博 士 （ 医 学 ） 松 井 欣 哉
学 位 論 文 題 名
心電図同期心筋血流シンチグラフィを用いた 虚血性／非虚血性心筋症症例に対する
左室形成術後心機能評価の検討 学位論文内容の要旨
【背景 と目的】心臓外科手術後の心機能評価は，心嚢内癒着，中隔壁の奇異性運動，非協 調性 運 動 など に 影 響 を受 け る ため 壁 運 動だ け の 観察 で は 正確 な 判 断が 困 難 で ある．
Quantitative Gated SPECT(QGS)は，局 所心機能 評価及 び，全体 の心機 能評価方 法とし て，より客観的な検査である．重症な拡張型心筋症及ぴ虚血性心筋症例に対する左室形成術 前後のQGSを用 いた左室 形成術 後の心機能比較評価報告はなく，左室形成を行った心筋は どのような影響を受けるかは不明である．われわれは，拡張型心筋症，及び虚血性心筋症に 左室形 成術を施 行した症 例を対 象として，QGSを用いて，術前後での局所心機能および，
全体の心機能の変化を検討した，
【対 象 及 ぴ方 法 】2004年6月 か ら2008年11月 の期 間 にお いて， オーバー ラッピ ング型 左室形 成術(overlapping ventriculoplasty，OLVP)，乳 頭筋接合術(papillary muscles approximation，PMA)の左室 形成術を単独あるいは合併施行した重症心筋症の25症例中，
術前後 の安静時QGSを施 行し得 た17症例（ 男性14例 女性3例）を対象とした．特発性拡張 型心筋症(idiopathic dilated cardiomyopathy，DCM)と診断された症例が8例，虚血性心筋 症(ischemic cardiomyopathy，ICM)と診断された症例が9例であった．術式選択基準として，
術前の経胸壁心エコーで左室拡張期径(left ventricular diastolic diameter，LVDd)と前後 乳頭筋 間距離(papillary muscles distance，PMD)を測定した．原則として虚血性心筋症 の 場 合 ，LVDdが 65mm以 上 か つPMDが30mm以 上 で ，OLVP+PMAを 選 択 し ， LVDd が65mm未 満 で ，PMDが30mm以 上 で はPMAの み を 施 行 し た ． 拡 張 型 心 筋 症 の 場 合 ， LVDdが 70mm以 上 か つ PMDが 30mm以 上 で ，OLVP+PMAを 選 択 し ，LVDdが70mm 未 満 で ，PMDが30mm以 上 で はPMAの み を 施 行 し た ．DCMと 診 断 さ れ ，PMAの み 施 行 し た3例(dPMA)，OLVP+PMAを 施 行 し た5例(dOLVP)，ICMと 診 断 さ れ ，PMAの み 施 行 し た4例(iPMA)，OLVP+PMAを 施 行 し た5例(iOLVP)4つの 群 に 分け 検 討 した ． QGSは ， 術 前10月 以 内 ， 術 後20月 以 内 に 施 行 し た ． 基 本 的 に 安 静 時 に592MBqの 99mTc‑tetrofosminの核種を 注射し，QGSプ ログラム[Cedars SinaiMedical Center US]
で得られたデータを解析した，全体の心機能として，左室駆出率(ejection fraction，EF)， 拡張末 期容積(end‑diastolic volume，EDV)，収縮末期容積(end‑systolic volume，ESV) を術前 後で比較 した．ま た20分割 にしたareaで局所心 機能として，術前後の核種集積率 (quantitative gated SPECTQPS)， 壁 厚 変 化(wall thickening，WT)を比 較 し た．
【結 果 】 周術 期 死 亡 はな かっ たが，1症例 のみ術後6ケ月 の時点 で，敗血 症で失 った，
1． 全 体 の心 機 能 ：EFは 全 群で 術 前 後に 有 意 差は み とめ なかっ た，EDV，ESVはdPMA群 のESVを除き， 全群で 左室容積 縮小効 果を認め た．4群ともに，術後外科的切開，縫 合部心筋の血流欠損部位は認めなかった．
2. DCM症 例 で の 局 所 のQPS，WT;DCM症 例 では ，QPSはdPMA群 で は、area4，5，6で 有 ―10 ‑
意に改善、area3，14で改善傾向を認めた。dOLVP群では、areal，2，3，4，6，10で有意に 改善、area5，11で改善傾向、area8，13，14で有意に低下を認めた。WTは，dPMA群で，
