入学願書、写真票、受験票、振込依頼書等については、
心理学研究科の理念と目的
20世紀には自然科学を中心とした近代科学が大きな進歩を遂げましたが、その反面、環境破壊や心 の荒廃などのさまざまな問題をも生み出しました。21世紀の科学は、このような困難な問題の解決を 目指していくものでなければなりません。 少子化や核家族化がすすむ家庭、いじめや不登校、学校不適応に悩んでいる子どもたちや未来への 展望を見出せないでいる子どもたちが増えている学校、複雑な人間関係や心の不健康に悩んでいる職 場、付き合いやかかわりがほとんど無くなってきた近隣社会において、援助を求めている人たちが増 えています。これらの人たちへの適切な心理的援助ができる資質を備えた人材を養成することは、緊 急な課題であると言えるでしょう。 本大学院の目的は、中央教育審議会の答申「新時代の大学院教育」（平成17年９月）のまとめた大 学院の人材養成機能の4点、すなわち①創造性豊かな優れた研究・開発能力を持つ研究者等の養成、 ②高度な専門的知識・能力を持つ高度専門職業人の養成、③確かな教育能力と研究能力を兼ね備えた 大学教員の養成、④知識基盤社会を多様に支える高度で知的な素養のある人材の養成の諸点の上にた ち、今日の社会的要請に応え、心理的援助に関わる専門的で実践的な資質を備えた「心理支援の専門 家」を養成することにあります。アドミッション・ポリシー（入学者受け入れ方針）
【修士課程】 建学の精神、大学の教育理念のもと、平成10年の開設以来、本研究科修士課程は、現代の複雑化し た社会のなかで「心理支援の専門家」として社会貢献できる人材を養成することを使命としてきた。 現在、多くの修了生が学校や病院、役所や会社などの心理職として活躍している。今後も、この使命 を果たしていきたい。 それゆえ、本研究科修士課程は「心理支援の専門家」としての基本的な資質と知識を有し、心理支 援を学問として支える臨床心理学ならびにそれに関連する分野の学修と研究に熱意と強い意志を持っ ている人を求めている。 【博士後期課程】 建学の精神、大学の教育理念のもと、平成15年の開設以来、本研究科博士後期課程は、「高度の心 理支援の専門家」として実践し研究する能力のある人材を養成することを使命としてきた。現在、本 課程を修了して博士号を取得した人が大学等で活躍している。今後も、この使命を果たしていきたい。 それゆえ、本研究科博士後期課程は心理支援に関する基本的な能力を有し、心理支援を学問として 支える臨床心理学ならびにそれに関連する分野の知識を有し、かつそれらの分野の研究に熱意と強い 意志を持っている人を求めている。カリキュラム・ポリシー（教育課程の編成方針）
【修士課程】 建学の精神、大学の教育理念のもと、本大学院の修士課程は、臨床心理学ならびにこれに関連する 他の分野の専門的知識を修得し研究する能力を高めるほかに、心理支援に関する実践的技能、さらに そこでの社会性・倫理観・法規の知識を身につけることにも力を注ぐ。 教育課程は、必修科目と選択科目から構成し、学生が公認心理師の受験資格と臨床心理士の受験資 格を満たすことができるようになっている。必修科目については（公財）日本臨床心理士資格認定協 会が必修と指定している科目（臨床心理学特論、臨床心理面接特論、臨床心理査定演習、臨床心理基 礎実習、臨床心理実習）のほかに、修士論文の作成に必要な心理学研究法演習とする。また、公認心 理師となるために必要な科目である保健医療分野に関する理論と支援の展開等の科目や臨床心理学に 関連する他の分野の心理学等を選択科目とする。また授業科目は、講義の授業を中心とし知識の育成 を図る「特論」、実際の問題を討議し応用能力を開発する「演習」を開設する。さらに心理支援を実 践的に学ぶ授業として「実習」を設ける。 【博士後期課程】 建学の精神、大学の教育理念のもと、博士後期課程の教育課程は、研究能力ならびに応用力を身に つけるための「研究」と「演習」から構成する。また高度の実践的能力を育成する「実習」も設ける。 いずれの科目も必修科目はなく、学生が自分の希望に合わせて選択できるようにする。ディプロマ・ポリシー（修了判定・学位授与に関する方針）
