Erysipelothrix rhusiopathiae による感染性心内膜炎の 1 例

第 52 回日本感染症学会東日本地方会総会学術講演会座長推薦論文

Erysipelothrix rhusiopathiae による感染性心内膜炎の 1 例

1）国保旭中央病院内科，^2）同 検査科，^3）聖路加国際病院内科感染症科，^4）国立感染症研究所細菌第二部

小寺 聡

^１）

中村 朗

^１）

大江 健二

^２）

古川 恵一

^３）

柴田 尚宏

^４）

荒川 宜親

^４）

（平成 17 年 7 月 23 日受付）

（平成 18 年 2 月 15 日受理）

Key words : Erysipelothrix rhusiopathiae , endocarditis, serotype

序 文

Erysipelothrix rhusiopathiae（豚丹毒菌）は，人に感 染する場合には限局性の皮膚軟部組織病変が多い．

我々は E. rhusiopathiae による感染性心内膜炎を経験

したが，敗血症例の報告はまれであり，海外での報告 を含めて 100 例程度である．また，人の敗血症で血清 型まで明らかにされたのは本症例が世界初である．

症 例

症例：67 歳，男性．

主訴：腰痛，発熱．

生活歴：日本酒 1 升! 日，タバコ；30 本! 日．

既往歴：特記事項なし．

職業：漁師．

現病歴：2002 年 10 月より腰痛が出現した．2002 年 11 月下旬より週 1 日 39℃ の発熱が出現した．2003 年 3 月 18 日に発熱，腰痛が持続するために当院内科を 受診し，精査加療目的で入院となった．

入院時現症：身長 158cm，体重 48kg，血圧 118 ! 66 mmHg，脈拍 100 回! 分（整），体温 36.0℃，眼瞼結膜 に貧血なし，眼球結膜黄疸なし．心音：収縮期雑音 Levine II! VI（胸骨左縁第 2 肋間）．呼吸音：正常．

腹部：平坦かつ柔軟，腫瘤をふれず．両手掌にびらん を認めた．

入院時検査所見（Table 1）：末梢血では白血球は 8,400! µL，CRP が 7.8mg! dLであった．血液生化学で LDH の上昇と，尿潜血を認めた．血液培養から E. rhu- siopathiae（血清型 1b 型）が検出された．感受性は PCG に対して良好であった．心エコーで，僧帽弁に長径 20 mm，大動脈弁に 6mmの可動性のある疣贅を認めた．

また，僧帽弁逆流 III 度，大動脈弁逆流 II 度を認めた．

臨床経過（Fig. 1）：入院後，ABPC 12g! 日で治療 を開始した．入院 4 日目より解熱傾向を認め，入院 9 日目の血液培養は陰性であった．入院 15 日目の心エ コーでは疣贅は消失していた．

入院後より自発性が低下し，頭部 MRI で感染性心 内膜炎による多発性脳塞栓症を認めた．また，入院 10 日目よりうっ血性心不全を認めたが，弁置換を行うこ となく改善した．その他，腹部 CT で左腎梗塞を認め た．ABPC を計 6 週間投与した後，入院 66 日目に独 歩で自宅退院した．

考 察

E. rhusiopathiae は，細菌学的には芽胞を形成しな

いグラム陽性桿菌で，通性嫌気性，非運動性の菌であ る．グラム陽性桿菌と同定後，Listeria monocytogenes, Lactobacilli, Corynebacteria とは溶血の型，運動性，

カタラーゼ産生性，H

2

S 産生性により区別され得た

^１）

． 本症例では，菌の同定はアピコリネ（bioM rieux）

にて可能であり，国立感染症研究所にて 16S rRNA 解析を行い，確定診断を得た．

現在，E. rhusiopathiae はその菌体抗原とそれに対す る家兎免疫血清を用いたゲル内沈降反応により，少な くとも 1〜23 の血清型と N 型（型特異抗原性を欠く）

