原 著
Leeds‑Keio人 工 靱 帯 を用 い た 関節 鏡 視 下 前 十 字靱 帯 再 建 術 の成 績
スポーッ医 ・科学研究所 山 賀 寛 名古屋大学 整形外科
伊 藤 靖,井 戸 田 仁,長 谷 川 幸 治 猪 田 邦 雄
三菱名古屋病院 森 龍 太 郎
Arthroscopic ACL Reconstruction using Leeds-Keio Artificial Ligaments
Hiroshi YAMAGA et al.
Department of Orthopaedic Surgery, Institute of Sports Medicine and Science
Abstract
The short-term follow-up results of arthroscopic ACL reconstruction using Leeds-Keio artificial ligaments are reported. The indications for the artif ical ligament are patients with a recreational level of sports activity or patients who want a quick return to sports participation.
Middle-aged people are good candidates.
During the period from June 1987 to June 1988, arthroscopic ACL reconstruction using Leeds-Keio artificial ligament was performed by us in 18 patients, 11 men and 7 women, with an average age of 27 (range, 16-45 years). The average follow-up period was 18 months (range, 12-25 months). Fourteen had been injured during sport activities and 4 had been involved in traffic accidents.
We used the tubular type of Leeds -Keio artificial ligaments in double fashion. The reconstruction of the ACL was done through arthroscopic control and lateral extra-articular reinforcement was combined as in the Fujikawa method. A 6mm bone tunnel was made at the isometric points of the femur and tibia with a drill guide system. The ligament was firmly
key words: arthroscopic ACL reconstruction, Leeds -Keio artificial ligament, clinical results
(Žó•t 1989.12.12., Žó—• 1990.2.19.)
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fixed with two barbed staples at the exit of the tunnel so that CPM machine could be applied with limitation of motion on the second day after the reconstruction. Partial weight-bearing
walking was allowed on the second week postoperatively and full weight-bearing on the fourth
week. Thus the rehabilitation period was shortened and the patients could make an early
return to the normal activities of daily life.
At the follow-up, mild knee pain was present in 11 cases at the lateral reinforcement site, and there was giving way in 2 cases and swelling in 2. Straight ADS test was positive with a hard end point in 1 patient and trace in 8. The Lachman test was positive in 1 and trace
in 4. Jerk test was trance in only 1. The ROM showed a loss of an average of 3.10 in
