ORTHOPAEDICSPORTSMEDICINE Japanese Journal of

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一般社団法人日本整形外科スポーツ医学会

ORTHOPAEDIC SPORTS

MEDICINE

Japanese Journal of

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腰痛や坐骨神経痛に悩まされるスポーツ選手は多いが，とくにトップアスリートやプロ選手になると事態は時として深刻である．十分なパフォーマンスを発揮できない状態が続けば選手生命を脅かされる状況になるが，かといって体にメスを入れること自体が選手生命の終焉と考える選手も多い．彼らにとって手術は究極の最終手段であるが，不幸にして手術を選択せざるをえなくなった場合は，いかに早くスポーツ復帰が果たせるか，また，いかに発症前のパフォーマンスを回復できるかが，とくにプロ選手にとっては至上命題である．今回は，主に腰椎椎間板ヘルニアの手術療法とリハビリテーションについて，5 名の専門家に演題をいただき，大変有意義なディスカッションが行なわれた．

帝京大学附属溝口病院整形外科の出沢先生からは，PEDの有用性について印象深い報告があった．

Love 法や MEDとは根本的に異なる PEDは，極めて低侵襲であり，局所麻酔下に術後一泊入院で行なえることが示された．この低侵襲性は，とくにスポーツ選手においては非常に魅力的となるだろう．また，椎間板の HIZ（high intensity zone）病変に対するラジオ波凝縮術（Disc─Fx）についても言及があり，スポーツ選手に生じる頑固な腰痛の治療法の 1 つとして今後期待される．

大阪市立大学整形外科の中村博亮先生からは，スポーツ選手に対する MEDについて，過去の文献も踏まえた詳細な報告がなされた．入院期間は術後約1 週間であり，PEDと比べるとやや長いが，スポーツへの復帰率 76％，スポーツ復帰時期が術後 1〜 4ヵ

月と，良好な成績が示されている．

JA 広島総合病院整形外科の藤本先生は，プロ選手らを身近に診療してこられた経験を通して，腰椎疾患の予防と早期からの保存的治療について，専門的な見地から報告された．プロ選手に対しては細かいリハビリプログラムが用意されているが，治療方針を決めるうえで，とくにトレーナーとの連携の重要性が強調された．腰椎椎間板ヘルニアに対する手術としては，主に顕微鏡視下手術を選択している．

術後 14 〜 16 週での復帰をめざすとしているが，術後頻回に選手と接し不安を和らげるよう努めている姿勢が印象的であった．

筑波大学整形外科の辰村先生からは，腰椎椎間板ヘルニアに対して PED を行ったトップレベルのスポーツ選手 4 名の詳細な報告がなされた．4 例とも合併症なく術後 3 〜 4 ヵ月でスポーツ復帰しており，あらためて PED の有用性が示された．

最後に角谷整形外科病院リハビリテーション科の貴志先生は，理学療法士の立場から MED 術後後療法に関して興味深い報告をされた．厳密に計画された超早期リハビリテーションにより，非コンタクト系スポーツでは 4 〜 6 週，コンタクト系スポーツでは 8 〜 10 週での競技復帰が可能としている．その競技復帰の早さは注目に値するだろう．さらに，遠隔地からの患者に対して，地元でのリハビリ継続ができるよう専属トレーナーとの連携についても言及された．

ディスカッションでは，いくつかの有意義な議論がなされた．まずスポーツ選手に対する手術のタイ第 37 回日本整形外科スポーツ医学会学術集会「スポーツ復帰のための腰椎手術療法」

緒　　言

前田　　健　

Takeshi Maeda

前田　健

〒 820─8508　飯塚市伊岐須 550─4 総合せき損センター整形外科 TEL 0948─24─7500

総合せき損センター整形外科

Department of Orthopaedic Surgery, Spinal Injuries Center

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ミングである．これは個々の症例により異なるであろうが，出沢先生，藤本先生，貴志先生の 3 名は，

一般の患者に比べて早いタイミングでの手術を勧められ，中村先生と辰村先生は一般人と概して変わりないとした．とくに，MMT4 以下になった時点で手術を考慮する（藤本先生），術前の有症状期間が長すぎると術後の経過が思わしくない傾向がある

（貴志先生）などの意見が印象に残った．手術方法は PED，MED，micro─Love 法の 3 種類の方法でなされている．低侵襲性という観点からは明らかに PEDに軍配があがるだろう．局所麻酔下で可能であり，術後1〜2泊の入院期間で済むことは，スポーツ選手ならずとも魅力的である．本邦ではまだなじみが浅いが，今回の報告から，正しく手術が行なわれれ

ば，PEDは有用かつ安全であることが示された．問題は術者にとって経験のない視野に対する不安とラーニングカーブの長さであろうが，韓国や欧州での広がりを考慮すると，今後本邦でも PEDが普及していくものと思われる．ただ，ヘルニア再発のリスクを避けながら，手術侵襲の多少の違いでスポーツ復帰を早めることができるか，というエビデンス構築は今後の課題であろう．貴志先生が示されたように，トップアスリートであっても厳密なリハビリが行なわれれば，MED でも（恐らく Love 法でも）早期のスポーツ復帰が可能なのである．スポーツ選手に対する手術において，術後のリハビリテーションやトレーナーなどとの連携の重要性が再認識された．

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はじめに

一般的にスポーツ選手の腰痛は椎間板ヘルニア，

椎間板症，分離症などのように腰痛を起こしている部位によって分類するが，その原因を特定することは困難なことが多い．スポーツ選手が求める腰痛の治療のゴールは，一般の人と異なり非常に高いレベ

ルにある．したがって，皮膚切開のみでなくアプローチ起因障害（approach related morbidity）を最小限にして，神経根に対する影響を可及的に少なくすることが大切である．また長期の入院はスポーツ選手にとってトレーニングを休むことになり handy- capとなる．そこで日帰り手術（DS；Day Surgery，

Outpatient Surgery，Same Day Surgery，Ambula- tory Surgery）の体制はスポーツ選手のみならず，

第 37 回日本整形外科スポーツ医学会学術集会「スポーツ復帰のための腰椎手術療法」

スポーツ復帰のための腰椎手術療法

―内視鏡椎間板ヘルニア摘出の有用性―

Return to Sports After Minimally Invasive Endoscopic Surgery

出沢　　明　　

Akira Dezawa

小杉　辰夫　　

Tatsuo Kosugi

● Key words

Microendoscopic discectomy：Transforaminal discectomy：Interlaminar discectomy：

Percutaneous discectomy：Lumbar disc herniation

●要旨

スポーツマンに対し，椎間板ヘルニアの腰椎手術後の復帰のカギは，アプローチ起因障害を可及的に減らすことである．そして日帰り手術（DS；Day Surgery，Outpatient Surgery，