に分類される

^２）

．人に感染した E. rhusiopathiae の血清 型の報告は，これまで Cross らの 1 例のみで，2b 型 であった

^３）

．Cross らの報告では感染型の記載はない．

敗血症型の血清型の報告はなく，我々が初めて同定を 行い，1b 型との結果を得た．豚においては，血清型 と症状との関係も指摘されており，血清型 1a，1b は 急性の経過が多く，2 型は慢性な経過が多いとの報告 がある

^４）

．しかし，報告により血清型と臨床経過の関 連は異なり，今のところ意見の一致は得られていな い

^５）

．また，豚の扁桃からは 1，2 型（1a，1b，2a，2b）

症 例

別刷請求先：（〒876―0851）佐伯市常盤東町6 番 80 号

小寺内科医院 小寺 聡

Fig. 1 Clinicalcourse Table 1 Laboratory data on admission

MIC mg/dL

7.8 CRP

/μL 8,400 WBC

S 0.03 PCG

g/dL 8.2 T.P.

% 74 Neu.

S 0.03 ABPC

g/dL 3.1 Alb

% 17 Lym.

S 0.25 CEZ

IU/L 556 LDH

% 5 Mono.

1 CTM

IU/L 18 GOT

% 3 Eos.

S 0.03 CDTR

IU/L 8 GPT

% 0.5 Baso.

S 0.25 CTX

mg/dL 0.6 T.Bil

/μL 346×10⁴ RBC

S 0.13 CFDM

mg/dL 16 BUN

g/dL 10.4 Hb.

S 0.13 IPM/CS

mg/dL 0.8 Cr

% 31.0 Ht.

R 8 EM

mEq/L 141 Na

/μL 11.5×10⁴ Plt.

S 0.13 CLDM

mEq/L 3.6 K

S 0.5 MINO

mEq/L 104 Cl

が高頻度に分離されるが

^６）

，本症例の感染経路と考え られる魚においては，血清型の検討はなされていな い．

E. rhusiopathiae と生化学的に非常に同一性が高

く，鑑別が困難な菌として Erysipelothrix tonsillarum がある

^２）

．本菌は犬に病原性はあるが，豚，鶏には病 原性がなく，人の感染例の報告もない． E. rhusiopathiae と E. tonsillarum との鑑別は，16S rRNA 解析のみで は困難であり，Shimoji らにより報告されたプライ マー

^７）

を使用し，PCR を行う．同様の方法で我々も鑑 別を行い，E. rhusiopathiae との結果を得た．

E. rhusiopathiae は自然界に広く存在しており，腐

敗した物質のなかでも数カ月感染性を保つことができ る．また，魚，貝，鳥，昆虫などあらゆる動物から検 出される．感染動物からの菌の排出が環境への汚染と なり，人への感染につながると考えられている．すべ ての感染動物のなかで，豚が最も重篤に E. rhusiopa-

thiae に感染するとされている

^１）

．

E. rhusiopathiae の人への感染は，この菌を保菌し

た物質による皮膚損傷，創傷部への保菌物質の混入に

よりおこるとされている．そのため，保菌物質との接

触が多い肉屋，漁師などの職業に多く，職業病として

認識されている

^１）

．MOLIN らの報告

^８）

では，オースト

ラリアの食肉処理場勤務者 138 人のうち，20 人が E.

Table 2　Clinicalfeatures of19 cases ofErysipelothrix rhu- siopathiaesepticemia^10-28）

12：7 Male-to-female ratio

Mean：51 years（range：0-78 years）

Age

Mean：14 days（range：2-180 days）

Duration ofsymptoms before diagnosis

Cook 27%,fishing 9%,butcher 9%, farmer 9%,college student 9%

Occupation

Alcoholabuse 42%,SLE 14%,HIV 14%,heart disease 7%

Underlying medical condition

39%

Cutaneous lesion

PCG 64%,ABPC 18%

Antibiotics

endocarditis 50%,congestive heart failure 28%,acute renalfailure 11%, stroke 11%

Complications

endocarditi（＋）s ：mortality 33%

endocarditi（－）s ：mortality 11%

Outcome

rhusiopathiae 抗体陽性であり，類丹毒の既往歴が 16

人にあった．このことから，食肉処理場などで E. rhu-

siopathiae が広く存在していると考えられる．

感染は限局性皮膚病変型（類丹毒），全身性皮膚病 変型，敗血症型の 3 つのタイプがある

^１）

．限局性皮膚 病変型が最も多く，辺縁明瞭で軽度隆起を伴う紫色の 病変となる．これは手に起こることが多く，類丹毒と して知られている．潜伏期間は 4 日以下で，かゆみ，

