抗菌薬の早期中止は、死亡率に影響を与えず、多剤耐性 菌の重複感染の頻度を減らす。
Crit Care Med 2013; 41:0–0
Combination versus Monotherapy ？
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
相乗効果というより、感受性が ある抗菌薬をはずさないことが 大事！
慈恵医大の緑膿菌感受性は、
MEPM88%,、CPFX(LVFX)86%、 AMK96%
緑膿菌の
2
剤併用療法に関してAcinetobacter の出現
利用可能な抗菌薬全てに対して耐性の多剤 耐性種が報告されている。
カルバペネムに対する耐性率は、米国の 300 の病院における調査で 1995 年の 9% から 2004 年の 40% へと増加している。
最も多い臨床像は、 VAP と菌血症。
N Engl J Med 2008; 358:1271-1281
なんで、アシネトバクター（緑膿菌も）特別扱いするのか？
①外膜ポーリン透過性低下
（カルバペネム耐性）
②薬剤排出ポンプ機能亢進（β ラクタム耐性、アミゴグリコシド 耐性、キノロン耐性）
③AmpCβラクタマーゼ過剰産
生（カルバペネム以外のほと んどすべてのβラクタム耐性）
④メタロβラクタマーゼ産生（上 記同じ）
⑤アミノグリコシド・アセチル化 酵素不活化酵素産生
⑥DNAジャイレースやトポイソ メラーゼの変異（キノロン耐 性）
VAP 治療のまとめ
抗菌薬の投与期間は、 8 日程度。
ただしブドウ糖非発酵菌である緑膿菌、アシネトバ クターについては、期間の延長が必要。
また抗菌薬選択にも注意が必要。
早期 VAP と晩期 VAP で治療期間が変えられる可能 性あり。
緑膿菌とアシネトバクターは、今後も注意する必
要がある。
VAP 予防
人工呼吸器関連肺炎（ VAP ）ガイドラインの実施：
多施設共同前向き研究
Canadian Critical Care Trials Group
Implementation of Clinical Practice Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study.
Crit Care Med 2013; 41: 15-23
VAP
ガイドラインの実行による成果
カナダ10
施設，米国1
施設（2007
年1
月−2009
年12
月） 48
時間以上人工呼吸器を装着患者を4
期で評価（各330
名）
実行率上昇とともにVAP
発生率は14.2%
から8.8%
まで有意 に低下し、病院滞在日数および死亡率も減少させた。人工呼吸器関連肺炎（ VAP ）予防改善を維持するプログ ラムの実践
A program for sustained improvement in preventing
ventilator associated pneumonia in an intensive care setting.
BMC infect dis 2012; 12: 234
a medical-surgical ICU (October 2008 to December 2010)
21894
患者日数を解析 VAP
予防バンドル（IHI-bandle)
の遵守率が90%
以上をキープす ることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた。各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨程度
ATS/ID SA
CCCTG CDC
感染制御の教育等 Ⅰ ⅠA
サーベイランス Ⅱ ⅠB
経口挿管（経鼻） Ⅱ 推奨 ⅠB
不必要な再挿管の回避 Ⅰ Ⅱ
人工呼吸器回路内結露の定期ド レナージ
Ⅱ ⅠB
声門下持続吸引 Ⅰ 推奨 Ⅱ
適切なカフ圧の維持 Ⅱ
手指衛生 Ⅰ ⅠA
半坐位（30〜45°） Ⅰ 推奨 Ⅱ
経腸栄養 Ⅰ
ATS/IDSA : American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
CCCTG : VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47.
CDC : Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.
米国医療改善研究所 Institute for Healthcare
Improvement ；（ IHI ) が提唱する人工呼吸器バンドル
1.
ベッドの頭部側の挙上2.
毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価3.
胃十二指腸潰瘍の予防4.
深部静脈血栓の予防5.
クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア日本集中治療医学会
2010
年版人工呼吸関連肺炎 予防バンドル1.
手指衛生を確実に実施する2.
人工呼吸器回路を頻回に交換しない3.
適切な鎮静・鎮痛をはかる。特に過鎮静を避ける4.
人工呼吸器からの離脱ができるかどうか5.
人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない予防
早期抜管
NPPV の積極的な使用
半坐位
カフ上吸引
予防抗菌薬
経腸影栄養
適切な口腔内マネージメント
Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis
Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991
声門下カフ
13
のランダム化臨床試験を組み込んだ（合計2442
人の患者）。 13
の試験のうち、12
が声門下吸引によりVAP
の頻度を減らしたとの報告だっ た。
メタアナリシスにおいて、全体VAP
リスク比は0.55 (95% CI 0.46–0.66; p
< .00001)
で、heterogeneity
はなかった。 ICU
滞在期間も短縮し、人工呼吸器装着期間も減少、VAP
を起こすまでの時 間も延長させた。声門下（カフ上）吸引がVAP予防に有効であることを示した システマティックレビュー。
結論：
VAP
予防において、声門下吸引は効果的であり人工呼吸器装 着期間、ICU
在室期間も短縮させる。Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991
Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial.
フランスで行われた多施設RCT(9
施設） 48
時間以上人工呼吸を行った患者約450
名(
経管栄養を挿管後36
時間以内に開始)
経腸栄養を胃内容量>250ml
で中止する群と嘔吐があった時 点で中止する群とでVAP
の頻度を比較JAMA 2013;309:249-56.
経腸栄養施行中患者における胃内容量評価の有無と
VAP
頻度の関係経腸栄養
結果：胃内容量を評価しない群において嘔吐の頻度が有意に増 加。
VAP
の発生頻度および予後に差がなく、栄養投与量が増加。結論：胃内容量を評価しなくても予後は悪化しない
目的：VATへの長期（7日以上）の治療が短期（7日未満）に比べて院内肺炎（HAP）と人 工呼吸器関連肺炎（VAP）を予防できるかどうかを検証。副次的な目的として長期治 療の耐性化への影響を検証。
小児における