Same Day Surgery，Ambulatory Surgery）により早期の社会復帰をめざす．経皮的内視鏡椎間板ヘルニア摘出術（PELD；Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy）は椎間孔の外側からアプローチする方法と椎弓の間からアプローチする方法がある．拡張器（ダイレイター）で腔を作り，腔を維持し 25〜30°の内視鏡と解像度の優れた VTR 画面をみながら行なう PELD 法，さらに Disc Fx 法は contained type のヘルニアに対して有用な手技である．術後の回復や術後鎮痛薬の使用量からみて患者の満足度は高く，顕微鏡椎間板ヘルニア摘出術や MED 法と比較してより最小手術侵襲手術手技である．低侵襲手技によるスポーツ選手に対する日帰り手術は，21 世紀のスポーツ医療の中心となると確信している．本術式は，今後 MED 法や顕微鏡手技に十分に変わりうるものと思われる．

3 3

出沢　明

〒 213─8507　川崎市高津区溝口 3─8─3 帝京大学溝口病院整形外科

TEL 044─844─3333

帝京大学溝口病院整形外科

Department of Orthopaedic Surgery, University Hospital, Mizonokuchi, Teikyo University

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一般患者でも医療システムから海外では急速な進歩を遂げている．米国では 70％が日帰り手術に移行しているのは医療保険システムの違いによる．1983 年の medicareの入院医療の包括支払い（prospective payment system）の導入により，外来での手術に移行する割合が多くなった．今回は内視鏡椎間板ヘルニア摘出術（MED；Microscopic Endoscopic Discec- tomy）と経皮的内視鏡椎間板ヘルニア摘出術（PELD；

Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy）と Disc Fx について解説する .

MED は 1993 年に Destandau により開発され，その後 1997 年に Smith and Forly らにより現在のシステムが改善された．1998 年 9 月にわが国に輸入されるが，その 1 年前にわれわれは独自の注射器のシステムで行ってきた．PELD は 1981 年の土方らによる経皮的髄核摘出術（PN；Percutaneous Nucleotomy）

から発展し，内視鏡が導入され，さらに髄核より後方の椎間板ヘルニアに直接到達する手技に変化してきた．したがって MEDと比較する際は，現在の transforaminal に直接椎間板ヘルニアに到達してヘルニア摘出を行なう手技と比較しなければならない（表1）．

1．PELD 法

Safety triangle zone （Bamuda triangle）

神経根の背側と上関節突起腹側と下位椎体の上縁に囲まれた範囲である．下位レベルに移行するに従いその範囲は狭小化する．とくに神経根の位置と後根神経節の位置が重要になる．高齢者になるに従い椎間板狭小化が進むと，この triangle zone の面積は狭くなり，とりわけ高さが減少する．したがって cannula が大きくなると exiting nerve root を損傷する危険性が増すので要注意である．

手術手技と Pitfall

麻酔法：原則として全身的影響が少なく安全性が高い 1％リドカインによる局所浸潤麻酔で行なって

いる．患者はモニター画面をみながら手技をリアルタイムに観察でき，その病態の説明も直接できる点で非常に有用である．またソセゴンやドルミカムにより疼痛のコントロールをする場合がある．しかし患者によっては疼痛に非常に過敏に反応する人がおり，全身麻酔を余儀なくされる場合がある．必ずこの手技を始めるにあたり局所麻酔で行ない，どの操作が患者の神経根の刺激症状や疼痛が起こるのかを認識する必要がある．最低 50 例局所麻酔で施行してから全身麻酔に移行すべきである．決していきなり全身麻酔で行なってはならない．日帰り手術の麻酔のガイドラインが参考となる．

われわれは局所麻酔下に可及的に椎間板ヘルニアの部位（とくに椎間孔から外側ヘルニア）にピンポイントで到達して，脊椎の構築構造を破綻せずにヘルニア摘出を行なう低侵襲手技を2003年に導入した．

切開創は 6mm で皮下縫合は 1 針でいわゆるバンドエイドサージリーにより日帰り手術が可能となった．

手術器械（図 1）：scope，cannula，Scope holder，

blunt obturator，Stylet，Kerrison rongeur，pituitary rongeur，高周波バイポーラ凝固装置，high speed bur，管流水，排水処理装置（Kaisar drape）

が必要となる．

各種アプローチについて解説する（図 2）．

1）Extraforaminal approach 椎間孔外アプローチ Posterolateral approach とtransforaminal approach，

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図 1　各種スコープ器具

各種 PELD の器具径が 2.5mmまでの working in- strument, bipolar coagulator, pituitary rongeur が必要となる．

6° 25 °

表 1　MED，Disc Fx，PELD の違い

傷の大きさ 16mm 3mm 6─8mm

入院期間 7day 0 1day

麻酔全身局所局所，硬膜外，（全身）

腔維持解放還流還流

操作法 wonder joystick joystick

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2 種類のアプローチがある．

後側方の正中より 10〜11cm の部位から刺入し，

safety triangle zone に入る後側方アプローチ（posterolateral approach；後側方法）と，ほぼ体軸に対して前額面にアプローチして椎間孔に真横から到達する方法（transforaminal approach；経椎間孔法）

がある．

① Posterolateral approach 方法（後側方法）

腹臥位で透視下に正中より10〜15cmの長さで30〜

40°斜めに刺入してsafety triangle zoneに到達する．

椎間板の後側方より traversing nerve root（L4／5 では L5 神経根）の除圧を行なう．比較的容易で安全に施行可能であるが直接 subligamentous herniation のヘルニアを掴むことは難しい．局所麻酔を行ない，L1─S1 の椎間孔外よりのアプローチが可能であるが，L5─S1 に対するアプローチでは工夫が必要となる．腸骨翼が canulaの刺入を妨げるために，posterolateral から椎間孔に到達する経路は方向性が限定

される．Cannula 先端のカットする角度が異なり，

とくに L5─S1 のアプローチには L5 横突起の尾側の骨性処置が問となる．硬膜外の血管の止血がポイントでもある．椎間孔外と椎間孔内までのヘルニア摘出と突出椎間板繊維輪と髄核の摘出が可能となる．

Pitfall：刺入角度がつき頭側に cannula が傾くと exiting nerve root の損傷の危険性が高くなる．また椎間板ヘルニアの同定がしにくくなる．