area16，17，19，20で有 意な 低下 を認 め，dOLVP群では，areal，2，3，4，6で有 意な改善，area5で改善傾向area13，14，19，20で有意な低下 を認めた．20分割area の 長 軸 方 向 の 変 化 評 価 では ，OLVP+PMA施 行例 で心 基部 にお いてWTの 有 意な 改善 を認めた．
3. ICM症 例 で の 局 所 のQPS，WT:ICM症 例 で は ，QPSは 、iPMA群に おい て、area5のみ で改善、iOLVP群では、area4，10，11，16で有意に改善を認めた。WTは，iPMA群で，
area15，16，20で有意な改善，area19で有意な低下を認め，iOLVP群では，area2， 3，4，5，10で有意な改善，areal，6，7，9で改善傾向を認め た．長軸方向での変化 を み た 場 合 ，OLVP+PMA施 行 例 で はDCM症 例 と 同 様 に 心 基 部 に お い てWTの 有 意 な改善を認めた．
【考 察】Matsuiらが報告した左室オーバ ーラッピング法は，左室切開を行い，パッチを 用いず，自己心筋のみを心尖部を中心に重ね合わせる術式であるが、自己組織を重ね合わせ ることにより，心筋東が離断されず，長軸方向への短縮を伴わないと考えられる．そのコン セプトは左室縮小とともに左室形体をより正常な心形態(ellip soidal)に近づけることで心 筋機能の改善をもたらすことである．今回の研究の目的は，心筋切開，縫縮という外科侵襲 が加わった部位の局所心筋機能が悪化 するか，他の部分の局所心機能が改善するかをQGS により検討することである．結果として、心筋切開，縫合という外科侵襲が加わり局所心筋 機能が低下する部位は心尖部の極狭い範囲であり，切開，縫合部を含む中間部では壁厚変化 に影 響は なく ，明 ら かな 欠損 はな かっ た，DCM症 例に おい て，OLVP+PMA症例 では 心基 部のQPSがICM症例 に 比べ てよ り広 範囲 に改 善し てい るが ，中隔の一部心尖よりで低下 を認 めた 。心 筋血 流 に対 するQGSによ るQPS評価 は負 荷を かけない場合評価はやや難し く， 切開OLVPによる左室形体の変化，僧 帽弁閉鎖不全症の消失による拡張期圧低下が関 与し てい る可 能性 も ある と思 われるが，PMA単独例での症例数が少なくOLVP単独の意義 は不明である．また心尖部の壁厚変化の正常値は基部に比し高く，心尖部壁厚変化の低下の 意 義 は 小 さ い ， す な わ ちOLVP+PMA症 例 で はPMA単 独 例 に比 べ， 心基 部の 局 所心 筋の 改善が全体の心機能改善に寄与した可 能性がある.ICM症例では，血行再建の影響かQPSは DCM症 例に 比べ 、術 前後 で有 意に低下し たareaはなかったが，有意な血流改善をより詳 細に検証するためには，負荷心シンチグラフイー検査が必要である．壁厚変化では，iOLVP 群が より 広範 囲に 改 善し てい る傾向にあった，切開、縫合領域は，PMA単独症例よりも OLVP+PMA症例 のほ う が大 きい が，瘢痕組織の広範なexclusionと左室形体の改善により wall stressの 軽 減 な ど に よ り ， 局 所 壁 運 動 の 改 善 が 得 ら れ た と 思 わ れ る ．
【結論】4群において，切開，縫合した心筋部分のトレーサーの欠 損（血流欠損）は認め なか った 。左 室縮 小 効果 はOLVP+PMA施 行群 にお いて 大き く，特に心基部で有意な壁厚 変化の改善を認めた．
学位論文審査の要旨
主 査 教 授 松 居 喜 郎 副 査 教 授 筒 井 祐 之 副 査 教 授 玉 木 長 良
学 位 論 文 題 名
心電図同期心筋血流シンチグラフィを用いた 虚血性／非虚血性心筋症症例に対する
左室形成術後心機能評価の検討
心臓外科手術後の正確な判断は困難である，重症な拡張型心筋症及び虚血性心筋症例に対 する左室形成術前後のQGSを用いた左室形成術後の心機能比較評価 報告はなく，左室形成 を行った心筋はどのような影響を受けるかは不明である，われわれは，拡張型心筋症，及ぴ 虚血性心筋症に左室形成術を施行した症例を対象として，QGSを用いヽて，術前後での局所 心 機 能 お よ び ， 全 体 の 心 機 能 の 変化 を検 討し た． オ ーバ ーラ ッピ ング 型左 室形 成術 (overlapping ventriculoplasty，OLVP)，乳頭筋接合術(papillary muscles approximation， PMA)の左 室形成術を単独ある いは合併施行した重症心筋症の25症例中，術前後の安静 時 QGSを 施 行 し 得 た17症 例 （ 男 性14例 女 性3例 ） を 対 象 と し た ． 