【修士課程】 建学の精神「有徳有為な人間の育成」と大学の教育理念「共生とコミュニケーション」に基づき、 社会において貢献できる「心理支援の専門家」として必要な下記の知識や能力を身につけ、かつ所 定の単位を取得し、修士論文を提出し、その審査及び最終試験に合格した者を修了と認定し、修士 （心理学）の学位を授与する。 ①「心理支援の専門家」に求められる社会性と倫理観および法規の知識 ②臨床心理学に関する知識と応用能力 ③臨床心理学に関連するほかの心理学の分野や精神医学等の知識と応用能力 ④心理学の研究についての知識と能力 ⑤心理支援についての知識と能力 【博士後期課程】 建学の精神「有徳有為な人間の育成」と大学の教育理念「共生とコミュニケーション」に基づき、 臨床心理学ならびに他の心理学の分野の研究能力を身につけた「高度の心理支援の専門家」として 必要な下記の知識や能力を身につけ、かつ所定の単位を修得し、博士論文を提出し、その審査及び 最終試験に合格した者を修了と認定し、博士（心理学）の学位を授与する。 ①「高度の心理支援の専門家」に求められる深い教養と社会性や倫理観および法規の知識 ②臨床心理学の研究についての知識と能力 ③臨床心理学に関連するほかの心理学の分野の研究についての知識と能力１．入学試験概要
⑴ 募集定員
課 程 修業年限 募集定員 修 士 課 程 ２年 18名 博 士 後 期 課 程 ３年 ３名⑵ 入学試験日程
課 程 入試 区分 出 願 期 間 試 験 日 合格発表日 入学手続期間 修士課程 １期 平成30年 ８月14日㈫～ ８月24日㈮《消印有効》 平成30年 ９月１日㈯ 平成30年 ９月７日㈮ 平成30年 ９月10日㈪～ ９月14日㈮《消印有効》 ２期 平成31年 １月15日㈫～ １月25日㈮《消印有効》 平成31年 ２月２日㈯ 平成31年 ２月８日㈮ 平成31年 ２月12日㈫～ ２月18日㈪《消印有効》 博士後期 課 程 － 平成31年 １月15日㈫～ １月25日㈮《消印有効》 平成31年 ２月２日㈯ 平成31年 ２月８日㈮ 平成31年 ２月12日㈫～ ２月18日㈪《消印有効》⑶ 試験科目
【修士課程】 筆 記 試 験 口 述 試 験 英語または小論文※ 専 門 科 目 臨床、人格、発達、教育・学 校心理学等に関する出題 臨床、人格、発達、教育・学 校心理学等に関する出題 入学後の研究計画等について の面接 ※試験科目「小論文」は、次の条件に該当する方のみ選択することができます。 平成31年４月１日現在で、大学を卒業して３年以上経過する者（職業経験の有無は不問）、またはそれ に準じる者（※）。なお、後者の「準じる者」として小論文を選択する場合は、出願前までに必ず条件 に該当するか、本学までご連絡ください。 （※）準じる者の例：短期大学を卒業後に企業等で10年以上の勤務経験あり。 平成29年４月放送大学に３年次編入し、平成31年３月卒業見込。 【博士後期課程】 筆記試験※ 口述試験 臨床、人格、発達、教育・学校心理学等に関す る出題（英語の理解力を含む） 主として修士論文、研究計画に関して行う。 ※ただし、上記の教育研究上の実績を有する者は、事前に教育研究業績書等を審査し、筆記試験を免除す ることがあります。詳細は９ページ⑸出願上の注意『博士後期課程入学試験「筆記試験」免除審査につ いて』を参照してください。２．出願資格
【修士課程】
以下のいずれかに該当する者。 ※出願資格の９に該当する場合は、出願資格事前審査を要します。 出願資格事前審査に関する詳細は、７ページを参照してください。 １．大学を卒業した者及び平成31年３月31日までに卒業見込みの者 ２．学校教育法第104条第4項の規定により学士の学位を授与された者及び平成31年３月31日までに授与さ れる見込みの者 ３．外国において、学校教育における16年の課程を修了した者及び平成31年３月31日までに修了見込みの者 ４．外国の学校が行う通信教育を我が国において履修することにより当該外国の16年の課程を修了した者 及び平成31年３月31日までに修了見込みの者 ５．我が国において、外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における16年の課程を修了し たものに限る。）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であっ て、文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了した者及び平成31年３月31日までに修了見込 みの者 ６．外国の大学その他の外国の学校（その教育研究活動等の総合的な状況について、当該外国の政府又は 関係機関の認証を受けた者による評価を受けたもの又はこれに準ずるものとして文部科学大臣が別に 指定するものに限る。）において、修業年限が３年以上である課程を修了すること（当該外国の学校 が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該課程を修了すること及び 当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって前号の指定を受けたものにおいて 課程を修了することを含む。）