② Transforaminal approach（経椎間孔法）（図 3）

椎間孔の内部まで入り，黄色靱帯を切除して椎間板の繊維輪後縁，後縦靱帯，硬膜管を側面より観察しながらヘルニアを掴んでくるもので，究極の最小侵襲手技による椎間板ヘルニア摘出術である．Sub- ligamentous，transligamentous herniation の摘出が可能であり，sequestration によるヘルニア摘出もスコープや鉗子の開発で可能となってきた．その刺入にはほぼ体幹の側面（5〜10°後方）からアプローチするために，腹囲の差により刺入のポイントが若干変わる．しかし太った人や痩せた人の差がなくアプローチが可能である．合併症は過度に前方に針先を傾けたことによる腹腔内臓器損傷と，腸管を穿刺した針先によると思われる椎間板炎が報告されている．また術者のレ線被曝が問題となる．また exiting nerve root（たとえば L4／5 では L4 root）への刺激と思われる一過性の神経過敏症状（dysesthesia，

numbnessなど）の出現頻度が若干高い．しかし MED の術後の血腫の心配も少なく，また侵襲もはるかに MED より少なく抜糸の心配やドレーンの留置などの必要はない．ヘルニア反応膜や後縦靱帯の腹側より慎重に入り，椎間板ヘルニアの摘出を行なう側面より硬膜管，traversing nerve root，後縦靱帯，反

3 3

図2　経皮的腰椎椎間板ヘルニアに対する各種アプローチ

図 3　transforaminal approach で施行するシェーマ

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応膜，椎間板ヘルニアをみて神経根にさわらず側面よりヘルニアを摘出する究極の手技である．しかし PN 法にレーザーを用いて医学的にも社会的にもわが国では問題になっている．この手技は神経根周辺での手術操作であり決してレーザーを十分に経験をつまないで用いることは薦めない．

Pitfall：直接硬膜管の側方に到達するために，まず黄色靱帯の処理，次に硬膜管周辺の血管の処理が必要となる．その際に有効な止血方法は surgicell の cotton type が有用である．止血されないのに無意味な bipolar coagulation は控えたい．

2）Interlaminal approach　経椎弓間アプローチ

（図 4）

本方法は L5─S1 の椎弓間の幅広い若年者や女性に適応となる．黄色靱帯の切除を極めて慎重に行なうことが必要である．Side firing laser や cannula の先端で展開しながら神経根の外側に入り，または神経根の腋窩部に入り椎間板に到達する経路である．神経根や硬膜管の展開ができないためにヘルニアの位置によって限界がある．したがって migration するヘルニア，中心性ヘルニアについては適応外である．

また狭窄症に伴うヘルニアは操作を慎重に行ない，

硬膜管の外側から前後像の透視を確認しながら椎間板腔に到達する．この手技は非常に PED の手技に習熟した人が行なうべきであり，MED とはアプローチが同じであるが技術的にははるかに難しいことを認識しておくべきである．

2．MED

^®

（Microendoscopic surgery）法

黄色靱帯を温存する内視鏡椎間板ヘルニア切除がスポーツ選手に有用である．

適応は外側陥凹部狭窄（lateral recess stenosis，

subarticular stenosis）や内側椎間孔狭窄，中心型狭窄や内側部椎間孔内へ及ぶヘルニアが該当する．腹臥位で棘突起より1cm外側で16mmの切開をする．

dilator を用いて徐々に筋層を展開する．目的とする椎弓間の上位椎弓の下縁が展開の中心となる．切除する程度は椎間板の位置する方向と患者の前弯の程度により異なる．透視か術前の側面フィルムで確認しておく．ケリソンパンチ（Kerrison rongeur）を挿入し，上位椎体の椎弓下縁を切除する．椎弓が厚く固い場合は椎弓の下縁の一部をノミで落とし，薄くしてからケリソンパンチで切除すると手技は容易である．椎弓の周辺の軟部組織をバイポーラで焼却し，切除した後に黄色靱帯の起始部を鋭匙かノミで剝離切離する．上位椎弓の外側に到達し，椎間関節の移行部を切除する．上位の椎弓の切除の範囲は，

理論的に椎間板の傾とヘルニアの方向により決まる．したがって L4─5─S1 は 1portal で方向を変えることにより可能な場合がある．神経根の外側に到達する手技は，上関節突起の内側に付着する黄色靱帯が指標となる．特殊なスクレーパーか鋭匙で黄色靱帯を切除する．メスで後縦靱帯を切開しヘルニアを摘出する．神経根の肩に到達するには，椎弓根を触知して神経根の走行を推定することがこの手技のポイントである．

図 4　interlaminar approach と target organ に近接した場合の画像の拡大

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3．Disc─FX System（図 5）

Disc─FX System は安全で迅速かつ効果的な腰椎椎間板切除用に開発された透視下で行なう手技で，

マニュアルでの組織除去，髄核のアブレーション，

繊維輪のモデュレーションなど機能な治療オプションがある．内視鏡での観察や画像保存も可能である．

適応は contained type の椎間板ヘルニアである．禁忌は Non Contained type の椎間板ヘルニア，50％以上の薄さになっている椎間板症，変形腰椎症である．

利点は最小侵襲で短い治療時間（20〜30 分）で回復が早い．局所麻酔で行なえるために日帰り手術が可能（術後 2〜3 時間で退院）である．レーザー治療と

図 5　 Disc Fx の器具とバイポーラによる髄核の蒸散と繊維輪の modurationのしくみ

BIPOLAR TURBO –

BIPOLAR HEMO –

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異なり，後方の脱出したヘルニアに直接椎間板の内側から蒸散することができ，また神経に対しても安全である．とくに contained typeで HIZ（High Inten- sity Zone）のある場合にこの手技は有用で，術後徐々に HIZ が消失する傾向にある（図 6）．

結果

L4／5より頭位側での MED^®と PELDの posterolateral approach（PL），transforaminal approach（TF）

の比較検討を行なった．

スポーツ選手症例数は MED^®が 66 例，PELD は

58 例，Disc Fx は 6 例である．術後の症状改善 Macnab による改善率を図に示す（図 7）．一応のスポーツ復帰は MED^®が平均 35 日，PELD は 14 日，

Disc Fx は 8 日であった．

考察

1．PELD 手技の pit fall

PELDは exiting nerve root の損傷をいかに防ぐかである．正確に safety triangle zone に到達して椎間孔内に靱帯，黄色靱帯を確認して処理をする．その際に不用意な bipolar といえども電気凝固は慎重に行ない exiting nerve rootの ganglionを刺激しないことである．また椎間孔内の処置が終了して traversing nerve root を確認し後縦靱帯，椎間板ヘルニアの反応膜を同定して側面から正確な処置を行なうことが大切である．

MED^®はきちんとしたランドマークにより，現在処理を行っている部位がどこで，椎弓をどの程度切除をする必要があるか確認する．そのためにも椎弓根の頭位側を神経根プローブで確認することをすすめる．また神経根を同定してからヘルニアの処置を行なう．その際にすぐにパンチなどで掴む操作は非常に危険であり，押し出すイメージの操作が安全な操作であることを心がける．骨切除が多くなるに従い，術後の血腫が起きやすくなるのでドレーン留置に心がける．

