様式第1号 あっせん番号 【 号】 帯広市長 米沢 則寿 様 ※↑市記入欄 次のとおり、帯広市中小企業振興融資のあっせんを申込みます。 登記住所 （法人のみ） 事業活動を 行っている住所 □本店 支店 （フリガナ） 担当者名 電話番号 □建設業 □製造業 □運輸・通信業 （フリガナ） □卸・小売業 □サービス業 □不動産業 □その他 取 得 生年月日 番 号 〒 - 法人設立 年 月 日 決算月 個人開業 年 月 日 月 資本金 千円 従業員数 役員 人 パート 人 計 人 □運転 □有（市） □設備 □有（市以外） □併用 □無 □利益減少（直近経常利益決算額が前年同期比10％以上減少） 信用保険法 認定 □有 号 □無 信用保証料補給申請 申込金額 千円 融資利率 ％ 融資実行予定日 運転 設備 自己資金 その他 本資金 千円 千円 千円 氏 名 年齢 住 所 （ 才） 職 業 年収 千円 資金種別 □ニューフロンティア資金 （法人） ・決算書等2期分 ・履歴事項全部証明書（写） ・許認可書（写） ・誓約書兼同意書 （個人） ・確定申告書2期分 ・印鑑登録証明書（写） ・許認可書（写） ※許認可が必要な業種のみ、許認 可書を添付していただきます。 ・誓約書兼同意書 （借換） ・借換内訳書 ・信用保証書 添 付 書 類 保 証 人 返済方法 資金使途 資金調達方法 開業計画書 新事業（製品）進出等計画書 新規開業支援資金 小企業資金 新事業進出 ニューフロンティア資金 ニューフロンティア資金事業計画書 セーフティネット資金 信用保険法認定申請書、売上高比較調書 従業員数を確認できる書類（法人事業概況説明書、法人市民税報告書など） ユニバーサルデザインチェックシート ユニバーサルデザイン 見積書、カタログ、契約書等、確認書、改善意見書等 パワーアップ資金の融資に係る事業計画書 パワーアップ 設備系資金 □利用する □利用しない □売上減少（直近3か月の売上高が前年同期比5％以上減少） 備考 総所要金額 融資月数 か月（うち据置 か月）支払回数 回 ※元利均等返済は取扱しておりません。 ※一括返済は小企業小口資金及び運転資金のみ適用。 □売上減少（直近売上決算額が前年同期比10％以上減少） □利益減少（直近3か月の経常利益が前年同期比5％以上減少） （借換金額 千円） 保証協会保証 千円 申込日 平成 年 月 日 申 込 人 区分 保証制度借換 営業略歴 申 込 内 容 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 号 常用従業員 人 TEL -借入金 □小企業資金 □小企業小口資金 □セーフティネット資金 □新規開業支援資金 □ 同上 □設備資金 □運転資金 （通常・新事業進出・ユニバーサル・組織強化・パワーアップ・工業団地） □元金均等分割返済 □一括返済（返済予定 月） 〒 - TEL -㊞ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 ※選択部分は□欄に✔又は■をご記入願います。）
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資あっせん
あっせん
あっせん
あっせん申込書
申込書
申込書
申込書
借入希望 金融機関名 本支店名 企業名（屋号） 銀行・信金・信組・中金 業種 〒 - TEL -帯広市 □ 同上 代表者氏名 業種詳細（ ） 営業許認可 自宅住所 （個人のみ） 必須 □有 （ 千円分） □無 ※市税の滞納がある場合はご利用いただけません。 申請理由（セーフティネット資金申込時のみ記入） □保険法第2条第5項 第 号（特定中小企業者） 平成 年 月 日 頃 千円 千円 必要に応じて添付していただく書類（資金・条件により各種書類の添付が必要となります。） □連鎖倒産防止（再生手続開始申立を受けた企業の債権を有するもの） □借換保証制度利用様 式 第 1 号 の 2 暴 力 団 等 の 排 除 に 関 す る 誓 約 書 兼 同 意 書 私（当法人・当団体）は、帯広市中小企業振興融資規則の規定に基づく融資の申請を行うに当たり、 下記の事項について誓約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、 異議は一切申し立てません。 記 １． 私は（当方人・当団体）は次のいずれにも該当しません。 ① 私は、帯広市市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。 ② 私は、帯広市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者では ありません。 ⑴ 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協 力した者 ⑵ 暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条第２１号ロに規定 する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されてい る事業者 ⑶ 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団 の威力を利用した者 ⑷ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められる者 ⑸ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者 ２． １の誓約事項に反した場合若しくは誓約が虚偽であった場合、帯広市中小企業振興融資規則第 １２条第１号の規定により融資の取消しを受けたときは、これに異議なく応じます。 ３． 帯広市暴力団排除条例の趣旨に基づき裏面名簿を提出します。名簿に記載されたすべての者は、 暴力団員等であるか否かの確認のため、釧路方面帯広警察署に対してこの名簿による照会が行わ れる場合があることに同意致します。なお、名簿記載内容は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 〔法人、団体にあっては所在地〕 住 所 〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕 （ふりがな） 氏 名 ㊞ 生年月日 （ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ） 年 月 日 ※ 帯広市では、帯広市暴力団排除条例に基づき、行政全般から暴力団を排除するため、申請者に暴 力団等ではない旨の誓約をお願いしています。
