緩和ケア用 RASS 日本語版の作成 Palliative Care Research 2015; 10(3): 00–00
緒 言
終末期の耐え難い苦痛に対する苦痛緩和のための鎮 静を，安全かつ確実に行うためには，鎮静レベルや過 活動型せん妄，興奮の程度を適切にモニタリングする 必要がある1,2）． 集中治療領域での鎮静では，Sessler らが開発した Richmond Agitation-Sedation Scale （RASS） がモニタリングに使用されている3）．RASS は，過活動型せん妄や興 奮の程度を +1 から +4，鎮静レベルを −1 から −5，意識 清明は 0 とする 10 ポイントスケールで，2001 年 Sessler ら3），2002 年 Ely ら4）によりそれぞれ ICU で信頼性・妥 当性が検証された．RASS の開発と翻訳の経緯を図 1 に 示す．2001 年 Ely らにより RASS が使用されている Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit （CAM-ICU） の信頼性・妥当性が検証され5），2002 年鶴 田らにより CAM-ICU と共に RASS が翻訳された6）． 2007年人工呼吸中の鎮静のためのガイドラインでは， 鶴田らの RASS 日本語訳が使用されている7）．その後 2010年卯野木らは，言語学的に妥当性の高い日本語版 の作成を目指し Sessler の RASS を原典とし，原文を盲 目化して逆翻訳を行い，表面的妥当性を確認した8）． 一方緩和ケア領域では，2012 年 Arevalo らが鎮静の 各種評価尺度（MSAT, VICS, RASS, KNMG Sedation Score）の信頼性・妥当性を比較した9）．RASS は信頼性 が最も高く，妥当性と評価の簡便さも高評価であった． その後，2013 年 Benítez-Rosario らは，RASS を緩和ケ アで使用しやすくするために，RASS の進行がん患者に おける表面的妥当性の検証を行った．1）RASS+2 の説 明の人工呼吸器に関する言及の削除，2）RASS+1 の説明 の追記の 2 点を修正した modified RASS（以下緩和ケア 用 RASS）を作成し，信頼性・妥当性が検証された10）． 以上より，苦痛緩和のための鎮静のモニタリングでは， 進行がん患者で信頼性・妥当性が検証されている緩和 ケア用 RASS が有望な一つである．その他に，2014 年 Bushらが緩和ケアの患者への妥当性を検証した RASS-PALがある11）．しかし，RASS+4, +3, +2 の各項目に 「ベッドや椅子から抜け出そうとする」という同じ教示 文が追加されていることや，評価方法で「10 秒未満の 間，意識清明，落ち着きがない，または興奮していて それ以外は傾眠の場合，観察期間の大部分での評価に 従ってスコアを付ける」などの細かい説明文が追加さ れ，RASS からの変更が大きい． さて，わが国では RASS の日本語訳は，鶴田らの訳 （2002 年）と卯野木らの訳（2010 年）がすでにある．しか し緩和ケア用 RASS を苦痛緩和のための鎮静で使用す
短 報
Palliat Care Res 2016; 11(4): 331–36緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale
（RASS）日本語版の作成と言語的妥当性の検討
今井 堅吾
1），森田 達也
2），森 雅紀
3），横道 直佑
1），福田かおり
4）1）聖隷三方原病院 ホスピス科，2）同 緩和支持治療科，3）同 緩和ケアチーム，4）同 看護部
苦痛緩和のための鎮静のモニタリングでは，modified Richmond Agitation-Sedation Scale （以下，緩和ケア用 RASS）が有望な一つである．緩和ケア用 RASS について，言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられ る手順に従い，日本語への翻訳を行った．緩和ケア用 RASS では，RASS から，人工呼吸器に関する記述の削除， RASS+1 の説明の追記の 2 点が緩和ケアで使用しやすいように修正されている．それに加え，今回，RASS の評価 において「胸骨を圧迫する」の記述を削除したうえで翻訳を行った．翻訳者と研究チームで，言語として原作と同等で あると合意できるまで繰り返し言語的妥当性を検討したうえで，緩和ケア用 RASS 日本語版を作成した．苦痛緩和 のための鎮静のモニタリングに緩和ケア用 RASS 日本語版を使用することで，適切で安全な鎮静が実施されること が期待される．
Palliat Care Res 2016; 11（4）: 331-36
Key words: 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale，緩和ケア用 RASS，日本語版
受付日 2016 年 9 月 21 日／改訂日 2016 年 10 月 19 日／受理日 2016年 10 月 20 日 Corresponding Author：今井堅吾 聖隷三方原病院 ホスピス科 〒 433-8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453 TEL 053-436-1251 FAX 053-438-2971 E-mail: [email protected]