図 6　HIZ

26歳プロアイスホッケー（Sリーグ）

図 7　成績

excellent

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3 3 3

2．黄色靱帯温存する内視鏡椎間板ヘルニア切除

本手技の目的は，従来の確立された手技の顕微鏡視下椎間板切除術法に多様性を求めた手技の開発であり，立体感覚（認識）が欠如しているために，顕微鏡に変換して初めて神経根と黄色靱帯の鑑別が可能であった症例もあり，内視鏡の解像度に大きく影響されることは否めない．また米国で始まった Smith and Foley らによる内視鏡ヘルニア摘出術も，実際に側方から常に透視化でコントロールを行ない，深度と高位を確認しているのが実際である．Casper の開創器を用いる方法や小筋鉤で脊柱起立筋を展開して行なう方法と比較すると，脊柱起立筋を棘突起から剝離（detach）する必要はなく，多裂筋の輝度変化が少なく最小侵襲手技と思われる．とくに脊柱管内片側に寄ったヘルニアは内側黄色靱帯や内側の椎弓を温存し，外側の一部のみ切除し神経根に接触しない方法が可能となった．今後は顕微鏡と内視鏡がともに発展していくためにも，両者の利点欠点を見極めてその術者とその手術の環境設備に最も適した手技を選択するべきと考える．そして明るく拡大された視野のもとで正確な手技の習得が必要となろう．

3．スポーツ復帰と日帰り手術

スポーツ選手の腰痛治療は，患者の満足度は非スポーツ選手とまったく異なる．高いレベルの回復を求めるために背筋への損傷，神経根操作の最小手術侵襲が求められる．また自然治癒力を求めた保存療法はトレーニングの障害となっていると，早期の現場復帰を求め，確実な非侵襲的治療を求める人が多い．医療の質を高め，医療の評価する体制からの日帰り手術の特性は，患者の早期社会復帰に伴う総医療費の抑制があげられる．そして手技が単純化され DPC にはじまる医療の標準化が図られる．また効率性を追求し，手術前後の外来医療，在宅医療など医療関連機関のネットワーク体制の拡充など，21 世紀の人により優しい医療という課題の実現で先鞭をつける可能性を秘めている手技である．医療の効率性，

標準化，技術や質の向上といった観点で，日帰り手術は啓蒙推進するうえで有用な位置づけとなろう．

とくにわが国では少子高齢化社会と核家族化が進み DS の需要は高まりをみせるであろう．すみやかな質の高い，合併症のない低侵襲手技により術後のケア

が在宅でも可能となる．軽微な術後疼痛と高い整容性などにより患者の身体的，経済的，精神的，時間的負担を軽減して高度な QOL の獲得にあたる．

結語

スポーツマンに対し，椎間板ヘルニアの腰椎手術後の復帰のカギはアプローチ起因障害を可及的に減らすことである．拡張器（ダイレイター）で腔を作り，

腔を維持し 25〜30°の内視鏡と解像度の優れた VTR 画面をみながら行なう PELD 法，さらに Disc Fx 法は contained type のヘルニアに対して有用な手技である．低侵襲手技によるスポーツ選手に対する日帰り手術は，21 世紀のスポーツ医療の中心となると確信している．

文献

1） Kafadar A et al：Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy：a critical appraisal. Minim Invasive Neurosurg, 49：74─

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case presentations. Neurosurg Focus, 20：E9, 2006.

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（TLIF）：technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech, 18：S1─S6, 2005.

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discussion 374.

10）出沢　明ほか：脊椎内視鏡の歴史と現状と展望

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日帰り手術まで〜．脊椎脊髄ジャーナル，17：

620─625, 2004.

11）出沢　明ほか：スポーツの日帰り手術—経皮的内視鏡椎間板ヘルニア摘出 PELD（Percutane- ous Endoscopic Lumbar Discectomy）．臨スポーツ医，23：1337─1344, 2006.

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13） Dezawa A et al：New minimally invasive discectomy technique through the interlaminar space using a percutaneous endoscope. Asian Journal of Endoscopic Surgery, 4：94─98, 2011.

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15） Hoogland T et al：Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the ombination of a low─dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecu- tive cases. Spine, 31：E890─897, 2006.

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はじめに

腰椎椎間板ヘルニア症例に対する手術的治療においては，脊柱管内に突出したヘルニア塊を摘出すること自体は，神経の周囲環境を整備するという目的に合致した操作である．しかし，より表層の構造である皮膚や筋膜あるいは筋肉という解剖学的構造については，症状発現因子でないにも関わらず，ヘルニア摘出の経路であるという理由により，その切離を余儀なく

される．スポーツ選手ではこの不必要な切開を必要最小限にとどめる努力が必要になる．この目的にあった方法として，顕微鏡下手術と内視鏡下手術があり，

いずれも術野を観察する視点と光源が，術者自身の頭部よりも目標に近いために皮膚切開を小さくすることができる．とくに内視鏡下手術は，この両者が創内にはいるため，より小皮切による手術的加療が可能で，スポーツ選手に対してはより好ましい．本法の実際およびわれわれが経験したスポーツ選手の手術例についてその手術成績を報告する．

スポーツ選手の腰椎椎間板ヘルニアに対する内視鏡下後方手術の実際

Micro Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc Herniation in Athletes

中村　博亮^1）　

Hiroaki Nakamura

金田　国一^2）　

Kunikazu Kaneda

吉田　　玄^2）　

Gen Yoshida

寺井　秀富^1）　

Hidetomi Terai

島田　永和^2）　

Nagakazu Shimada

● Key words

Lumbar disc herniation：Micro Endoscopic Discectomy：Athlete

●要旨

われわれはスポーツ選手の腰椎椎間板ヘルニア手術適応症例に Micro Endoscopic Discec- tomy（以下 MED）を施行してきた．対象症例は 21 例で，年齢は平均 18.2 歳，罹患椎間は L3

／4 間 1 例，L4／5 間 12 例，L5／S 間 8 例であった．スポーツレベルはすべて学生スポーツのレ

ベルで，サッカー，バレーボールが最も多かった．JOA スコアーは術前平均 13.4 点が術後 27.4 点に改善し，その改善率は平均 89.8％であった．また 21 例中，18 例が元のスポーツレベルへ復帰し，その復帰率は 86％，復帰までの期間は平均 3.0 ヵ月であった．スポーツ選手に対するMED後の予後は良好で，スポーツ復帰に支障をきたすものではないことが判明した．

1

中村博亮

〒 545─8585　大阪市阿倍野区旭町 1─4─3 大阪市立大学整形外科

TEL 06─6645─3851

1）大阪市立大学整形外科

Department of Orthopaedic Surgery, Osaka City University Graduate School of Medicine