名簿（役員等一覧表） 【記載方法】 ① 記載例に従って、役職、氏名、カナ、生年月日、性別、住所を記入してください。 ② 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店若しくは事務所の代表者を 記載してください。団体及び個人事業者の場合には代表者を記載してください。 法人・団体・個人名： フ リ ガ ナ 職 名 氏 名 生 年 月 日 性 別 住 所 ※ 上記に記載された個人情報については、暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的 には一切使用しません。 ※ 帯広市では、帯広市暴力団排除条例に基づき、行政全般から暴力団を排除するため、申請者に暴 力団等ではない旨の誓約をお願いしています。
様式第4号 報告日 平成 年 月 日
帯広市中小企業振興融資 実行 報告書
あっせん番号 【 号】帯広市長 米沢 則寿 様
金融機関名 本・支店名 ㊞ 帯広市中小企業振興融資規則第１４条第１項の規定に基づき融資の実行について、次のとおり報告いたします。 申 込 人 （フリガナ） 業種 □建設業 □製造業 □運輸・通信業 企業名（屋号） □卸・小売業 □サービス業 □不動産業 □その他 業種詳細 （ ） （フリガナ） 従業員数 役員 人 計 人 代表者氏名 常用従業員 人 パート 人 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 資本金 千円 登記住所 （法人のみ） 〒 - TEL -自宅住所 （個人のみ） 〒 - TEL -事業活動を 行っている住所 〒 - TEL -帯広市 □ 同上 □ 同左 報 告 内 容 資金種別 □小企業資金 □小企業小口資金 □ニューフロンティア資金 □セーフティネット資金 □新規開業支援資金 □設備資金 （ 通常 ・ 新事業進出 ・ ユニバーサル ・ 組織強化 ・ パワーアップ ・ 工業団地 ） □運転資金 区分 □運転 □設備 □併用 貸付金額 千円 融資利率 ％ 貸付年月日 平成 年 月 日 最終年月日 平成 年 月 日 返済方法 □分割返済 返済回数 回 割賦返済元金 円 平成 年 月 日 から 毎月 日 最終返済元金 円 □一括返済 平成 年 月 日 から 一括返済 ※小企業小口資金及び運転資金のみ適用 据置期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 信用保証料総額 円 信用保証番号 信用保証料率 年 ％ 保証月数 か月 回数別係数 不 実 行 （不実行の場合は理由を明記すること） 備 考 （あっせん申込内容と変更がある場合は理由を明記すること）様式第5号 あっせん番号 【 号】
帯広市長 米沢 則寿 様
金融機関名 本・支店名 （フリガナ） □建設業 □製造業 □運輸・通信業 □卸・小売業 □サービス業 □不動産業 □その他 業種詳細 （ ） （フリガナ） 役員 人 常用従業員 人 パート 人 生年月日 資本金 登記住所 （法人のみ） 〒 - 事業活動を 行っている住所 区分 □運転 □設備 □併用 貸付金額 千円 融資利率 ％ 貸付年月日 最終年月日 返済回数 回 円 毎月 日 最終返済元金 円 □一括返済 平成 年 月 日 一括返済 据置期間 信用保証料総額 信用保証料率 年 ％ 保証月数 か月 完済日 返戻保証料額 円 代表者氏名 計 人 企業名（屋号）帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
繰上完済
繰上完済
繰上完済
繰上完済
報告書
報告書
報告書
報告書
㊞ 帯広市中小企業振興融資規則第１４条第２項に基づき繰上完済について、次のとおり報告いたします。 ※信用保証協会発行の「返戻保証料額表示」を必ず添付すること。 年 月 日 信用保証番号 □ 同左 自宅住所 （個人のみ） 〒 - TEL -帯広市 □ 同上 □小企業資金 □小企業小口資金 □ニューフロンティア資金 □セーフティネット資金 □新規開業支援資金 回数別係数 報告日 平成 年 月 日 割賦返済元金 業種 □その他資金（ 資金） TEL -従業員数 備 考 完 済 日 申 込 人 報 告 内 容 年 月 日 年 月 日 円 返済方法 年 月 日 ～ 年 月 日 〒 - TEL -千円 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 平成 年 月 日 から □設備資金 （ 通常 ・ 新事業進出 ・ ユニバーサル ・ 組織強化 ・ パワーアップ ・ 工業団地 ） □運転資金 □分割返済 資金種別様式第６号
融 資 利 用 状 況 報 告 書
平成 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 金融機関名 印 ( 担当者名 ) 帯広市中小企業振興融資規則第14条第3項の規定に基づき 年 月末の資金利用状況について、 次のとおり報告いたします。 記 （単位：千円） 資金名 前月繰越貸付残高 当月貸付額 当月回収額 当月末貸付残高 分類 件数 金額 件数 金額 件数 金額 件数 金額 小 企 業 資 金 小企業 小口 設 備 資 金 通常設備 新事業進出 ユニバーサルデザイン 組織強化 パワーアップ 工業団地取得 運 転 資 金 通常運転 新事業進出 組織強化 ニューフロンティア資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 特別設備資金店舗等近代化 ホテル・旅館 大型店対策資金 新事業進出支援資金 新製品開発 特別移転資金 特別店舗景観整備資金 合 計当月中貸付内訳
資金名
企業名
融資金額
様式第７号
帯広市中小企業振興融資 資金別・金利別融資残高報告書
平成 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 金融機関名 本・支店長名 印帯広市中小企業振興融資規則第14条第4項の規定に基づき、 年 月末現在の残高につ
いて、下記のとおり報告いたします。
資金名 貸付利率 件数 残高 備考帯広市中小企業振興融資規則第3条及び第14条に基づく預託基準等については、次のとおりとする。 （１）融資残高 様式第7号に基づく預託時期に対応した基準日時点における融資残高 （２）融資利率 様式第7号に基づく預託時期に対応した基準日時点における融資残高により積算した加重平均利率 （３）預託金の預金種別及び預託利率 決済用普通預金（無利息） （４）実質金利 様式第7号に基づく預託時期に対応した基準日時点における指標金利＋0.7% （５）協調倍率 協調倍率 ＝ （実質金利－預託利率）÷（実質金利－融資利率） （６）預託金額 預託金額＝融資残高÷協調倍率 ※ 金融機関が用意する原資＝融資残高×［（協調倍率－１）÷協調倍率］ （７）預託時期及び基準日 預託時期 当初預託 ４月１日 追加預託 ６月３０日 追加預託 ９月３０日 追加預託 １２月２８日