部分に関して，2 つの訳の間，それぞれの訳と原文の間 について，概念的，意味的，経験的，内容的に言語的に 同等であると合意できるまで繰り返し，言語的妥当性 について検討を行ったうえで最終の日本語訳を作成 した． 2．原作の選定 2002 年 Ely らにより ICU で信頼性・妥当性が検証さ れた RASS4）を原作とした．その理由は，1）評価手順の
記述がある（Ely と Sessler の RASS が該当），2）現在日本 の集中治療領域で主に使用さている鶴田らの RASS 日 本語訳に近い（Ely の RASS が該当），3）評価手順や解説 の記述が簡潔明瞭である（Ely の RASS が該当），以上 3 点を最も満たすからである．原作に加えた変更として， Benítez-Rosarioらの基本的な考えに従い，以下の 3 点の 修正を行った : 1）RASS+2 の人工呼吸器に関する言及を 削除した．2）RASS+1 の説明を追記した．3）患者に呼び かけても反応がないときに，「胸骨を圧迫する」という 評価手順の記述を削除した．
結 果
表 1 に英語の原作，表 2 に最終の日本語訳を示す．原 作から日本語版作成における翻訳過程で，検討・修正し た主な点を以下に示す． RASS+3 と +2 の “agitated” は，「興奮している」と「不 穏」が日本語訳の候補となったが，両者は同義であると 考え，国内で普及している鶴田らの訳に近い「興奮して いる」と訳した． る場合，以下の理由より日本語訳を改めて行うことが 必要であると考えた．1）Sessler，Ely，Benítez-Rosario の RASSは，本質的には同じであるが，記述や手順に細か い差異を認めている．2）Ely の RASS を原典とする鶴田 らの訳は，原文を盲目化して逆翻訳が行われていない ことに加え，評価手順部分が日本語に訳されていない． 3）Sessler を原典とする卯野木らの訳は，日本の集中治 療領域で主に使用されている鶴田らの訳と原典を異に するため差異を認めている．以上に加え，Benítez-Rosarioの緩和ケア用 RASS は，評価手順について記述 がないため，Sessler か Ely の記述を訳す必要がある．方 法
1．日本語版の作成 緩和ケア用 RASS の作成者 Benítez-Rosario に日本語版 作成の許可を得たうえで，言語的に妥当な翻訳版を作 成する際に標準的に用いられる手 順に従って行っ た12～14）．まず，日本語を母国語とする 2 名の翻訳者 1, 2 （1 名は医療者，1 名は医療者以外）が，英語の原作をそ れぞれ日本語へ翻訳する順翻訳を行った．次に，日本語 を母国語とする翻訳者 3（医療者）が，英語の原作と 2 つ の日本語訳を比較し，あいまいな点や不一致な点を明 確にし，翻訳者 1, 2, 3 と筆者らの研究メンバーの合議 で，統合した日本語訳案を作成した．次に，英語の原作 を知らない英語を母国語とする 2 名の翻訳者 4, 5 （2 名 とも医療者）が，統合した日本語訳案を英語へそれぞれ 逆翻訳した．RASS の使用者が医療者のみのため，逆翻図 1 Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）の開発と翻訳の経緯 RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale，太枠 : 日本語訳
表 1 Modified Richmond Agitation-Sedation Scale4,10）
Score Term Description
+4 Combative Overtly combative, violent, immediate danger to staff +3 Very Agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive +2 Agitated Frequent nonpurposeful movement
+1 Restless Anxious but movements not aggressive or vigorous
Frequent movements, nonaggressive, in patient who is not fully alert 0 Alert and calm
−1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening
(eye opening/eye contact) to voice (>10seconds) Verbal stimulation −2 Light sedation Briefly awakens with eye contact to voice (<10 seconds)
−3 Moderate sedation Movement or eye opening to voice (but no eye contact)
−4 Deep sedation No response to voice, but movement or eye opening to physical stimulation
Physical stimulation −5 Unarousable No response to voice or physical stimulation
Procedure for RASS Assessment 1. Observe patient.