2）島田病院整形外科

Department of Orthopaedic Surgery, Shimada Hospital

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1 手術方法と症例

1．内視鏡下後方手術の実際

実際の手術手技について解説する．術者は患者のヘルニア優位側に立ち，モニター画面と正対して，

画面をみながら手術操作を進める．

まず手術椎間を手術用透視装置（イメージ）正面画像で同定し，この部位に約2cmの皮膚切開を加える．

筋膜切開の後，直径が徐々に太くなるダイレーターを使用して，順次これを動かしながらかぶせていくことで，筋層間を拡大する．その後円筒形のレトラクターを設置し，この中に直径 3mm あるいは 4mm の内視鏡を挿入して，この内視鏡によって映し出される術野画像をモニター画面上で観察しながら手術操作を進める．椎弓間開窓および神経根周囲の操作は通常のヘルニア摘出と同様で，頭尾側の椎弓付着部から黄色靱帯を剝離した後摘出し，神経根を愛護的に内側によけた後，ヘルニア塊を摘出する．

2．症例

スポーツ選手に対する手術症例は 21 例で，年齢は 14 歳から 22 歳，平均 18.2 歳，罹患椎間は L3／4 間 1

例，L4／5 間 12 例，L5／S 間 8 例であった．手術症例のスポーツレベルはすべて学生スポーツのレベルで，

競技種目については種々存在し，サッカー，バレーボールが最も多かった（表 1）．

スポーツ選手の術前経過を検討すると，発症から手術までは平均 4.3 ヵ月，硬膜外ブロックの回数は 2.8 回であった．

結果

手術中に確認できたヘルニアのタイプは表 2 に示すごとくで，subligamentous extrusion が最も多くなっていた（表 2）．JOA スコアーは術前平均 13.4 点が術後 27.4 点に改善し，その改善率は平均 89.8％であった．術後の入院期間は平均 7 日間で，元のスポーツへの復帰率は 85.7％，復帰までに要した期間は術後 1 から 4ヵ月平均 3.0ヵ月であった．術後療法としては，術翌日離床のあと，2 日後からは積極的に筋力トレーニングを取り入れ，2 ヵ月後にはスポーツ部分復帰，3 ヵ月後には完全復帰をめざした．

考察

1．スポーツ選手に対する手術的治療の妥当性について

Hsuら ^1）は，342 名のプロスポーツ選手の治療成績について報告している．226 名に手術的治療がなされ元のスポーツへの復帰率は 81％であった．また

1

表 1　手術的治療を施行したスポーツ選手の競技種目競技種目

武道球技その他

合気道 1 サッカー 4 スキー 1

剣道 1 バレーボール 3 陸上 1

柔道 1 硬式野球 2 レーシングカート 1

ソフトボール 1

バスケット 1

バトミントン 1

ラグビー 1

フラッグフットボール 1

硬式テニス 1

表 2　術中所見によるヘルニアの型分類

Type No.

Subligamentous ex. 13

Transligamentous ex. 7

Sequestration 1

(17)

Weistroffer ら ^2）の報告では症例数は少ないものの，

手術的治療を行なった症例群において元のスポーツレベルへの復帰率がより高かったと報告している．

また岩本ら ^3）は review 論文で，microdiscectomy 後のスポーツ復帰率が，保存的治療に比較してより高かったと報告している．ほかにもプロスポーツ選手に対する手術的治療後の良好なスポーツ復帰率を報告している論文が散見される ^4，5）．これらの報告から，スポーツ選手に対する手術的治療はスポーツ復帰に障害となるものではないことが判断できる．

2．スポーツ選手に対する低侵襲手術の有意性について

松永ら ^6）の報告では，いわゆる Love法に比較して，

Percutaneous Disectomy のほうが，復帰率はより良好で，復帰までの期間も短いことが報告されている．

Love 法後のスポーツ復帰率について過去の報告を参照すると，40％から 80％，平均 72％，期間も 2.7 ヵ月から 6.0 ヵ月であった ^7〜13）．MED についての報告を参照すると，貴志らの報告 ^14）ではスポーツへの復帰は 2 ヵ月以内で，その比率は 80％，われわれの今回の検討では 3ヵ月，86％で，MEDにおいてより復帰率が高く，復帰までの期間も短いことがわかる．

スポーツ選手に対する手術的治療の侵襲はより少ないことが好ましいが，腰椎後方手術の手術侵襲について検討した報告は少ない．われわれの研究データ ^15）では，MED，Microdiscectomy，Open laminotomy の 3 種類の術式を比較すると，術翌日の CRP は MED と microdiscectomy においてともに，open 例と比較して有意にその値が低値を示していた．手術後の血中インターロイキン値を経時的に測定した結果では 24 時間後のデータにおいて，MED におけるインターロイキン値は microdiscectomy と比較して優位に低値を示しており，その低侵襲性が確認された．

3．スポーツ復帰までの術後療法について

術後の後療法については，術後早期からの exercise program が，機能性の維持，疼痛の改善，機能性の向上に有効であるという報告がなされている ^16，17）．しかしスポーツ選手に限った報告は少ない．スポーツ選手に対する腰椎手術後の予後特殊性を考えると，

術後に筋力あるいは持久力の低下を可能な限り最小限に抑えるために，すみやかにトレーニングを開始することが重要である．貴志ら ^14）は，椎間板ヘルニアの鏡視下手術後のリハビリテーションプログラムを具体的に解説しており，麻殖生ら ^18）は術後早期からのアスレチックリハビリテーションの実行を推奨している．エビデンスの少ない領域であり，今後信頼性の高いエビデンスの構築が望まれる．

文献

1） Hsu WK et al：The professional athlete spine initiative：Outcomes after lumbar disc herniation in 342 elite professional athletes. Spine J, 11：180─186, 2011.

2） Weistroffer JK et al：Return─to─play rates in national football league linemen after treatment for lumbar disk herniation. Am I Sports Med, 39：632─636, 2011.

3） Iwamoto J et al：The return to Sports activity after conservative treatment or surgical treatment in athletes with lumbar disc herniation.

Am J Phys Med rehabil, 89：1030─1035, 2010.

4） Hsu WL：Performance─baed outcomes following lumbar discectomy in Professional athletes in the National Football league. Spine, 35：

1247─1251, 2010.

5） Anakwenze OA et al：Athletic performance outcomes following lumbar discectomy in professional basketball players. Spine, 35：825─

828, 2010.

6） Matsunaga S et al：Comparison of operative results of lumbar disc herniation in manuial lanors and athletes. Spine 1993, 2222─2226, 1993.

7）伊藤淳二ほか：腰椎椎間板ヘルニア手術後のスポーツ復帰からみた手術法の選択．臨スポーツ医，17：201─206, 2000.

8）長谷川和寿ほか：スポーツが誘因と考えられた小児腰椎椎間板ヘルニアの追跡調査．日整会スポーツ医会誌，7：210─215, 1988.

9）阿部総一郎ほか：腰部スポーツ障害における手

1

(18)

14

1

術的治療の検討．臨スポーツ医，7：210─216, 1990.

10）富永積生ほか：発育期スポーツによる腰痛症例の分析と予後．島根中病医誌，17：170─183, 1990.

