
キューブ群よりも有意に低いことが明らかになった。
（NASCENT試験 追試）CHEST May 2010 vol. 137 no. 5 1015-1021
コストパフォーマンスの解析では、銀コーティングチューブの使 用はVAPを予防し入院医療費を削減する可能性があるとされて いる。 Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:759– 763.
銀コーティングの気管チューブの使用は推奨してもよいかもし れない。
９つのスタディにおいて1378人を対象としたメタアナリシスが ある。人工鼻の使用によってVAP発生率が低下することがわ かった（RR0.7; 95%CI, 0.50－0.94）。しかし、人工鼻と比べ加 温加湿器の方がVAP発生率が有意に低いことを示した非ラン ダム化試験は、この９つのメタアナリシスには含まれていな い。
Intensive Care Med 2005;31:5–11.
他のメタ分析では、13のスタディーで、2580人を対象としたも のがある。結果として、人工鼻と加温加湿器にはVAP率、ICU 死亡率、ICU滞在期間などに差がみられなかった。
Crit Care Med 2007;35:2843–2851.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010
人口鼻および加温・加湿器
人工鼻は安価であり、コストエフェクティブという観点からは、加 温加湿器に比べると優位に立つかもしれないが、推奨には至っ ていない。