預託方針
5月10日 融資残高・融資利率の基準日 1月31日 4月30日 融資残高報告書（様式第７号）の報告期限 2月10日 8月10日 11月10日 当初預託額は、１月末現在の報告された融資残高と翌年度の新規貸付額及び償還額を推計し、翌年度末の予 定融資残高に基づき算出した貸付金を、予算の範囲内で各金融機関の本店または帯広市内の母店に預託する ものとする。 著しい経済情勢の変動等により、市長が緊急かつ必要と認めた場合は、定めた追加預託時期以外に追加預託 することができる。 10月31日 7月31日 預託の追加は、各基準日における融資残高の報告に基づき当該年度末の予定融資残高を再計算し、既預託額 に対して不足すると予測される場合、予算の範囲内で行なうものとする。 別紙1(規則第3条及び14条関係)別紙２（規則第７条関係）
北海道信用保証協会の保証付きとなった資金に係る保証人徴求基準
帯広市中小企業振興融資規則第７条に基づき、北海道信用保証協会の保証付き資金に係る保証人の 徴求基準は次のとおりとする。 １．連帯保証人徴求基準 （１）一般事業者における連帯保証人徴求基準 次の場合を除き、法人代表者以外の連帯保証人を徴求しないものとする。 ①実質的な経営権を持っている者や営業許可名義人、及び申込人（法人の場合はその代表者）と ともに当該事業に従事する配偶者が連帯保証人となる場合 ※実質的な経営権を持っている者とは、会社のオーナーとして経営に深く関与している者や、名 目上妻を名義人としているが、実質的には実権を掌握し経営に参画している夫などを指す ②本人または代表者が健康上の理由のため、事業継承予定者が連帯保証人となる場合 ※健康上の理由には、高齢のため健康状態に不安があるような場合を含む ③財務内容その他の経営状況を総合的に判断して、通常考えられる保証のリスク許容範囲を超え る依頼であって、当該事業の協力者から積極的に連帯保証の申し出があった場合 ※本事例は、保証協会が自ら協力者、支援者からその支援姿勢を証する書面を徴求し取り扱う なお、協力者・支援者とは、私財や資金の提供者、経営のアドバイザー、取引先など申込人の 事業を直接・間接に支援しているものを指す （２）組合における連帯保証人徴求基準 原則として代表理事のみ連帯保証人とするが、個々の組合の実情に応じ他の理事を連帯保証 人とすることができる。なお、転貸資金については、代表理事のほか、転貸先組合員（または 組合員が法人の場合はその代表者）を連帯保証人とする。 （３）担保提供者 担保提供者は、法人代表者及び（１）に該当する場合を除き連帯保証人とせず物上保証人と する。別紙３（規則第９条関係）
融資あっせん申込書の受付等実施機関
帯広市中小企業振興融資規則第９条第２項に基づく、あっせん申込書の受付け等の実施機関を次のと おり定める。 １．実施機関 帯広商工会議所会頭 ２．実施要領 ア．融資を受けようとする者は、帯広市中小企業振興融資あっせん申込書（様式第１号の１。以下「あ っせん申込書」という。）に必要な書類を添えて、商工会議所会頭に融資あっせんの申込をする ことができる イ．商工会議所会頭は、前項の規定による申込を受けたときは、関係書類の提出を求めるほか、金融 機関等に照会する等必要な調査をし、申込の内容、経営状況等を審査し、融資することが適当な ものと決定したときは、帯広市中小企業振興融資あっせん書（様式第２号）により遅滞なく取扱 金融機関にあっせんするものとする。 エ．前項に基づくあっせんをする場合には、貸付金別に作成する融資あっせん台帳（様式３号）に必 要事項を搭載するとともに、あっせん番号はあっせん機関の区分を明確にするため、市は「１番」 から、商工会議所は「１００１番」からの連番を使用し附設するものとする。 オ．イの規定によるあっせんを受けた取扱金融機関は、その内容を精査のうえ、商工会議所が調査し た診断意見を尊重し融資の諾否の決定を行なうものとする。 カ．商工会議所会頭は、イの規定に基づき取扱金融機関にあっせんした融資申込について、毎月の 利用状況を融資あっせん状況報告書（別紙様式）にまとめ、あっせん申込書及び添付書類を添え て、翌月の５日までに市長へ提出しなければならない。様式第１号の４ Ｎｏ.1 生年月日 電話 屋号 開業の目的・動機 その事業に対する自身の強み 提供する商品・サービス 対象とする市場・顧客 事業の展開方法 原価率（１００円の売上で仕入・外注はいくらかかるか） 仕入先・外注先 ビジネスパートナー 正社員・パートの人数 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 計 計 計 計 計 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 計 計 計 計 計 その他費用 運 転 資 金 家賃 仕入 人件費 水道光熱費
開 業 計 画 書
平成 年 月 日作成 売 上 経 営 理 念 開業予定業種 印 仕 入 ・ 外 注 人 創 業 時 必 要 資 金 改装費用 設備・機材費 その他消耗品 取引先金融機関 合計 この事業の優位性 広告宣伝費 運転資金 調 達 自己資金 家族・親族 借入金 事業所住所 資格・許認可 氏名 自宅住所 開業予定年月日必要資金の検討及び資金調達 Ｎｏ.2 （単位：千円） 必要資金 資金調達 項目 内容 積算内訳 金額 項目 相手先 金額 家賃 ３か月分 自己資金 敷金 仲介手数料 その他 小計 設備費 内装工事 家族 親族 什器備品 その他 小計 商品 仕入費用 借入金 その他 小計 人件費 正社員 パート その他 その他 小計 広告宣伝 その他 開業後赤字 必要資金合計 調達資金合計 ※必要資金＞調達資金の場合は資金不足です。資金の削減、資金調達について再検討が必要です。 初年度売上計画の検討 月 数量/日 平均単価 日売上 営業日数/月 月売上 開業月 ２ヶ月目 ３ヶ月目 ４ヶ月目 ５ヶ月目 ６ヶ月目 ７ヶ月目 ８ヶ月目 ９ヶ月目 １０ヶ月目 １１ヶ月目 １２ヶ月目 合計（年売上） ※数量は｢客数｣、｢請負数｣、｢販売数｣等 ※単価は1件（人）あたりの単価 ※時間帯、曜日、季節による数量・単価の変動を加味して作成すること。
