20150401
変更届提出書類一覧
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
■届出 い
出 期限 変更日 日以 い
出方法 来庁 い 場合 事前 電 日時 予約 うえ 持参 く い
届出方法 郵送 い も 以外 郵送 受付 ませ
大阪府所管 特別養護老人ホ ム 併設 短期入所生活介護 場合 変更 出 扱い 一部異
注意く い
■提出書類及び届出方法 以下 お
※届出方法 郵送 場合 返信用 形 封筒 82円切手 貼 返送先住所 明記し 封し く さい
但し あ 柄 原因 来庁 郵送 変更届出 必要 場合 来庁し 一括 届出 く さい
例： 業所移転 伴う管理者 変更等)
容 必要 書類 変わ あ
資格証 証明書等 写 必 法人代表者 原本証明 行 く い
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧サ ビス情報 変更 い 事業所単位 出 例え 一所在地 一法人 運営 複数 指定事業所
あ 移転 う 変更 生 場合 事業所 出書 添付書類 提出 必要
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
事業所 称 変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
老人居宅生活支援事業変更 出書 特養併設ショ
老人 イサ ビスセンタ 等変更 出書 単独ショ
※事業所番号 一所在地 一 称 事業所 対
事業所番号 付 い 以 う 場合 事
業所番号 変更
一所在地 複数 介護保険サ ビス事業 一事業所 称
運営 一部 事業 事業所 称 変更
場合
異 事業所 称 事業 運営 い 一 称 統一
う 場合
来 庁 事業所 定款等 定
い 場合 定款
等 変 更 手 続 必 要
別 所在地 あ 事業所
一 称 使用
事業所番号 変更
場合 事前 相談く
い
建物 構造
画 変更
変更 出書 様式第 号
面図 各部 用途 面積 明示
部 別施設一覧表
設備等 一覧表
変更 部 写真(カラ )
老人 イサ ビスセンタ 等変更 出書 単独ショ
※大阪府福祉部高齢介護室介護事業者 課(以 大阪府)所
管 特別養護老人ホ ム併設 事業所 変更部 本
体施設 共用 場合 以 書類 必要
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
大阪府 提出 介護老人福祉施設 変更 写
来 庁 補助金 け 開設
事業所 必 整備補助
担当課 事前 協議
く い
居室等 画 変更
場合 事前協議 必要
事前 相談く
い
入所者 定員 変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
従 業 者 勤 務 体 制 一 覧 表(変 更 日 週 間 従 業 者
全員 作成)
従業者 資格 証明 書類 写 (未提出 者 )
老人 イサ ビスセンタ 等変更 出書 単独ショ
※ 大 阪 府 所 管 特 別 養 護 老 人 ホ ム 併 設 事 業 所 場 合
以 書類 必要
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
大阪府 介護老人福祉施設 変更 提出 い 場
合 写
来 庁
20150401
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧 続変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
運営規程 通常 送迎 実施地域 利用料 他 用
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
画整理等 住居表示 変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
住居表示変更 証明書等 写
郵 送
運営規程記載例 改定
伴う運営規程 変更手続
方法 い 都
度 HP等 知
記 以外 他運営規程 変更※1
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
来 庁 ※1 従業者数 変更 あ
場合 度
出 要 定
員変更 出時 併
出 く い 但
指定基準 満
く 場合
限 あ
管理者
氏 及び住所
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
経歴書(参考様式 )
誓約書(参考様式 － )
組織体制図(他 業務 兼務 場合 )
老人居宅生活支援事業変更 出書 特養併設ショ
老人 イサ ビスセンタ 等変更 出書 単独ショ
※婚姻等 氏 変更 又 引越 住居表示 変更等
住所変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
郵 送
注1
協力 療機関
称
契約 容 変
更
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
協力 療機関 契約書 写
※ 大 阪 府 所 管 特 別 養 護 老 人 ホ ム 併 設 事 業 所 場 合
以 書類 必要
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
大阪府 介護老人福祉施設 変更 提出 い 場
合 写
郵 送
注1
介護給付 算
定 係 体制
加算項目
大阪府所管 特別養護老人ホ ム併設 事業所 大阪府
福 祉 部 高 齢 介 護 室 介 護 事 業 者 課 提 出 先 項 目 場
合 先 大阪府 け出 く い
単 独 事 業 所 等 以 外 事 業 所 場 合 寝 川 市 保 健 福
祉部高齢介護室 提出先
来 庁 出 理 日
属 月 翌月 出
理 日 月
初 日 あ 場 合 当
月 算定開始
20150401
◆法人情報
変更
提出書類一覧法人情報 変更 い 法人単位 出 一法人 複数 指定事業所 あ 場合 一事業所
出 以 他 全 事業所 出 (事業所一覧 添付必須)
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
法人 称
法人所在地 定款
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
履歴事項全部証明書 原本 ※1
変更後 定款又 寄附行為等 写 定款等 容 変更
場合
事業所一覧(参考様式 )
老人居宅生活支援事業変更 出書 特養併設ショ 定
款 提出 あ 場合
※移転 際 法人 電 ＦＡＸ 変更 場合 変更 出
書 記載 く い
※ 定 款 等 変 更 い 法 人 所 在 地 や 法 人 称 変 更 以 外 指
定居宅サ ビス 直接 関係 い 出 要
但 療法人等 定款等 事業所 称 所在地 記載
あ 場合 当 事業所 称等 変更 行う 時 定款等
変更 必要
郵 送
注1
法 人 称 変 更 当 法 人 商 号 変 更
指
吸 収 合 併 事 業 譲 渡 等 事 業 所 運 営 法 人 別 法 人 へ 変 更 場 合 新 規 申 請 必 要
変 更 処 理
運 営 法 人
変 更 場 合 必 事
前 相談く い
※1:現 在 事 項 証 明 書 可
※2:役 員 氏 ･ 住 所 及 び 構 成 変 更 無 く 既 存 役 員 代 表 者 就
任 場 合 役 員 簿
参考様式10 添付 要
※3:役 員 住 所 等 変 更 あ 場 合 役 員 構 成 変 更 無 く 出 必要
例 え 代 表 者 住 所 等 変 わ 場 合 役 員 構 成 変 わ く 代 表 者 住 所 等
変 更 併 役 員 住
所 等 変 更 必 要 場 合 誓 約 書 添 付 必 要 あ
役員数 減少
出 必要
際 他 役
員 い 氏 住所及
び 構成 変更 無
い場合 左記表 書類
う 誓約書 添付
要
※4:事 業 所 一 覧(参 考 様 式 11) 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 記 載 あ ( 一 法 人 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 運 営 い )場 合 誓 約 書 (参 考 様 式 9-4) 必 要
法人役員 代
表者 氏
生 月日及び
住所
法人役員 変更 代表者 変更 表 必要書類 異
法 人 役 員 変 更 代 表 者 変 更 時 場 合 全
書類 必要 注意 く い
変更 出書 様式第 号
他 必要書類 以 表 確認く い
○法人役員 変更 法人代表者 変更 必要書類
役員 変更 備考
代表者 変更
変更 連絡票 ○
定形 筒(82 手 付) ○
履 歴 事 項 全 部 証 明 書(原 本 )
× ○
※1
役員 簿(参考様式10) ○ ○ ※2
事業所一覧(参考様式11) ○
誓約書(参考様式9-3) ○ × ※3
誓約書(参考様式9-4) ○ × ※3※4
代表者以外 役員 役職 変更 場合 出 要
例 常務 締役 務 締役へ変更等 出 要
◆代表者 出 変更 出書 代表者 ふ 必 明記
く い
郵 送
注1
