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様式第１号
平成 年 月 日 認証推薦依頼書
岡山市消防団長 様
住 所 氏 名
生年月日 年 月 日生
私は、在学中、真摯かつ継続的に消防団活動を行い、地域社会に貢献してきま した。この実績を今後の職業に活かしたいと考えておりますので、下記により、 岡山市学生消防団活動認証制度による推薦をしてくださるようお願いします。
記
１ 大 学 等 大学・大学院・専門学校・（ ）
学部 学科
年生・ 年卒業
２ 在学期間 年 月 日∼現在・ 年 月 日
３ 所属分団 分団
４ 活動期間 入団 年 月 日∼現在・退団 年 月 日
５ 主な活動実績 ※記載例
私は、平成○○年○月○日から平成○○年○月○日までの在学中の１年間以上、継続的な消防団
活動実績があります。
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