収支計画の検討 Ｎｏ.3 （単位：千円） 開業月 2ヵ月後 3ヵ月後 4ヵ月後 5ヵ月後 6ヵ月後 1年後 2年後 ①売上予測 ②変動費 仕入 （ ％） 変動比率 （ ％） 外注費 （ ％） ③粗利益（①-②） （ ％） 人件費 地代家賃 リース料 通信費 水道光熱費 広告宣伝費 旅費交通費 支払利息 減価償却費 その他経費 ④合計 ⑤利益（③-④） ⑥減価償却費 ⑦元本返済 返済後資金残高（⑤+⑥-⑦） 資金繰りの検討 開業月 2ヶ月目 3ヶ月目 4ヶ月目 前月繰越高 Ａ 収入 現金売上 売掛金回収 受取手形決済 雑収入 収入合計 Ｂ 支出 現金仕入 買掛金支払 支払手形決済 人件費 その他経費 借入金返済額 生活費（個人事業の場合） 支出合計 Ｃ 収支差額 Ｄ（Ａ+Ｂ-Ｃ） 借入金調達 Ｅ 翌月繰越高 Ｄ+Ｅ
様式第１号の５ 帯広市中小企業振興融資
ユニバーサルデザイン資金チェックシート
該当する部分に、① 区分Ａから１つ ② 区分 B から 2 つ以上に○をつけてください。 区 分 新 築 改 築 チェック 段差がない レール等の突起物がない 歩道（道路） か ら 入 口 ま で・店舗内 止むを得ず 段差がある 手すりつきで、幅１．２ｍ以上のスロープを 併設する スロープが無理な場合、階段に手すりを つける 玄 関 ・ ド ア 自動ドア・又は引き戸 自動ドア・引き戸に改造 する ファミリートイレ(※) とする ファミリートイレ(※)に改 造する ト イ レ トイレ内に手すりを設置すること 通路部分 幅を１．２ｍ以上確保する 店 舗 内 段差 段差を解消する 段差がある場合、手すり・ スロープを設置する 階段 階段昇降機（電動リフト）を設置 2 階 建 て 以 上 エ レ ベー タ ー エレベーターを設置 カウンター・ テ ー ブ ル ・ 記載台等 車椅子でも利用できる 車椅子でも使用できるよ う改善する その他 ＵＤの考え方に基づき、すべての人に優しい工夫が なされている 工夫したところを簡単に記述してください。 ※ファミリートイレ･･･ベビーベッド（チェアー）、車イスでも入れるなど、多目的に対応できるもの。 ＜注＞ 建物の構造等で対応が難しい場合などはご相談下さい。 １ つ に ○ を つ け る ２ つ 以 上 に ○ を つ け るA
必ず該当 す る こ とB
２ つ 以 上 該 当 す る こ と店舗用
様式第
様式第
様式第
様式第１
１
１号
１
号
号
号の５
の５
の５
の５
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
帯広市中小企業振興融資
ユニバーサルデザイン
ユニバーサルデザイン
ユニバーサルデザイン
ユニバーサルデザイン資金
資金
資金
資金チェックシート
チェックシート
チェックシート
チェックシート
※原則として、すべての項目に該当すること。建物の構造等で対応が難しい場合などはご相談下さい。 チ ェ ッ ク 項 目 確 認 欄 摘 要 部 屋 ・玄関・便所・洗面所・脱衣室・浴室・居間・食堂と寝室を１階に 配置し、単純な平面計画とすること。□
配置できない場合 昇降機等の設置 有・無 機種（ ） 段 差 解 消 ・すべての出入口について段差のない構造とすること。 ただし、玄関の出入口及び上がり框について 5cm 以内の 段差についてはその限りではない。□
段差 ポーチから玄関 ㎝ 玄関から上り框 ㎝ 敷 地 内 の ス ロ ｜ プ ・スロープは出入口から道路まで段差を設けない形状のもの 及びこれに代わるものを設置するか、又は設置できるスペ ースを確保すること。 ・スロープ等又は設置できるスペースの構造。 イ．幅は 150cm 以上（段併設の場合は 120cm 以上） ロ．勾配は 20 分の 1 以下。消融雪装置を設ける場合は 15 分の 1 以下。 ハ．両側に手すりを設けること。 ニ．表面は粗面とし又は、滑りにくい材料で仕上げる こと。 ホ．設置スペースには物置等が築造されないこと。 ヘ．スロープに代わるもの（機械的に段差を解消する装置 又は車椅子介護者が乗ることが出来る踏面で蹴上が 10 cm 以下の階段状のもの）を設置、又は設置予定。□
スロープ 設置・設置予定 幅 ㎝ 長 さ ㎝ 勾 配 ： 仕上材 ： スロープに代わるもの 設置・設置予定 内容（ ） 電源等の確保 有・無 便 所 ・便所の広さは短辺 130cm 以上かつ長辺 180cm 以上。 ・便器は腰掛け式とすること。 ・必要な位置に手すりを設けること。□
便所の広さ 短辺 ㎝× 長辺 ㎝ 手すり ヶ所 建 具 ・ 各部屋の入口の戸は引き戸（原則）とすること。 適用除外箇所 便所、玄関、浴室、物入れ等 玄関がドアの場合は車椅子スペースとして玄関ポーチに 90cm×150cm を確保すること。□
入口の戸の種類 玄関 ： ドアの場合（車椅子スペース） ㎝× ㎝ 便所 ： 洗面所 ： 居間 ： 脱衣室 ： 寝室 ： 食 堂 ： 浴 室 ・浴室の広さは内法で短辺 140cm 以上かつ広さ 2.5 ㎡以上と すること。 ・必要な位置に手すりを設けること。 ・入口戸は引き戸、又は折れ戸とすること。□
浴室の広さ 短辺 ㎝ 広さ ㎡ 手すり ヶ所 入口戸の種類 廊 下 出 入 口 ・廊下、通路の有効幅員は 85cm 以上、柱等の箇所では 80cm 以上とすること。 ・出入口の有効幅員は 80cm 以上とすること。 ・浴室の出入口の有効幅員は 65cm 以上とすること。□
廊下、 通路の有効幅員 ㎝ 柱等の箇所の有効幅員 ㎝ 出入口の有効幅員 玄関 ㎝ 洗面所 ㎝ 便所 ㎝ 脱衣室 ㎝ 浴室 ㎝ 食 堂 ㎝ 居間 ㎝ 寝 室 ㎝ 玄 関 ・ 玄関の広さは短辺 200cm 以上かつ長辺 200cm 以上とする ただし、移動可能な下駄箱等は含まない。 ・必要な位置に手すりを設けること。□
玄関の広さ 短辺 ㎝× 長辺 ㎝ 下駄箱の種類 移動可能・固定 手すり ヶ所賃貸住宅用
様式第１号の６
パワーアップ資金事業計画書
平成 年 月 日 １．企業の概要 企業名 代表者 所在地 電 話 業 種 資本金 千円 従業員 人（ 他パート 人 ） 創業年月日 融資希望額 千円 ２．事業計画の内容（計画の目的は該当する項目を○で囲むこと その他の場合は（ ）内に内容を記載すること） （２人以上の雇用増は必須） 計 画 の 目 的 事 業 規 模 の 拡 大 経 営 の 効 率 化 事 業 の 革 新 ①売上高（完成工事高）の増大 ①処理工程の減少 ①知事の認定を受けた研究開発等事業 ②製造能力の増大 ②納期（工期）の短縮 ②知事の承認を受けた経営革新計画に係る事業 ③処理能力の増大 ③ＩＴ化 ③新事業開拓保証の対象となる事業 ④事業所数の増加 ④外注費の減少 ④知的所有権に係る技術利用事業 ⑤その他 （ ） ⑤その他 （ ） ⑤技術開発に係る補助金交付を受けた技術利用事業 ⑥公設の試験研究機関が認めた事業 ⑦その他 （ ） 具 体 的 方 法 ３．資金計画 設 備 資 金 区分 内容（型式、構造、性能等） 数 量 単 位 金 額 千円 千円 計 運 転 資 金 使 途 金 額 備 考 計 ４．計画による効果 （ 単位 ： 千円 ） 前期（直近の決算） 今 期 翌 期 翌 々 期 特 記 事 項 売上高等 営業損益 経常損益 当期損益 従業員数様式第１号の７ （単位：円）