11）付岡　正ほか：スポーツ選手の Love 法の術後調査．整スポ会誌，18：17─21, 1998.

12）米澤元實ほか：Love 法を用いた手術療法．臨スポーツ医，10：1305─1309, 1993.

13）高橋光彦ほか：腰椎椎間板ヘルニア術後のスポーツ復帰の比較検討．経皮的髄核摘出術と LOVE 法の比較．整スポ会誌，17：35─41, 1997.

14）貴志真也ほか：特集　スポーツ外傷の最新の知見と治療．スポーツ選手の椎間板ヘルニアに対する鏡視下リハビリテーション．整・災外，46：

1201─1209, 2003.

15） Sasaoka R et al：Objective assessment of reduced incvasiveness in MED. compared with conventional one─level laminotomy. Eur Spine J, 15：577─582, 2006.

16） Dolan P et al：Can exerecise therapy improve the outocme of micrpdiscectomy. Spine, 25：

1523─1532, 2005.

17） Ostelo RW et al：Rehabilitation after lumbar disc surgery：an update cochrane review.

Spine, 34：1839─1848, 2009.

18）麻殖生和博ほか：特集：スポーツ外傷・障害身障実戦マニュアル．Ⅱ．部位別疾患　腰椎椎間板ヘルニア．MB Orthop, 23：81─86, 2010.

(19)

プロスポーツ選手の腰部障害と治療

Lumbar Disorder and Treatment Associated with the Professional Athletes Engaged in Baseball and Soccer Games

藤本　吉範^1〜3）

Yoshinori Fujimoto

宇治郷　諭^4）　

Satoshi Ujigo

奥田　晃章^5）　

Teruaki Okuda

石井　雅也^6）　

Masaya Ishii

吉崎　　健^7）　

Ken Yoshizaki

● Key word

プロ野球，J リーグ，腰痛，保存療法

Professional baseball：Japan professional football league：Low back pain：Conservative treatment

●要旨

プロスポーツ選手にとって腰痛は代表的な体幹機能の障害である．不適切な治療は他部位の障害を惹起し，パフォーマンスの低下を招来する可能性がある．プロスポーツ選手の腰痛管理に最も重要なことは腰部障害の予防，早期発見と治療である．コアエクササイズを中心としたアスレティックリハビリテーションは，腰部障害の防止，プレーパフォーマンスの向上，さらには選手寿命の延長につながる重要な腰痛のプライマリケアと考えられる．また，

チームドクターおよびトレーナーの機能的な連携が重要であり，選手個人の腰部障害に対する教育と自覚のもとにエクササイズの積極的な励行が重要であることはいうまでもない．

1

藤本吉範

〒 738─8503　廿日市市地御前 1─3─3 JA 広島総合病院

TEL 0829─36─3111

1）JA 広島総合病院

JA Hiroshima General Hospital

2）広島東洋カープ・サンフレッチェ広島チームドクター

Medical Doctor for HIROSHIMA TOYO CARP and SANFRECCE HIROSHIMA 3）中国地区・広島県サッカー協会理事

Director, Hiroshima Foot Ball Association 4）JA 広島総合病院整形外科

Department of Orthopaedic Surgery, Hiroshima General Hospital 5）奥田整形外科皮膚科医院

Okuda Orthopaedic Dermatological Clinic

6）広島東洋カープ・トレーナー部 1 軍チーフトレーナー Chief Trainer of the Major Team, HIROSHIMA TOYO CARP 7）サンフレッチェ広島・チーフアスレティックトレーナー

Chief Athletic Trainer, SANFRECCE HIROSHIMA

(20)

16 はじめに

スポーツ選手の体幹機能は，プレーのパフォーマンスを維持，向上させるための主軸を担っている．

腰痛は代表的な体幹機能の障害であり，不適切な治療によってほかの部位にも障害を惹起し，さらなるパフォーマンスの低下を招来する可能性がある．しかしながら，スポーツ選手の腰部障害に関するまとまった報告は少なく，腰痛の実践的治療法に関する情報も乏しい．

筆者らは広島東洋カープ，サンフレッチェ広島の選手に対する年間を通じた医学的サポートを行なっている．重症例には外科的治療の介入が必要であるが，最も重要なことは腰部障害の予防，早期発見と治療である．本稿ではプロスポーツ選手の腰部障害に対するプライマリケアについて述べる．

腰痛に対するプライマリケア

1．プレー中止の判断

プロスポーツ選手は試合での貢献度と結果ですべてが評価される．このため，選手は多少の腰痛があっても練習を続け，腰痛が増悪した時点で初めてトレーナーに申告することが少なくない．

選手が「プレーができる」と言えば治療を行ないながらプレーを継続させる．しかし，プレーの質が明らかに低下した場合，選手と話し合ったうえでプレーを中止させる．説明の内容は，医学的な根拠に基づくデータを示し選手の十分な了解を得なければならない．筆者らのプレー中止の判断基準は，神経症状が出現した場合，下肢伸展挙上テストにおいてプレーに支障をきたす制限を認める場合，腰椎可動域の制限，オーバーヘッドスクワットによる連鎖運動能力の低下で判断している．

プレー中止を指示した場合，選手には復帰見込み期間と治療内容を説明する．リハビリテーション中は選手の意欲を引き出し，計画どおりに治療を進めることが大切である．仮に治療が長期に及べば，症状は改善しても選手はチーム内でのポジションを失うことになったり，大事な試合に間に合わなくなったりすることもあるため，保存的治療にこだわるこ

となく外科的治療の介入も考慮しなければならない．

2．安静

従来，急性腰痛症に対する治療の主体は安静とされてきた．しかし，数々の無作為コントロール試験によって長期の安静に明らかな医学的根拠がないことがわかってきた ^1）．Deyo らは，長期の安静は筋肉の萎縮，心肺機能の低下，骨塩量の低下，血栓症の危険性などを引き起こすと報告し，神経障害のない急性腰痛患者には長期間の安静よりも 2 日程度の安静を推奨している ^2）．また，複数の腰痛治療ガイドラインを検討した Koes らの報告でも，急性腰痛には長期のベッド上安静を避けることが推奨されている ^3）．

筆者らも急性腰痛を発症した選手には安静期間は最小限とし，アスレティックリハビリテーションを積極的に行なっている．

3．薬物療法

1）内服薬

厚生労働省が作成した腰痛症の治療指針では，薬物療法として非ステロイド性消炎鎮痛薬，筋弛緩薬，

ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン ^®）が推奨されている ^4）．

非ステロイド性消炎鎮痛薬（Non─Steroidal Anti─

Inflammatory Drugs：NSAIDs）は，急性腰痛症に対する医学的根拠は証明されているが，慢性腰痛に対する十分な医学的根拠は得られていない ^5）． NSAIDs の副作用として，長期内服による胃潰瘍だけでなく，創傷治癒の初期反応である白血球の遊走を阻害し，筋，靱帯，腱，軟骨の治癒過程を遅延させることが報告されている ^6）．多量の NSAIDs の服用はプロスタグランディン合成を阻害することで急性腎不全を生じることがある．