・Patient is alert, restless, or agitated. Score 0 to +4 2. If not alert, state patient’s name and say to open eyes and look at speaker.
・Patient awakens with sustained eye opening and eye contact. Score −1 ・Patient awakens with eye opening and eye contact, but not sustained. Score −2 ・Patient has any movement in response to voice but no eye contact. Score −3 3. When no response to verbal stimulation, physically stimulate patient by shaking shoulder.
・Patient has any movement to physical stimulation. Score −4 ・Patient has no response to any stimulation. Score −5
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表 2 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale （RASS） 日本語版4,10）
スコア 用語 説明 +4 好戦的 明らかに好戦的，暴力的で，スタッフに危険が迫っている +3 非常に興奮している チューブやカテーテルを引っ張ったり抜く；攻撃的 +2 興奮している 頻繁に目的のない動きがある +1 落ち着きがない 不安そうだが，動きは攻撃的でも活発でもない 完全に意識清明ではない患者で，頻繁に動き，攻撃的でない 0 意識清明で落ち着いている −1 傾眠 完全に意識清明ではないが，呼びかけに覚醒状態 （開眼・アイコンタクト）が続く（≥10 秒） 呼びかけ刺激 −2 浅い鎮静 呼びかけに短時間覚醒し，アイコンタクトがある（<10 秒） −3 中等度鎮静 呼びかけに動きか開眼で反応するが，アイコンタクトはない −4 深い鎮静 呼びかけに反応はないが，身体刺激に動きか開眼がある 身体刺激 −5 覚醒不可能 呼びかけにも身体刺激にも反応がない RASS評価手順 1．患者を観察する ・意識清明，落ち着きがない，または興奮がある Score 0～+4 2．意識清明でない場合，患者の名前を呼び，目をあけてこちらを見るように言う ・覚醒し，開眼・アイコンタクトが持続する Score −1 ・開眼・アイコンタクトがあるが，持続しない Score −2 ・呼びかけになんらかの動きがあるが，アイコンタクトはない Score −3 3．呼びかけ刺激に反応がないとき，肩をゆすることで身体的に刺激する ・身体刺激に何らかの動きがある Score −4 ・どの刺激にも反応しない Score −5 ⎫ ⎜ ⎜ ⎬ ⎜ ⎜ ⎭ ⎫ ⎜ ⎬ ⎜ ⎭
を医療者間で正確に共有し，目標とする鎮静レベルを 明確化できるようになることが期待される．
結 論
緩和ケア用 RASS について，日本語版の作成と言語的 妥当性の検討を行った．苦痛緩和のための鎮静の指標 として緩和ケア用 RASS 日本語版を用いることで，適切 で安全な鎮静が実施されることが期待される． 森田達也：講演料（塩野義製薬株式会社） その他：該当なし 文 献1） Brinkkemper T, van Norel AM, Szadek KM, et al. The use of observational scales to monitor symptom control and depth of sedation in patients requiring palliative sedation: a systematic review. Palliat Med 2013; 27: 54-67.
2） Schildmann EK, Schildmann J, Kiesewetter I. Medication and monitoring in palliative sedation therapy: a systematic review and quality assessment of published guidelines. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 734-46.
3） Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338-44.
4） Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: 2983-91.
5） Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-10. 6） 鶴田良介．ICU におけるせん妄評価法 (CAM-ICU). 日集 中医誌 2007; 14: 229-30. 7） 日本呼吸療法医学会 人工呼吸中の鎮静ガイドライン作 成委員会．人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン． http://square.umin.ac.jp/jrcm/contents/guide/page03.htmlア クセス日 2016 年 9 月 20 日． 8） 卯野木健，桜本秀明，沖村愛子，他．Richmond Agitation-Sedation Scale日本語版の作成．日集中医誌 2010; 17: 73-4.
9） Arevalo JJ, Brinkkemper T, van der Heide A, et al. Palliative sedation: reliability and validity of sedation scales. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 704-14.