月 別
月
月
月
合 計
-×
100
＝
％
添付書類 ： 月別残高試算表（２か年分）
※決算期比較の場合は添付不要
前期（ ）
今期（ ）
前期（ ）
売
売
売
売
上
上
上
上
高
高
高
高
及
及
及
及
び
び
び
び
経
経
経
経
常
常
常
常
利
利
利
利
益
益
益
益
比
比
比
比
較
較
較
較
調
調
調
調
書
書
書
書
□利益減少（直近3か月の経常利益が前年同期比5％以上減少）
※□欄に✔又は■を記入すること）減少率
平成 年（今期）
平成 年（前期）
＝
□売上減少（直近3か月の売上高が前年同期比5％以上減少）
□売上減少（直近売上決算額が前年同期比10％以上減少）
□利益減少（直近経常利益決算額が前年同期比10％以上減少）
様式第１号の8 Ｎｏ.1 その事業に対する自身の強み 提供する商品・サービス 対象とする市場・顧客 原価率（１００円の売上で仕入・外注はいくらかかるか） 仕入先・外注先 ビジネスパートナー 正社員・パートの人数 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 計 計 計 計 計 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 内訳 金額（千円） 計 計 計 計 計 業種 事 業 所 所 在 地 資 格 ・ 許 認 可 開 業 年 月 仕 入 ・ 外 注 人 理 念 売 上 この事業の優位性 進 出 時 必 要 資 金 改装費用 設備・機材費 その他消耗品 広告宣伝費 運転資金 運 転 資 金 家賃 仕入 人件費 水道光熱費 その他費用 調 達 自己資金 家族・親族 借入金 取引先金融機関 合計 印 生年月日 昭和年 月 日 （満 才） 電話 既 存 事 業 申 込 人 企業名（屋号） 業種 従業員 氏 名 住 所 主な取扱品目等 新 事 業 進 出 等 計 画 書 平成 年 月 日 資 格 ・ 許 認 可 事 業 所 所 在 地 開 業 年 月 新 事 業 従業員 企業名（屋号） 主な取扱品目等
必要資金の検討及び資金調達 Ｎｏ.2 項目 内容 金額 項目 相手先 金額 ３か月分 敷金 仲介手数料 その他 小計 内装工事 什器備品 その他 小計 仕入費用 その他 小計 正社員 パート その他 小計 広告宣伝 その他 進出後赤字 月 数量/日 平均単価 日売上 開始月 ２ヶ月目 ３ヶ月目 ４ヶ月目 ５ヶ月目 ６ヶ月目 ７ヶ月目 ８ヶ月目 ９ヶ月目 １０ヶ月目 １１ヶ月目 １２ヶ月目 ※数量は｢客数｣、｢請負数｣、｢販売数｣等 ※単価は1件（人）あたりの単価 ※時間帯、曜日、季節による数量・単価の変動を加味して作成すること。 （単位：千円） 必要資金 資金調達 積算内訳 家賃 自己資金 設備費 家族 親族 商品 借入金 人件費 その他 必要資金合計 調達資金合計 ※必要資金＞調達資金の場合は資金不足です。資金の削減、資金調達について再検討が必要です。 初年度売上計画の検討 営業日数/月 月売上 合計（年売上）
収支計画の検討 Ｎｏ.3 開業月 2ヵ月後 3ヵ月後 4ヵ月後 5ヵ月後 6ヵ月後 1年後 2年後 仕入 （ ％） 変動比率 （ ％） 外注費 （ ％） （ ％） ③粗利益（①-②） 人件費 地代家賃 （単位：千円） ①売上予測 ②変動費 リース料 通信費 水道光熱費 広告宣伝費 旅費交通費 支払利息 減価償却費 その他経費 ④合計 ⑤利益（③-④） ⑥減価償却費 ⑦元本返済 返済後資金残高（⑤+⑥-⑦） 資金繰りの検討 開業月 2ヶ月目 3ヶ月目 4ヶ月目 前月繰越高 Ａ 収入 現金売上 売掛金回収 受取手形決済 収入合計 Ｂ 雑収入 支出 現金仕入 支払手形決済 その他経費 買掛金支払 人件費 借入金返済額 支出合計 Ｃ 生活費（個人事業の場合） 借入金調達 Ｅ 収支差額 Ｄ（Ａ+Ｂ-Ｃ） 翌月繰越高 Ｄ+Ｅ
様式第１号の９ 市場ニーズ・市場規模 競合する類似商品・サービスとの相違点 活用する十勝産の地域資源（農畜産物、太陽光等） 仕入先・外注先 地域における関係事業者との連携について簡潔に記載する 実施計画（開発から販売（サービス提供）までの行程と時期を大まかに記載する） 収支計画 ⑤営業利益（③-④） ⑥売上高営業利益率（⑤÷①） （単位：千円） 2年後 （ 年 月期） （ 年 月期）3年後 ①売上高 ②売上原価 ③売上総利益（①-②） ④販売費及び一般管理費 年 月 日 （満 才） 電 話 主 た る 事 業 所 の 所 在 地 資 格 ・ 許 認 可 企 業 名 （ 屋 号 ） 業 種 内 容 直近期 （ 年 月期） （ 年 月期）1年後 実 施 項 目 実施時期 地 域 資 源 従 業 員 数 代 表 者 職 氏 名 本 店 登 記 住 所 （ 個 人 の 場 合 自 宅 ） 目 標 【十勝の地域資源を活用する事業 新商品・新技術開発 新規性が認められる事業 販路拡大 高付加価値化 その他】 （いずれかに○を記載） 開 業 年 月 印 生 年 月 日 ニューフロンティア資金 事業計画書 申 込 人 年 月 日 連 携
様式第１（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
に対する売掛金
円
うち回収困難な額
円
２
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
対する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
印中小企業信用保険法第２条第５項第１号
の規定による認定申請書
私は が、平成 年 月 日 の申立てを行った
ことにより、下記のとおり同事業者に対する売掛金の回収が困難となったことにより、経営
の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第１号の規定に
基づき認定されるようお願いします。
記
様式第１（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注１）１
に対する売掛金
円
うち回収困難な額
円
２
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