筆者らは，“ ジクロフェナクナトリウム ” や “ ロキソプロファンナトリウム ” などの NSAIDs を使用している．これらの薬剤は，腰痛発症後の急性期もしくは痛みがあるときに頓用で内服することが多い．

2）注射

疼痛誘発部位（トリガーポイント）に局所麻酔剤とステロイド剤を注射する局所ブロック，仙骨裂孔からの硬膜外ブロック，坐骨神経ブロック，神経根（造

(21)

影）ブロックなどがある．神経根ブロックについては，薬剤注入による除痛効果をもとに責任高位の診断ができる．しかし，EBM 上の腰痛に対する注射療法の効果はいまだ明確ではない ^7）．

腰椎椎間板ヘルニアの場合，安静，NSAIDs，硬膜外ブロック，神経根ブロックなどの保存的加療を数週間行なうことで多くは軽快する．一般的に膀胱直腸障害や下肢筋力低下などの麻痺症状を呈す症例や上記保存治療に抵抗する症例は手術適応と考えられ，プロスポーツ選手も同様と考えている．当施設では椎間板ヘルニアなど根性疼痛を有するプロスポーツ選手を加療する機会が多い．下肢痛によりプレーの質が低下する場合，神経根ブロックによる除痛効果によりプレーに復帰できることも多く，プロスポーツ選手にとって非常に有用な治療と考える．ただし，効果のない場合にはいたずらに保存治療にこだわらず手術に踏み切るタイミングも重要である．

3）ドーピング

トップアスリートへの投薬は，ドーピング違反にあたらないか考慮されなければならない．NSAIDs の 1 つであるジクロフェナクナトリウムや貼布薬であるケトプロフェンは禁止薬物には該当しないが，

副腎皮質ホルモンであるデキサメサゾンは禁止薬物に該当するため，その使用に注意する必要がある ^8）

（表 1）．世界アンチドーピング機構（World Anti─

Doping Agency：WADA）が，国際レベルのスポーツにおけるドーピング行為を監視している．故意のドーピングがある一方で，ドーピング目的で使用するつもりがなくても，市販の風邪薬や栄養ドリンク，

漢方薬などを服用しただけでドーピング陽性になることがある．知識，情報不足による「うっかりドーピング」を防止するためには，ドーピングの知識のある医師，薬剤師に相談するよう選手に指導する必要がある．

筆者らは選手が服用しているすべての薬剤，サプリメントはチーム・トレーナーに報告させており，

ドーピングに関しては厳密に管理している．緊急でほかの医療機関を受診するときは，禁止薬物のリストを選手に携帯させたり，場合によってはチームドクターが当該医療機関の医師と直接連絡を取って対応している．

4．装具療法

装具療法は，局所の安静，腰椎の運動制限，筋力補助などの目的で使用される．装具は大別して，体幹装具（軟性および硬性）と腰部固定帯（腰痛帯）の 2 つがある．いずれも，発症後間もない急性期がよい適応である．一方で装具療法の効果に関して，結果は一致していない．使用装具，使用期間等を明確にした文献もなく，現在のところ腰痛症に対する装具療法の有効性は証明されていない．

プロスポーツの現場では，競技種目，トレーナーの考えにより装具の使用状況は異なってくる．プロ野球選手では腰部固定帯単独，もしくはキネシオテープという伸縮性のあるテープと併用しており，プロサッカー選手ではアスレティックリハビリテーションによる体幹筋力強化が主体で，装具は用いていない．

1

表 1　注意すべき禁止物質常に禁止されている物質

S1．蛋白同化薬

男性化ステロイド薬：筋肉増強作用

例：メチルテストステロン（一部の強精剤に含まれる）

S2．ペプチドホルモン，成長因子および関連物質例：成長ホルモン

エリスロポエチン（造血作用）

インスリン（血糖降下作用）

S3．ベータ 2 作用薬例：喘息吸入薬 S4．ホルモン拮抗薬と調節薬 S5．利尿薬とほかの隠蔽薬

禁止薬物を用いていることを隠蔽する作用のある薬例：利尿薬

プロベネシド（痛風治療薬）

競技会時に禁止される物質 S6．興奮薬

例：エフェドリン，メチルエフェドリン

（一部の鎮咳薬，総合感冒薬，漢方薬，サプリメントなどに含まれる）

エチレフリン（低血圧治療薬）

ストリキニーネ（一部の胃腸薬に含まれる）

S7．麻薬

S8．カンナビノイド S9．糖質コルチコイド

例：デキサメタゾン，プレドニゾロン

（経口使用，静脈内使用，筋肉内使用は禁止）

(22)

18 5．理学療法

1）物理療法

わが国では神経症状を有さない腰痛に対して牽引療法，温熱療法などが処方されていることが多い．

牽引療法の効果には，筋攣縮の緩和，腰椎前弯の減少，心理的効果などがある．本療法の目的は脊柱を牽引することではなく，牽引による腰椎局所の安静や間歇牽引による局所マッサージ効果にある．Clarke らのレビューによれば，腰痛症に対する牽引療法は急性期，慢性期を問わず，その効果を否定されていた ^9）．温熱療法に関しては，表在温熱療法の効果に対するエビデンスが French らによって，後述する運動療法と組み合わせることで疼痛，機能を改善させうるとした報告がある ^10）．

プロスポーツの現場では，疼痛をコントロールするための治療として経皮的電気神経刺激（transcuta- neous electrical nerve stimulation：TENS），ホットパック，超音波，鍼治療なども行なっている．関節の可動域制限を認めた場合にはモビライゼーションを併用することもある．各関節の可動域向上のために問題点である短縮した筋肉のストレッチングや拮抗筋の強化，代償行為によってオーバーワークになっている補助筋肉のマッサージを行なっている．また，ストレッチポール，スティックを用いた筋膜リリース（myofascial release）などを実行し，筋緊張をとるようにしている．さらにリラックスしてきた筋肉に対しては神経筋コントロールを再教育するために，主導筋の収縮と拮抗筋のストレッチングを応用した自動的個別化ストレッチング（active isolated stretch）で機能回復を行なっている．

2）運動療法

運動療法に関して，Hayden らは急性腰痛症に対する運動療法には効果はないが，慢性腰痛症に対して効果があるとしており，有効性を結論づけている．

Rainvilleらは中等度の腰痛患者に対して脊椎柔軟性，

傍脊柱筋，心血管系の持久力を改善し，腰痛に対する過度の不安を和らげることによる除痛効果があると報告している．

運動療法は，一般的に発症早期（3〜7日）の急性期には適応外である．しかし，プロスポーツの現場では早期よりアスレティックリハビリテーションを行なっている．痛みの原因になっていると考えられる