特 発 性 拡 張 型 心 筋 症 (idiopathic dilated cardiomyopathy，DCM)と診断され た症例が8例，．虚血性心筋 症 くischemic cardiomyopathy，ICM)と 診断された症例が9例であった．DCMと診断され ， PMAの み 施 行 し た3例(dPMA)，OLVP+PMAを 施 行 し た5例(dOLVP)，ICMと 診 断 さ れ ，PMAの み 施 行 し た4例(iPMA)，OLVP+PMAを 施 行 し た5例(iOLVP)4っ の 群 に 分 け 検討 した ，Quantitative Gated SPECT (QGS)プログラムで得られたデータを解析した ． 全体の心機能として，左室駆出率(ejection fraction，EF)，拡張末期容積(end‑diastolic volume，EDV)，収縮末期容積(end‑systolic volume，ESV)を術前後で比較した．また20 分割 にし たareaで 局 所心 機能 とし て，術前後の核種集積 率(quantitative gated SPECT QPS)，壁 厚変 化(wall thickening，WT)を比較した．全体の心機能：EFは全群で術前 後 に有意差はみとめなかった，全群で左室容積縮小効果を認めた．4群ともに，術後外科的切 開， 縫合 部心 筋の 血 流欠 損部 位は 認め なか った ．左 室縮 小効 果はOLVP+PMA施行郡に お いて大きく，特に心基部で有意な壁厚変化の改善を認めた，
副 査筒 井裕之教授よりbasal segmentsの改善を認めたが、mid−distal segmentsが 改 善 し な か っ た 理 由 、PMAで もbasalは 改 善 し た か ど う か 、DCMとICMで は 改 善 の 仕 方 が違うがどう解釈するか、STICTH trialはどう評価するかについて質問があった。これに 対し、外科的侵襲はほとんどないと考えるが、もともとmid‑distal segmentsの心機能が低 下 し て い る 可 能 性 が あ る 、PMAで はOLVPほ どbasalの 改 善 は 得 ら れ な か っ た 、DCM とICMでは 疾患 が違 い、 虚血 領域 、冠 動脈バイパス術の付加などによるものである、ST IT CH trialの対象は、心拡大の程度が低い症例が含まれており、 左室容積縮小率も、今 回 の 検 討 で は 、30％ 前 後 で あ っ た の に 対 し 、10％ 程 度 の も の もSTI TCHtrialこ
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は含まれており、慎重な解釈が必要であると答えた。
副査 玉木長良 教授よ り心機能 評価方 法としてQGSを選 択した 事由、下壁梗塞の場合、
術式が変わるかどうか、WTなどの解析がどう治療戦略に生かされるかについての質問があ った。これに対し、QGSは，局所心機能評価及び，全体の心機能評価方法として，より客観 的な 検査であ るため、症例に応じてPMAを併用する場合もある、長期での検討はされてい ないが、局所への外科的侵襲以上に、心基部での改善が認められることから、重症心不全の 今後の治療戦略に役立っと答えた。
主査 松 居 喜郎 教 授 から は 、QPSを 術前後 で比較検 討するこ とに問 題はない か、WTの 正常値は場所によって違うがmid‑distの変化はその意味で重要な意味を持たないのではな いか について 質問があった。QPSは相対的評価であり、術前後では、特に虚血の場合は影 響を考慮する必要がある、partial volume effectのため、WTのdistalの正常値は高くなる 傾向にあるのは事実であり、mid‑distalは術前で低下しており、mid‑distalの外科的侵襲は 小さぃと解釈できると答えた。
この 論文は、 重症心不全症例に対し、左室形成術施行し、その前後で、QGSを用い局所 心機能評価を行ったことで高く評価され、今後の重症心不全症例の外科的治療戦略の検討に 役立っことが期待される。審査員一同は、これらの成果を高く評価し、大学院課程における 研鑽や取得単位なども併せ申請者が博士（医学）の学位を受けるのに充分な資格を有するも のと判定した。
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