対する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
（注） １
下線部分には、「破産」、「再生手続開始」、「更正手続開始」等を入れる。
２ 上記１、２のいずれかを記載のこと。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
私は が、平成 年 月 日 の申立てを行った
ことにより、下記のとおり同事業者に対する売掛金の回収が困難となったことにより、経営
の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第１号の規定に
基づき認定されるようお願いします。
記
印中小企業信用保険法第２条第５項第１号
の規定による認定申請書
様式第２－①－イ（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
対する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％
（実績）
Ｄ－Ｃ ×１００
Ｄ
Ｃ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｄ＋Ｆ）
－
（Ｃ＋Ｅ）
Ｄ＋Ｆ
Ｅ： Ｃの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｆ： Ｅの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
×１００
印中小企業信用保険法第２条第５項第２号
イの規定による認定申請書（①－イ）
私は が、平成 年 月 日から を行っているこ
とにより、下記のとおり同事業者との直接取引について売上高等の減少が生じているため、
経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号イの規
定に基づき認定されるようお願いします。
記
様式第２－①－イ（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注１）１
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
対する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％
（実績）
Ｄ－Ｃ ×１００
Ｄ
Ｃ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｄ＋Ｆ）
－
（Ｃ＋Ｅ）
Ｄ＋Ｆ
Ｅ： Ｃの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｆ： Ｅの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
（注） １
下線部分には、経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ、
「店舗の閉鎖」等を入れる。
２ ２の（ロ）の見込み売上高等には、実績を記入することができる。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
イの規定による認定申請書（①－イ）
私は が、平成 年 月 日から を行っているこ
とにより、下記のとおり同事業者との直接取引について売上高等の減少が生じているため、
経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号イの規
定に基づき認定されるようお願いします。
×１００
記
印様式第２－①－ロ（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
関連する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％
（実績）
Ｄ－Ｃ ×１００
Ｄ
Ｃ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｄ＋Ｆ）
－
（Ｃ＋Ｅ）
Ｄ＋Ｆ
Ｅ： Ｃの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｆ： Ｅの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
中小企業信用保険法第２条第5項第２号
ロの規定による認定申請書
×１００
私は が、平成 年 月 日から を行っているこ
とにより、下記のとおり同事業者との間接的な取引の連鎖関係について売上高等の減少が
生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５
項第２号ロの規定に基づき認定されるようお願いします。
記
印様式第２－①－ロ（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注１）１
に対する取引依存度
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日から 年 月 日までの
に
関連する取引額等
円
Ｂ 上記期間中の全取引額等
円
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％
（実績）
Ｄ－Ｃ ×１００
Ｄ
Ｃ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｄ＋Ｆ）
－
（Ｃ＋Ｅ）
Ｄ＋Ｆ
Ｅ： Ｃの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｆ： Ｅの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
（注） １
下線部分には、経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ、
「店舗の閉鎖」等を入れる。
２ ２の（ロ）の見込み売上高等には、実績を記入することができる。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
×１００
記
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
ロの規定による認定申請書
私は が、平成 年 月 日から を行っているこ
とにより、下記のとおり同事業者との間接的な取引の連鎖関係について売上高等の減少が
生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５