により、学士の学位に相当する学位を授与された者及び平成31年３月 31日までに授与される見込みの者 ７．専修学校の専門課程（修業年限が４年以上であることその他の文部科学大臣が定める基準を満たすも のに限る。）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定める日以降に修了した者、また は平成31年３月31日までに修了授与見込みの者 ８．文部科学大臣の指定した者 ※９．本大学院において、個別の入学資格審査により、大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた 者で、22歳に達した者 《注意》 本学大学院学則第25条第１項第９、10、11、12号に定める出願資格の認定については、2019年度には適 用しません。 東京成徳大学大学院学則第25条第1項第9～12号抜粋 ⑼ 大学に３年以上在学した者であって、本大学院が定める単位を優秀な成績で修得したと認めた者 ⑽ 外国において学校教育における15年の課程を修了し、又は外国の学校が行う通信教育における授業 科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における15年の課程を修了し、本大 学院が定める単位を優秀な成績で修得したと認めた者 ⑾ 我が国において、外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における15年の課程を修了 したとされるものに限る。）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた 教育施設であって、文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し、本大学院が定める単位 を優秀な成績で修得したと認めた者 ⑿ 学校教育法第102条第２項の規定により大学院に入学した者であって、当該者をその後に入学させ る本大学院において、大学院における教育を受けるにふさわしい学力があると認めた者【博士後期課程】
以下のいずれかに該当する者。 ※出願資格の６、８、９に該当する場合は、出願資格事前審査を要します。 出願資格事前審査に関する詳細は、７ページを参照してください。 １．修士の学位を有する者又は専門職学位を有する者及び平成31年３月31日までに授与見込みの者 ２．外国において修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者及び平成31年３月31日までに 授与見込みの者 ３．外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修し、修士の学位又は専門職学位に 相当する学位を授与された者及び平成31年３月31日までに授与見込みの者 ４．我が国において、外国の大学院の課程を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付け られた教育施設であって、文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し、修士の学位又は専 門職学位に相当する学位を授与された者及び平成31年３月31日までに授与される見込みの者 ５．国際連合大学本部に関する国際連合と日本国との間の協定の実施に伴う特別措置法（昭和51年法律第 72号）第１条第２項に規定する1972年12月11日の国際連合総会決議に基づき設立された国際連合大学 （以下「国際連合大学」という。）の課程を修了し、修士の学位に相当する学位を授与された者、及び 平成31年３月31日までに授与される見込みの者 ※６．外国の学校、第４号の指定を受けた教育施設又は国際連合大学の教育課程を履修し、大学院設置基準 （昭和49年文部省令第28号）第16条の２に規定する試験及び審査に相当するものに合格し、修士の学 位を有する者と同等以上の学力があると本大学院において認めた者 ７．文部科学大臣の指定した者 ※８．大学等を卒業し、大学、研究所等において２年以上研究に従事した者で、大学院において、修士の学 位を有する者と同等以上の学力があると本大学院において認めた者 ※９．