10） Benítez-Rosario MA, Castillo-Padrós M, Garrido-Bernet B, et al. Appropriateness and reliability testing of the modified Richmond Agitation-Sedation Scale in Spanish patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2013; 45: 1112-9. 11） Bush SH, Grassau PA, Yarmo MN, et al. The Richmond Agi-に合わせて，「完全に意識清明ではない」と訳した．
RASS+1 の “anxious” を「不安そう」と順翻訳したが， 逆翻訳では “seems to be anxious” と， “looks anxious” と訳 され，原文の断定的表現より意味を弱める表現となっ た．文章のつながりから「不安だが」では不自然である ことと，「不安そう」は，意味を弱める表現でなく，「客 観的にみて不安である」と同義と考えて，最終の日本語 訳も「不安そう」のままとした． 原作では呼びかけに覚醒する時間について，RASS−1 は “more than 10 seconds (>10seconds)” で，RASS−2 は “less than 10 seconds (<10seconds)” のため，直訳では 10 秒丁度がどちらにも入らないこととなった．このため， 緩和ケア用 RASS 作成者 Benítez-Rosario と協議のうえ， 日本の人工呼吸中の鎮静のためのガイドラインでの記 述に合わせ，RASS−1 を 10 秒以上（≥10 秒）として 10 秒 を含めた． RASS−5 の “unarousable” を「昏睡」と順翻訳したが，逆 翻訳では “coma” と訳された．“unarousable” と “coma” は ほぼ同義と考えられるが，後者は医学用語として用い られる場合と，一般用語として用いられる場合がある ため，指している状態の差異が生じる可能性が考えら れた．「昏睡」以外で，「深い鎮静」よりも意識レベルが低 いことを明確化するため，「覚醒不可能」と訳した．
考 察
苦痛緩和のための鎮静のモニタリングの指標として 有望な，進行がん患者において信頼性・妥当性が検証さ れた緩和ケア用 RASS について翻訳を行った．今回の翻 訳過程では，言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標 準的に用いられる手順に従い，言語的妥当性を検討し たが，それに加えて意味上の違いがなければ，日本の集 中治療領域ですでに使用されている鶴田らの RASS 日 本語訳と，なるべく表現を合わせるように翻訳を行っ た．鶴田らの RASS 日本語訳と比較すると，英語の原作 が異なることや翻訳手法が多少異なるため，用語や説 明の記述に多少の差異を認める．しかし本質的には同 じであり，鶴田らの日本語訳と，今回の日本語版におけ る RASS の各スコアは，同じ状態を表していると考えら れる．今後，緩和ケア用 RASS 日本語版の妥当性の検証 を行うことが可能となった．また，RASS 評価手順を翻 訳したが，1）観察，2）呼びかけ刺激への反応，3）身体刺 激への反応，の 3 ステップの明瞭な表現であり，RASS に慣れていない評価者でも，1）から順番に評価していく ことで，短時間で簡便にスコアを決定することが可能adaption_and_psychometric_testing_of_the_POS_family_ of_measures_200715.pdf アクセス日 2016 年 9 月 20 日． 14） Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural
adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1417-32.
validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: a clear and user-friendly guideline. J Eval Clin Pract 2011; 17: 268-74.
13） Antunes B, Brown A, Witt J, et al. The Palliative care Outcome Scale (POS) Family of Measures Manual for Translation, Cross-Cultural Adaptation and Psychometric Testing. http://pos-pal.org/doct/Manual_for_cross-cultural_
Short Communication
Development and Linguistic Validation of
the Japanese Version of
the Modified Richmond Agitation-Sedation Scale
Kengo Imai,
1）Tatsuya Morita,
2）Masanori Mori,
3）Naosuke Yokomichi,
1）and Kaori Fukuta
4）1） Seirei Hospice, Seirei Mikatahara General Hospital, 2） Palliative and Supportive Care Division, ditto,
3） Palliative Care Team, ditto, 4） Department of Nursing, ditto
The modified Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) seems to be one of the best monitoring indicators for
palliative sedation. We translated the modified RASS into Japanese according to the standard methods of
con-ducting linguistic validation. The modified RASS revised two points from the original RASS for use in palliative
care setting: deleted the description about the ventilator, and added some descriptions to clarify the meaning of
RASS+1. In addition, we have deleted the description “rubbing sternum” in the procedure for RASS assessment,
and then translated the modified RASS into Japanese. The translators and our research team members repeatedly
discussed the linguistic validity until we agreed that the translated Japanese version is equivalent to the English
one. The use of the Japanese version of the modified RASS to monitor palliative sedation may help to perform
appropriate, and safe palliative sedation.
Palliat Care Res 2016; 11（4）: 331-36