extension (0•‹•`40•‹) and 141•‹ in flexion (120•‹•`150•‹). Thus the results within this short term are satisfactory and we consider this method to be a good technique for ACL reconstruction in selected patients.
は じ め に
近 年,前 十 字 靱 帯 再 建 術 の手 術 成 績 は め ざ ま し く向 上 し,靱 帯 再 建 術 が 広 く行 わ れ る よ う に な っ て きた が,そ の再 建 材 料,手 術 方 法 と も様 々で,そ れ ぞ れ に一 長 一 短 が あ り優 劣 を つ け が た い のが 現 状 で あ る 。 ま た手 術 を受 け る患 者 側 に お い て も,ス ポ ー ツ レベ ル,年 齢 な どの 違 い
ゾ ノ ニロ ニ ニき
に よ り,術 後 の ゴ ー ル 設 定,手 術 を受 け る 時 点 で の 社 会 的 背 景 が 異 な る た め,今 後 は む し ろ画 一 的 な手 術 方 法 で な く,症 例 に合 わ せ た手 術 方 法 を選 択 す る必 要 が あ る と思 わ れ る。 今 回 短 期 で あ るが,Leeds‑Keio人 工 靱 帯 を用 いて関 節 鏡 視 下 再 建 を行 っ た症 例 の 術 後 成 績 に つ き検 討 を
加 え た の で 報 告 す る。
症 例
1985年4月 か ら1989年6月 ま で に 施 行 し た前 十 字 靱 帯 再 建 術 は98例 で,1986年1月 か ら は で きる 限 り関 節 鏡 視 下 再 建 術 を行 い,そ の 症 例 は 65例 で あ っ た 。 手 術 方 法 は ス ポ ー ツ レベ ル の あ ま り高 くな い者,早 期 に スポ ー ツ復 帰 を望 む 者 に対 して はLeeds‑Keio人 工 靱 帯1,2,6,8),Dacron 人 工 靱 帯9)を 用 い,関 節 鏡 視 下 に 関節 内 再 建 を 行 い 関 節 外 補 強 を加 え た 。 ス ポ ー ツ レベ ル の 高 い 者,治 療 に 時 間 を 費 や す こ との で きる者 に対 して は,黒 沢 の 方 法7)に 準 じ腸 脛 靱 帯 を 用 い て 関 節 鏡 視 下 に 二 重 支 持 再 建 法 を 行 っ た 。今 回 は 手 術 手 技 な ら び に術 後 リハ ビ リテ ー シ ョンが 一
定 し た1987年6月 以 後 の症 例 で,術 後1年 以 上 経 過 したLeeds‑Keio人 工靱 帯 例18例 を対 象 とし た 。 男 性11例,女 性7例,手 術 時 年 齢 は16歳 〜 45歳(平 均27歳),受 傷 か ら再 建 術 まで の 期 間 は 新 鮮 例4例 は6日 〜15日(平 均10日),陳 旧 例14例 は2ヵ 月 〜12年(平 均2年11ヵ 月)で あ る 。 術 後follow‑up期 間 は1年 〜2年1ヵ 月
(平均1年6ヵ 月)で あ る。
受 傷 原 因 は ス ポ ー ツ に よ る者14例(競 技 レベ ル4例,レ ク リエ ー シ ョ ン10例),交 通 事 故4例 で あ っ た 。
合 併 損 傷 と してII度 の 内 側 側 副 靱 帯 損 傷 を2 例 に 認 め た が,今 回 の症 例 に は 内 側 側 副 靱 帯 に 対 して 処 置 を加 え た症 例 は含 まれ て い な い 。 ま た 内 側 半 月板 損 傷 を5例 に,外 側 半 月板 損 傷 を 3例 に,内,外 側 半 月板 損 傷 を2例 に認 め た 。
手 術 術 式 並 び に 後 療 法
ま ず 関 節 鏡 に て 関 節 内 の 状 況 を精 査 し,合 併 す る半 月板 損 傷 な どの 処 置 を行 う。 次 に 顆 間 部 の 瘢 痕 組 織 滑 膜 な ど をパ ンチ,shaverな ど を用 い て除 去 し,前 十 字 靱 帯 の大 腿 骨 付 着 部 を 露 出 す る。同 時 にabraderを 用い てnotchplasty を行 う。ACLdrillguidesystem(Acufex社)
を用 い て 大 腿 骨 側,脛 骨 側 に6mmの 骨 トン ネ ル を作 成 す る(図1)。 骨 トン ネ ル の 出 入 口 は, 人 工 靱 帯 の摩 耗 を防 ぐた め ヤ ス リに て 十 分 に な め らか にす る 。 さ ら に全 例 に外 側 の 関 節 外 制 動 術 を 追 加 し た が,冨 士 川 の ご と く1,2)ボー ン ブ
図1ACLdrill guide systemを 用 い た 関 節 鏡 視 下 前 十 字 靱 帯 再 建 術
図2手 術 術 式 図3Leeds‑Keia人 工 靱 帯 を用 い た関 節鏡 視 下 前 十字 靱 帯 再 建 直後 の関 節 鏡視 像
ロ ッ ク は 用 い ず,人 工 靱 帯 の そ れ ぞ れ の 出 口 の 部 分 を ス テ ー ブ ル に て 固 定 し た(図2)。 な お 今 回 の 症 例 はLeeds‑Keio人 工 靱 帯 の チ ュ ー ブ 状 の も の を 二 重 に し て ボ リ ュ ー ム を も た せ て 使 用 し た1)(図3)。 ま た 合 併 す る 半 月 板 損 傷 に 対 し て,鏡 視 下 部 分 切 除 を7例 に,縫 合 術 を2例 に 施 行 し た 。