項第２号ロの規定に基づき認定されるようお願いします。
印様式第２－①－ハ（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％ （実績）
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
Ａ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ） （Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
ハの規定による認定申請書
私は が、平成 年 月 日から を行って
いることにより、下記のとおり売上高等の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じ
ておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号ハの規定に基づき認定されるよ
うお願いします。
記
×１００
印様式第２－①－ハ（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注１）１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％ （実績）
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
Ａ： 事業活動の制限を受けた後最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） （イ）の期間も含めた今後３ヶ月間の売上高等
減少率
％（実績見込み）
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ） （Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
（注） １
下線部分には、経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ、
「店舗の閉鎖」等を入れる。
２ ２の（ロ）の見込み売上高等には、実績を記入することができる。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
×１００
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
ハの規定による認定申請書
私は が、平成 年 月 日から を行って
いることにより、下記のとおり売上高等の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じ
ておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号ハの規定に基づき認定されるよ
うお願いします。
記
印様式第２－②（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
金融機関からの総借入残高のうち、 からの借入残高の割合
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日の からの借入金残高
円
Ｂ
年 月 日の金融機関からの総借入金残高
円
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
イの規定による認定申請書（②）
私は が、平成 年 月 日 を行ったことに伴
い、金融取引の正常化を図るため、当該金融機関からの借入金の返済を含めた資金調
達が必要となっていますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号イの規定に基づき
認定されるようお願いします。
記
印様式第２－②（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注）１
金融機関からの総借入残高のうち、 からの借入残高の割合
％ （Ａ／Ｂ）
Ａ
年 月 日の からの借入金残高
円
Ｂ
年 月 日の金融機関からの総借入金残高
円
（注）
下線部分には、経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ、
「金融取引の調整」等を入れる。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
中小企業信用保険法第２条第５項第２号
イの規定による認定申請書（②）
私は が、平成 年 月 日 を行ったことに伴
い、金融取引の正常化を図るため、当該金融機関からの借入金の返済を含めた資金調
達が必要となっていますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号イの規定に基づき
認定されるようお願いします。
記
印様式第３（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
減少率
％ （実績）
Ａ： 災害等の発生における最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） 最近３ヶ月間の売上高等の実績見込み
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
減少率
％
（実績見込み）Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
３
売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
中小企業信用保険法第２条第５項第３号
の規定による認定申請書
私は 業を営んでいるが、 の発生に起因し
て、下記のとおり、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条
第５項第３号の規定に基づき認定されるようお願いします。
×１００
記
印様式第３（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
減少率
％（実績）
（注３）Ａ： 災害等の発生における最近１ヶ月間の売上高等
円
（注３）Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（注３）（ロ） 最近３ヶ月間の売上高等の実績見込み
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
減少率
％