痛みなどが強いことが特徴である．無治療でも 3〜4 週間で改善する．全身性皮膚病変型は，原発病変から その他の部位に進展するもので類丹毒のうち 1! 100 程 度とされている．この場合，発熱，関節痛，筋肉痛，

頭痛などが生じる

^５）９）

．

敗血症型は極めてまれで，世界での報告は 100 例程 度である．過去 13 年間の E. rhusiopathiae による敗血 症の英語論文 19 例

^{１０）〜２８）}

をまとめた（Table 2）．男女 比は 12 対 7 と男性に若干多く，年齢は中高年に多く みられた．潜伏期間は 2〜4 週が多く，中央値で 14 日 であった．職業はコックが 27％ と多く，そのほか漁 師，肉屋など動物を扱う職種を多く認めた．背景は，

アルコール多飲が 42％ と多く，心疾患は 7％ と稀で あった．皮膚病変を有する症例は 39％ と高率であり，

感染経路は経皮，経口とも同程度認めた．敗血症の治 療に用いられた抗菌薬はペニシリン系が 8 割を占め，

合併症は感染性心内膜炎が 50％ と高率であった．予 後は感染性心内膜炎を起こした場合には半数以上の症 例で弁置換術が施行されており，死亡率も 33％ と高 率であった．Gary らの報告

^９）

では，感染性心内膜炎で は弁破壊性が強く，塞栓症状を伴うことが多いとさ れ，大動脈弁を含む症例は 70％ と他の菌の感染性心 内膜炎（50％）に比べて多い．近年，感染性心内膜炎 の死亡率は低下しているが，E. rhusiopathiae において

は 38％ と依然として高く，他の菌と比べ 2 倍であっ た．

心内膜炎を起こすグラム陽性桿菌として L. monocy- togenes，Diphtheroids，Lactobacilli，Bacillus が あ げ ら れる．鑑別点として Diphtheroids は人工弁，三尖弁へ の感染が多いとされている

^９）

．Bacillus は薬物乱用者に 多く，三尖弁への感染が特徴的である

^９）

．E. rhusiopa-

thiae は，L. monocytogenes とは類似点が多いが，皮膚

病変を持つこと（36％），動物と接する職業に従事し ていること（89％），アルコール多飲歴（33％）があ ることなどが特徴的である

^２９）

．

抗菌薬の感受性は，ペニシリン系，セフェム系，ク リンダマイシン，エリスロマイシンは良好である．テ トラサイクリン，クロラムフェニコールの感受性は一 定でない．ST 合剤，アミノグリコシド，バンコマイ シンには耐性を示す

^１）

．バンコマイシンはグラム陽性 菌敗血症の初期治療薬（empiric thyerapy）として使 用されることが多いが，E. rhusiopathiae では無効であ り注意が必要である．本菌に対 す る ペ ニ シ リ ン の MICs が 0.0025-0.06 µ g ! mLであり MBCs が 0.0025-0.75 µg! mLであることからペニシリン G 1,200 万〜2,000 万単位が第一選択となる．感染性心内膜炎において治 療期間は 4〜6 週が適切とされるが，より短い期間の 治療で成功した報告もある．

E. rhusiopathiae による感染性心内膜炎はきわめて

稀である．グラム陽性桿菌による感染性心内膜炎では 職業歴，動物との接触歴に注意し，E. rhusiopathiae の 鑑別が必要である．本菌は弁破壊性が強く，感染性心 内膜炎例での死亡率が高いため早期の診断と治療開始 が重要である．また，E. rhusiopathiae の血清型と病型 に関しては，今後更なる検討が必要である．

謝辞：E. rhusiopathiaeの血清型を同定して戴いた動物衛 生研究所の横溝祐一先生，下地善弘先生に深謝します．

文 献

1）Annette CR, Farrar WE：

Erysipelothrix rhusiop- athiae

. In ：Mandell GL, Bennett JE, Dolin R

（eds）.Principle and Practice of Infectious Dis- eases, (ed 5). New York, Churchill Livingstone, 2000；p. 2226―7.