術 後 リハ ビ リテ ー シ ョン は,ギ プ ス 固 定 は 行 わ ず,術 後2日 目 よ りCPMmachineを 使 用 し 早 期 よ り可 動 域 訓 練 を 行 っ た 。 術 後2週 で 可 動 域 制 限 付 のLenox Hil1 Derotation braceと し,
術 後4週 に て 可 動 域10° 〜120°,術 後6週 に て full rangeと し た 。 術 後2週 よ り部 分 荷 重,4 週 で 全 荷 重 と し て ほ ぼADL復 帰 が 可 能 と な り, 筋 力,レ ベ ル に 応 じ て ス ポ ー ツ を 許 可 し た 。
結 果
Follow‑up時 の 自 覚 的 評 価 と し てkneepain, giving way,swellingの 程 度 をnone,mild, moderate,severeの4段 階 に て 評 価 し た 。そ れ ぞ
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れ と もsevereの 症 例 は1例 も な か っ た が,運 動 時,運 動 後 に 関 節 外 制 動 術 を 加 え た 外 側 の 部 分 に 痛 み を 訴 え る 者 が 半 数 近 く認 め ら れ た 。2 例 がgiving wayを 訴 え た が,そ れ ら は 膝 関 節 の
不 安 定 性 に よ る も の で は な く,主 に 筋 力 低 下 に よ る も の と 思 わ れ た 。Swellingも 運 動 時,運 動 後 に 関 節 外 制 動 術 を 加 え た 外 側 の 部 分 に 腫 脹 を 訴 え る も の が2例 存 在 し た(図4)。
他 覚 的 評 価 と し て 膝 関 節 の 不 安 定 性 を,Straight ADS,Lachman test,Jerk Testに つ き 一,±,
+,++の4段 階 に て 評 価 し た 。Straight ADSは 半 数 近 くに 若 干 認 め ら れ た が,Jerktest
は1例 の み ± で+の 者 は な か っ た(図5)。
20poundの 力 で前 方 引 き出 し を加 え た 時 のKT
‑1000Knee ligament arthrometer11)の12症 例 の 計 測 結 果 は,健 側5.4±1.8mm,手 術 側6.2±3.0
mmで,若 干 手 術 側 が ゆ る い 傾 向 が み ら れ た が 両 者 の 間 に 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 め な か っ た 。
関 節 可 動 域 は 伸 展0° 〜―10°(平 均―3°), 屈 曲120° 〜150°(平 均141°)で,正 座 可 能 例 は
8例 で あ っ た 。18例 中14例 は 術 後6週 目 に お い て 日 常 生 活 レ ベ ル で さ ほ ど 困 ら な い10°〜120°
の 可 動 域 は 有 し て い た 。
術 後 の ス ポ ー ツ レ ベ ル は,交 通 事 故 の1例 と, giving wayを 訴 え る1例 の 合 計2例 を 除 い て は,
レ ク リ エ ー シ ョ ン レ ベ ル の ス ポ ー ツ は 可 能 で あ っ た が,競 技 レ ベ ル で 続 け て い る 者 は1例 の み で あ っ た(図6)。
図4術 後follow‑up時 の 自 覚 的 評 価
図5術 後follow‑up時 の 膝 関 節 不 安 定 性 テ ス トの 結 果
図6術 前,術 後 の ス ポ ー ッ レ ベ ル
再 建 術 後 平 均12ヵ 月 の 時 点 で,11例 に 対 し て arthroscopic evaluationを 施 行 し た 。 再 建 靱 帯 の 緊 張 は 良 好8例,や や ゆ る い と 思 わ れ る 者2 例,ゆ る い 者1例 で あ っ た が,明 ら か な 断 裂 を 思 わ せ る 者 は,1例 も 存 在 し な か っ た(図7)。
考 察
前 十 字 靱 帯 の 再 建 材 料 と し て は,自 家 組 織7, 13),同 種 組 織10),人 工 靱 帯1,2,3,41な ど が 使 わ れ,未 だ 確 立 さ れ た 方 法 が な い 。 著 者 ら は1985 年4月 以 来,自 家 組 織 を犠 牲 に せ ず,最 終 的 に は 生 物 学 的 新 生 靱 帯 の 完 成 が 期 待 さ れ る と い う scaffold型 のLeeds‑Keio人工 靱 帯1,2)を 主 と し て 前 十 字 靱 帯 再 建 術 を 行 っ て き た 。 そ し て 当 初 は 術 後 に ギ プ ス 固 定 を し,6週 間 完 全 免 荷 と す
る な ど,比 較 的 慎 重 な 術 後 リハ ビ リテ ー シ ョ ン で 対 処 し て き た 。1986年1月 か ら は で き る 限 り 関 節 鏡 視 下 に 靱 帯 再 建 術6)を 行 い,手 術 侵 襲 の 軽 減 に 努 め た が,人 工 靱 帯 を 使 い な が ら後 療 法 期 聞 が 長 い と い う 感 は い な め な か っ た8,9)。 ま た 再 建 術 後 の 関 節 鏡 視 に て,必 ず し も良 好 な 新 生 再 建 靱 帯 が み ら れ る と い う結 果 で は な く,と