筋スパスムをとる目的で，痛みの許容範囲内で動かし，早期機能回復につなげている．実際には体幹部，

下肢の関節のストレッチングやモビライゼーション，

コアエクササイズなどが行なわれている．体幹筋は，

運動方向のコントロールの役割を担う表層筋と腰椎の分節的安定性に寄与する深層筋に分けられる．コアエクササイズにより深層筋を優先的に鍛えることで体幹・骨盤の安定化を図っている（図 1）．

プロスポーツ選手の腰部障害

1．広島東洋カープ

2000〜2005 年の 6 年間における腰部障害発生件数は 86 件であった．腰痛の誘因は投球練習が 17 件と高頻度であり，ポジション別腰痛発症頻度は，投手が 30 件と最も頻度が高かった．投手は頻回の投球動作による腰椎への回旋負荷が大きく，椎弓根疲労骨折などの腰部障害の発生頻度が高いものと考える．MRI は X 線検査で異常を認める以前に椎弓根周囲の骨髄浮腫として初期変化をとらえることができるため，

腰部障害の初期診断と初期治療に非常に有用である

（図 2）．

28 件（33％）は短期間の休養で復帰可能であったが，58 件（67％）は復帰までにアスレティックリハビリテーションが必要であった．なお，腰椎椎間板ヘルニアによる運動麻痺の合併 2 選手，慢性的腰部神経根障害1選手には顕微鏡下腰椎手術を行なった．

2．サンフレッチェ広島

2003 年〜2009 年の 7 年間におけるサンフレッチェ広島のトップ・ユース選手の腰部障害発生件数は 24 件，年間 3〜4 件であった．多くは一過性の腰痛であったが，腰椎椎間板ヘルニアによる下肢運動麻痺を合併した 2 選手に顕微鏡下腰椎手術を行なった．

腰椎手術後のアスレティックリハビリテーション

1．プロ野球選手のアスレティックリハビリテーション・プロトコール

手術後翌日より歩行を開始し術後 2 週で退院となる．退院後は中周波（electrical muscle stimulation：

EMS）を使用し腰椎に負担をかけず大腿四頭筋の強

(23)

化を開始する．術後 5 週より腹筋の等尺性収縮，下肢の徒手抵抗運動，肩内在筋筋力強化を行なう．同時に体幹・下肢を中心に固有受容性神経筋促通法

（proprioceptive neuromuscular facilitation：PNF）

を開始する．術後 8 週よりプール内での運動，ジョギング，股関節周囲筋力強化とストレッチングなどを開始する．術後 9 週より 50〜60％の力で走る快調走を開始，ジョギングからスプリントに徐々に移行する．また，スピードや瞬発力などの運動能力を向上させるためにアジリティ・トレーニングを開始する．この時期より，バッティングや投球に不可欠である体幹の捻り動作を徐々に開始する．術後 10 週よりバットやボールを使ったティー打撃を開始する．

さらに，プライオメトリックトレーニングで下半身を重点的に強化する．術後 11 週より守備練習に参加し，術後 12 週よりフリー打撃を開始する．この時期より上肢のプライオメトリックトレーニングを開始し，ティー打撃を 200 球に増やす．術後 16 週より合同練習に参加させる．

2． J リーグ選手のアスレティックリハビリテーション・プロトコール

術翌日より歩行を開始し，術後2週で退院となる．

退院後は毎日 1 時間のプール内歩行を開始する．神経筋コントロールの回復，体全体の安定感を高めるコアエクササイズによる体幹筋力の強化を行なう．

elbow-toe hand-knee( )

back bridge( ) side bridge( )

図 1　コアエクササイズ

※スポーツと腰痛−メカニズムとマネジメント　金原出版より抜粋

(24)

全身筋肉の運動連鎖コントロール（Total kinetic chain control）の向上によって術後の腰痛緩和と柔軟性を改善させる．術後 5 週より，持久力改善のために歩行負荷増強，股関節周囲筋の筋力訓練を開始する．

術後 6 週よりジョギングと歩行をミックスしたものを開始し，術後 7 週より Cybex Orthotron を用いた等張性運動により，大腿部の筋力強化を開始する．

術後 8 週よりジョギングを開始し，プライオメトリックトレーニングを行ない筋力の改善を図る．また，

ラダートレーニングを開始する．術後 12 週よりアジリティートレーニングを開始し，術後 14 週で練習に合流する．

腰部障害の予防，早期発見

1．腰部メディカルチェック

サンフレッチェ広島の選手は，リーグおよびカップ戦に出場するトップ選手 28 名（19〜35 歳，平均 25 歳），育成組織であるユース選手 35 名（広島県立吉田高校 1〜3 年生），ジュニアユース選手 50 名（中学 1〜3 年生）より構成されている．腰部メディカルチェックをトップ選手は入団時と毎年シーズン開始前，ユース選手には高校入学時と毎年新学期前に行なっている．メディカルチェックの内容は，指尖床

間距離，下肢伸展挙上テストなどのタイトネステストを主体として行なっている．阿部らは，タイトネス陽性のスポーツ選手は腰痛の発生率が高く，注意すべきと報告している ^11）．腰部タイトネスが持続する選手には，MRIによる腰椎の精査を行なっている．

入学時のメディカルチェックで，ユース選手の 31％

に腰椎分離を認めたが，腰痛のため長期の練習離脱を来たした選手はいなかった ^12）．

2．最重要課題は腰部障害の予防，早期発見

腰部障害の予防のためには，コーチングスタッフとトレーナーによる選手のフィジカル・コンディションに関する密な情報交換が重要である．練習前には個々の選手に適した運動負荷を調整し，練習後にはプール，低負荷のランニング等のリカバリートレーニングを行ない障害を予防する必要がある．また，

定期的にトレーナーが全選手の柔軟性，関節，姿勢，

神経筋のコントロールを評価し，選手自身に問題点を認識させ改善を指導している．

腰部障害の初期症状は，選手の「腰が重い，張る，

硬い」等の非特異的自覚症状として出現する．他覚的には姿勢異常（アッパークロス症候群：姿勢異常の 1 つで，肩の挙上および前方突出，肩甲骨の外旋と外転，前方へ突き出された頭部など，いわゆる猫図 2　椎弓根骨髄浮腫

20 歳，男性．プロ野球選手．投球練習中に腰痛が出現．投球動作，体幹回旋時に腰痛が持続．単純 X 線（a.），MRI T1 強調像（b.）では明らかな異常を認めない．MRI T2 脂肪抑制像（c.）で左側 L4 椎弓根の高信号領域を認める（矢印）．

ORTHOPAEDICSPORTSMEDICINE Japanese Journal of

一般社団法人日本整形外科スポーツ医学会