（実績見込み）（注３、４）Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
（注３）Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
（注３）３
売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由
（注２）「災害その他突発的に生じた事由」を入れる。
（注４）２の（ロ）の見込み売上高等には、実績を記入することができる。
（留意事項）
①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
印（注１）指定業種名を入れる。複数の業種に属する事業を行っている場合は、主たる事業
（売上高等が最大である事業）が属する業種名を入れる。
（注３）複数の業種に属する事業を行っている場合、主たる事業が属する業種の減少率等と
申請者全体の減少率等の両方を記入する。
×１００
中小企業信用保険法第２条第５項第３号
の規定による認定申請書
私は 業
(注１）を営んでいるが、
（注２）の発生に起因
して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２
条第５項第３号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
様式第４（認定用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％ （実績）
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
Ａ： 災害等の発生における最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） 最近３ヶ月間の売上高等の実績見込み
減少率
％（実績見込み）
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
３
売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由
認定番号
第
号
平成
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで認定者
帯広市長 米沢 則寿
×１００
記
中小企業信用保険法第２条第５項第４号
の規定による認定申請書
私は の発生に起因して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じてお
りますので、中小企業信用保険法第２条第５項第４号の規定に基づき認定されるようお願
いします。
印様式第４（市控用）
平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（注１）１
事業開始年月日
年
月
日
２
売上高等
（イ） 最近１ヶ月間の売上高等
減少率
％ （実績）
Ｂ－Ａ ×１００
Ｂ
Ａ： 災害等の発生における最近１ヶ月間の売上高等
円
Ｂ： Ａの期間に対応する前年１ヶ月間の売上高等
円
（ロ） 最近３ヶ月間の売上高等の実績見込み
減少率
％（実績見込み）
（Ｂ＋Ｄ）
－
（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
Ｃ： Ａの期間後２ヶ月間の見込み売上高等
円
Ｄ： Ｃの期間に対応する前年の２ヶ月間の売上高等
円
３
売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由
（注） １ 下線部分には、「災害その他突発的に生じた事由」を入れる。 ２ ２の（ロ）の見込み売上高等には、実績を記入することができる。 （留意事項） ①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。 ②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は 信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。（認定番号
第
号
認定年月日 平成 年 月 日）
（融資金融機関名 ）
中小企業信用保険法第２条第５項第４号
の規定による認定申請書
私は の発生に起因して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じてお
りますので、中小企業信用保険法第２条第５項第４号の規定に基づき認定されるようお願
いします。
記
印×１００
様式第５－（イ）－①（認定用） 平成 年 月 日
帯広市長 米沢 則寿 様
申請者
住 所
氏 名
（表） 売上高等 Ｂ－Ａ Ｂ 減少率 ％ Ａ： 申込時点における最近３か月間の売上高等 円 （注３） Ｂ： Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等 円 （注３） （注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する 場合に使用する。 （留意事項） ①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。 ②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。 認定番号 第 号 平成 年 月 日 申請のとおり、相違ないことを認定します。 （注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 認定者 帯広市長 米沢 則寿 ×１００ ※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種 は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大き い事業が属する業種を左上の太枠に記載。 記 （注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。中小企業信用保険法第２条第５項第５号
の規定による認定申請書（イ－①）
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、 （注２）が生じているため、経営の安定 に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いしま す。 印 認定権者記載欄 （注３）企業全体の売上高等を記載。様式第５－（イ）－①（市控用） 平成 年 月 日