くにDacron人 工 靱 帯 例 で は 大 腿 骨 入 口 部 に お い て 部 分 断 裂 を 呈 す る 症 例 が 多 く認 め ら れ9.12), 長 期 の 使 用 に は 不 安 を 感 じ る 結 果 で あ っ た 。 そ
こ で1987年 か ら は,ス ポ ー ツ レ ベ ル の 高 い 者, 後 療 法 期 間 の 十 分 と さ れ る 症 例 に 対 し て は,黒 沢 の 方 法7)に 準 じ 自 家 組 織 で あ る 腸 脛 靱 帯 を 用 い て 関 節 鏡 視 下 に 二 重 支 持 再 建 法 を 施 行 し て い る 。 自 家 組 織 を 使 用 し た 再 建 術 の 場 合,後 療 法 が 長 くか か る の が 欠 点 で あ っ た が,手 術 手 技 な ど の 進 歩 の 結 果,最 近 で は 後 療 法 期 間 が か な り 短 か く な っ て き て い る5}。 そ こ で 人 工 靱 帯 を 用 い る 場 合 に は,prosthesis的 な 考 え で そ れ 以 上 に 後 療 法 が 短 縮 さ れ な い と,人 工 靱 帯 の 意 味 が 少 な い の で は な い か と 考 え る よ う に な っ た 。
1987年6月 以 後,ス ポ ー ツ レ ベ ル の あ ま り 高 く な い 者,治 療 期 間 の 短 縮 を 必 要 と す る 者, 中 高 年 者 な ど に 対 し てLeeds‑Keio人 工 靱 帯 の チ ュ ー ブ状 の も の を 二 重 に し て ボ リ ュ ー ム を
も た せ て,関 節 鏡 視 下 靱 帯 再 建 術 を 行 い 後 療 法 の 短 縮 に 努 め た 。 関 節 鏡 視 下 再 建 術 は 手 技 的 に む つ か し い と 思 わ れ が ち で あ る が,そ の 手 技 に 習 熟 す れ ば 関 節 切 開 に よ る 手 術 よ り時 間 的 に も 早 く,大 腿 骨 側 のisometric pointも 見 や す く 優 れ た 方 法 で あ る と 思 わ れ る8)。 ま た 人 工 靱 帯
の 固 定 に は,冨 士 川 の ご と く ボ ー ン ブ ロ ッ ク は 用 い ず,人 工 靱 帯 の そ れ ぞ れ の 出 口 の 部 分 を ス 図7Leeds‑Keio人工 靱 帯 を 用 い た 関 節 鏡 視 下 前t字
靱 帯 再 建 術1年 後 の 関 節 鏡 視 像 、 表 面 の 滑 膜 を 透 か し て 入工 靱 帯 のfiberが 観 察 さ れ,入工 靱 帯 の 内 部 は 充 実 性 の 組 織 で 充 満 され て い た 。
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テ ー ブ ル に て 強 固 に 固定 し,早 期 よ り可 動 域 訓 練 を行 い,入 院 期 間,後 療 法 期 間 の 短 縮 そ し て ADL復 帰 を早 め た 。 こ れ らに よ って,従 来 時 間 的 な 制 約 に よ って 靱 帯 再 建 を躊 躇 し て い た よ う
な症 例 も靱 帯 再 建 術 が 可 能 と な り,今 回 の 症 例 に お い て も働 き盛 りの30歳 代 の 男性 が6例 含 ま れ 最 高 年 齢 は45歳 で あ っ た。
今 回 手 術 手 技,並 び に 術 後 リハ ビ リテ ー シ ョ ン が 一 定 し た 症 例 の術 後 平 均1年 半 の成 績 に つ き検 討 を加 え て み た が,こ の結 果 は,他 の 手 術 方 法 の 結 果 と比 べ て遜 色 の な い もの で あ っ た。
若 干 可 動 域 が 悪 く,正 座 可 能 例 は44%と 少 な か った が,患 者 自信 の 満 足 度 は比 較 的 高 く,膝 関 節 が 安 定 す る こ とに よ っ て安 心 感 が 得 られ た と い う意見 が 多 か っ た 。 自家 組 織 を犠 牲 に せ ず, 手 術 侵 襲 も少 な く,ADL復 帰 が 早 くで きる な ら
ば,前 十 字 靱 帯 機 能 不 全 の ま ま で放 置 され て い る よ りは,靱 帯 再 建 術 を行 った 方 が よ く,従 来 よ り手 術 適 応 が 広 ま る の で は な い か と思 われ る。
た だ しLeeds‑Keio人 工 靱 帯 が 人 間 に お い て scaffold型 であ る とい う証 明 は 未 だ され てお らず, 現 時 点 に お い て はprosthesis型 と考 え て 適 応 を
考 え た方 が よ い の で は な い か と思 って い る 。
ま と め
Leeds‑Keio人 工 靱 帯 を用 い て,自 家 組 織 を犠 牲 に す る こ とな く関 節 鏡 視 下 に前 十 字 靱 帯 再 建 術 を行 え ば,手 術 侵 襲 も少 な く,早 期 に可 動 域 訓 練 が 可 能 で,治 療 期 間 の 短 縮 が 可 能 で あ った 。 手 術 成 績 も比 較 的 良 好 で あ り,症 例 に よ って は 有 効 な 手 術 方 法 で あ る と思 わ れ るが,人 工 靱 帯 で あ るゆ え よ り長 期 の経 過 観 察 が 必 要 と思 わ れ た 。
文 献
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