2）Takahashi T, Fujisawa T, Tamura Y, Suzuki S, Muramatsu M, Sawada T,

et al.：DNA

related- ness among

Erysipelothrix rhusiopathiae

strains representing all twenty-three serovars and Ery- sipelothrix tonsillarum. Int J Syst Bacteriol 1992；42（3）：469―73.

3）Cross GMJ, Claxton PD：Serological classificati- on of Australian strains of

Erysipelothrix rhu-

siopathiae

isolated from pigs, sheep, turkeys and man. Aust Vet J 1979；55：77―81.

4）Kucsera G：Serological typing of

Erysipelothrix rhusiopathiae

strains and the epizootiological sig- nificance of the typing. Acta Vet Acad Sci Hung 1979；27：19―28.

5）Brooke CJ, Thomas V：

Erysipelothrix rhusiopath- iae

: bacteriology, epidemiology and clinical mani- festations of occupational pathogen. J. Med. Mi- crobiol 1999；48：789―99.

6）Stenstr m IM, N"rrung V, Ternstr m A, Molin G：Occurrence of different serotypes of

Ery- sipelothrix rhusiopathiae

in retail pork and fish.

Acta vet. Scand 1992；33：169―73.

7）Shimoji Y, Mori Y, Hyakutake K, Sekizaki T, Yokomizo Y：Use of an enrichment broth culti- vation-PCR combination assay for rapid diagno- sis of swine erysipelas. J Clin Microbiol 1998；

36：86―9.

8）Molin G, S derlind O, Ursing J, Ternstr m A, L wenhielm C：Occurrence of

Erysipelothrix rhu- siopathiae

on pork and in pig slurry, and the dis- tribution of specific antibodies in abattoir work- ers. J Bacteriol 1989；67：347―52.

9）Gary L Gorby, James E Peacock Jr：

Erysipe- lothrix rhusiopathiae

Endocarditis：microbiologic, epidemiologic, and clinical features of occupa- tional disease. Rev Infect Dis 1988；10：317―

25.

10）Fakoya A, Bendall RP, Churchill DR, Doherty JF：

Erysipelothrix rhusiopathiae

Bacteraemia in a patient without endocardits. J Infect 1995；

30：180―1.

11）Venditti M, Gelfusa V, Catelli F, Brandimarte C, Serra P：

Erysipelothrix rhusiopathiae

endocardi- tis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis 1990；1：

50―2.

12）Umana E：

Erysipelothrix rhusiopathiae

：an un- usual pathogen of infective endocarditis. Int J Cardiol 2003；88：297―9.

13）Hill DC, Ghassemian JN, Fayetteville ：

Erysipe- lothrix rhusiopathiae

endocarditis：clinical featu- res of an occupational disease. South Med J 1997；90：1147―8.

14）Garcia-Restoy Enric, Espejo Elena, Bella Feliu, Llebot Juanjo：Bacteremia due to

Erysipelothrix rhusiopathiae

in immunocompromised hosts without endocarditis. Rev of Infect Dis 1991；

13：1252―3.

15）Gim nez M, Fern!ndez P, Padilla E, Matas L, Ausina V：Endocarditis and acute renal failure due to

Erysipelothrix rhusiopathiae

. Eur. J. Clin.

Microbiol. Infect. Dis 1996；15：347―8.

16）Artz AL, Szabo S, Zabel LT, Hoffmeister HM：

Aortic valve endocarditis with paravalvular ab- scesses caused by

Erysipelothrix rhusiopathiae

. Eur. J. Clin. Microbiol Infect. Dis 2001；20：

587―8.

17）Sheng WH, Hsueh PR, Hung CC, Fang CT, Chang SC, Luh KT：Fatal outcome of

Erysipe- lothrix rhusiopathiae

bacteremia in a patinent with oropharyngeal cancer. J. Formos Med. As- soc 2000；99：431―4.

18）MacGowna AP, Reeves DS, Wright C, Glover SC：Tricuspid valve infective endocarditis and pulmonary sepsis due to

Erysipelothrix rhusiopa- thiae

successfully treated with high doses of ciprofloxacin but complicated by gynaecomastia.

J Infect 1991；22：100―1.

19）Jones N, Khoosal M：

Erysipelothrix rhusiopathiae

septicemia in a neonate. Clin Infect Dis 1997；

24：511.

20）Totemchokchyakarn K, Janwityanujit S, Sathap- atayavongs B, Puavilai S：

Erysipelothrix rhusiop- athiae

septicemia in systemic lupus erythemato- sus. Int J Dermatol 1996；35：818―20.

21）Asnis DS, Bresciani AR：Bacteremia due to

Er- ysipelothrix rhusiopathiae

. South Med J 1992；

85：332―3.

22）Callon RA, Brady PG：Toothpick perforation of the sigmoid colon : an unusual case associated with

Erysipelothrix rhusiopathiae

septicemia. Gas- trointest Endosc 1990；36：141―3.

23）Ruiz ME, Richards JS, Kerr GS, Kan VL：

Ery- sipelothrix rhusiopathiae

septic arthritis. Arthritis Rheum 2003；48：1156―7.

24）Hollick GE, Edinger R：

Erysipelothrix

bactere- mia Clin Microbiol Newsletter 1995；17：15―6.

25）Schuster MG, Brennan PJ, Edelstein P：Persis- tent bacteremia with

Erysipelothrix rhusiopathiae

in a hospitalized patient. Clin Infect Dis 1993；

17：783―4.

26）Fernandez-Crespo P, Serra A, Bonet J, Gimenez M：Acute oliguric renal failure in a patient with an

Erysipelothrix rhusiopathiae

bacteremia and endocarditis. Nephron 1996；74：231.

27）Nandish S, Khardori N：Valvular and myocar- dial abscesses due to

Erysipelothrix rhusiopa- thiae

. Clin Infect Dis 1990；29：1351―2.

28）Ko S, Kim D, Kwon H, Roh J：A case of multi- ple brain infarctions associated with

Erysipe- lothrix rhusiopathiae

endcarditis. Arch. Neurol 2003；60：434―6.

29）Reboli AC, Farrar WE：

Erysipelothrix rhusiopa-

thiae

: An occupational pathogen. Clin Microbiol Rev 1989；2：354―9.

One Case with Erysipelothrix rhusiopathiae Endocarditis

Satoshi KODERA

^１）

, Akira NAKAMURA

^１）

, Kenji OOE

^２）

, Keiichi FURUKAWA

^３）

, Naohiro SHIBATA

^４）

& Yoshitika ARAKAWA

^４）

Department of Inernal Medicine^１）and Department of Clinical Laboratory^２）, Asahi General Hospital,³⁾Department of Infectious Diseases, St, Luke s International Hospital,⁴⁾Department of Bacterial Pathogenesis and Infection Control,

National Institute of Infectious Disease

We report case of a 67-year-old alcoholic fisherman who developed infective endocarditis caused by Ery- sipelothrix rhusiopathiae. The initial manifestations were fever and back pain of approximately three monthsʼ duration. Auscultation of the heart revealed a loud systolic murmur at the apex and a diastolic murmur over the aortic valve area. Echocardiographic studies showed vegetations on both the aortic valve and mi- tral valve. Blood cultures grew Erysipelothrix rhusiopathiae, and it was sensitive to aminobenzyl penicillin. No other bacteria grew aut. A diagnosis of infective endocarditis caused by the Erysipelothnx rhusiopatniae was made, and the patient was treated with aminobenzyl penicillin 12g ! day for 6 weeks. His clinical course was complicated by heart failure, multiple cerebral embolism, and renal infarctions. However, he recovered with- out valve replacement. Although the exact route of infection remains unknown, erosions of the skin, of his palms at the time of tho initial examination appeared to be one possible source of the systemic infection in this case. The serotype of the bacteria was Ib. To our knowledge this is the first case of serotyping of bacte- rium that caused endocarditis in humans.

〔J.J.A. Inf. D. 80：413〜417, 2006〕