本大学院において、個別の入学資格審査をもって、修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上 の学力があると認めた者で、24歳に達した者※本人宛に通知（郵送） 受験票発送 《修士課程１期》 平成30年９月10日（月）～９月14日（金） 《博士後期課程》 平成31年２月12日（火）～２月18日（月） 《修士課程１期》 平成30年９月１日（土） 《博士後期課程》 平成31年２月２日（土） 《修士課程１期》 平成30年９月７日（金） 《博士後期課程》 平成31年２月８日（金） 入 学 試 験 試験日 《修士課程２期》 平成31年２月２日（土） 入学試験当日に関する詳細は、14ページ参照 合 格 発 表 提出 期限 《修士課程１期》 平成30年７月10日（火）消印有効 《修士課程２期》 平成30年12月10日（月）消印有効 《博士課程課程》 平成30年12月10日（月）消印有効 出願書類等の詳細は、８ページ参照 入学検定料の納付・出願書類の提出 出願 期間 《修士課程２期》 平成31年１月15日（火）～１月25日（金） 《修士課程１期》 平成30年８月14日（火）～８月24日（金） 《博士後期課程》 平成31年１月15日（火）～１月25日（金） 出願資格の確認 出願資格事前審査 不合格 出願資格事前審査 合格 出願資格事前審査に係る書類の提出 出願資格事前審査書類等の詳細は、７ページを参照 出願資格事前審査 《修士課程》 詳細は４ページを参照 《博士後期課程》 詳細は５ページを参照 出願資格事前審査 不要 《修士課程》 出願資格１～８の場合 《博士後期課程》出願資格１～５、７の場合 出願資格事前審査 必要 《修士課程》 出願資格９の場合 《博士後期課程》出願資格６、８、９の場合 入学手続に関する詳細は、15ページ参照 《修士課程２期》 平成31年２月12日（火）～２月18日（月） 入学手続完了 入 学 発表日 合格発表に関する詳細は、15ページ参照 《修士課程２期》 平成31年２月８日（金） 入 学 手 続 手続 期間
３．出願手続等
⑴ 出願までの流れ
⑵ 出願資格事前審査について
修士課程の出願資格９、博士後期課程の出願資格６・８・９に該当する場合は、下表に示す書類を下記 期日までに郵送（簡易書留）のうえ、出願資格事前審査を受けてください。 ●注意事項 １．出願資格事前審査は、あくまでも大学院入学試験の出願に関する可否を審査するものであり、入学 試験の合否を意味するものではありません。 ２．審査にかかる手数料は発生いたしません。また入学試験検定料は審査の結果が通知されるまで、振 込む必要はありません。 ３．審査に必要のない書類は同封しないよう、ご注意ください。 ４．提出された書類は返還しません。 ５．審査結果は、郵送で通知いたします。なお電話でのお問合わせには応じません。 ●提出期限 《修士課程１期》 平成30年７月10日（火）消印有効 《修士課程２期・博士後期課程》 平成30年12月10日（月）消印有効 ●出願資格事前審査申請書類 書 類 修士課程 博士後期課 程 注 意 事 項 1 チェックリスト（事前様式１） ○ ○ ※所定様式 黒または青のペン（消せるボールペンは不可）で、必要事項を記 入してください。 2 出願資格事前審査申請書（事前様式２） ○ ○ 3 出願資格事前審査申請用履歴書（事前様式３） ○ ○ ※所定様式 ・黒または青のペン（消せるボールペンは不可）で、必要事項を 記入してください。 ・書類提出時点で３か月以内に撮影した写真（裏面に氏名を記入 してください）を所定枠内に貼付してください。 ・学歴は、小学校入学から記入してください。 ・職歴・賞罰・資格がない場合は、それぞれの欄に「なし」と記 入してください。 4 成績証明書 ○ ○ ・提出期限最終日から遡って３ヶ月以内に最終出身学校等から発 行された証明書の原本を提出してください。 ・日本語以外で作成された証明書は和訳し、出身大学等の所在す る国の大使館や公証処で、翻訳内容が原本と相違ないことの証 明を受けてください（様式自由）。 ・成績証明書に「卒業」の記載がある場合、「卒業証明書」の提出 は不要です。 5 卒業証明書 ○ － 6 講義概要（またはシラバス） ○ ○ ・最終出身学校等で単位取得（取得予定を含む）している科目の講義概要またはシラバス等を提出してください（コピー可）。 7 研究業績書 － ○ ※博士後期課程のみ研究業績を有している場合は、記入のうえ提出してください。（様 式自由） 8 研究計画書（出願様式２または３） ○ ○ ・研究計画を日本語で2,000字程度（参考文献を含まない）に要約し、 提出してください。 ・提出に際し、本冊子に添付の「研究計画書（表紙）」（出願様式２） を表紙として使用してください。 ・「手書」または「パソコン等による出力」のどちらでも構いませ ん。なお「手書」の場合は、出願様式３を使用してください。 ９ 修学年数調書（事前様式４） ○ ○ ※海外の大学を卒業された外国籍の方のみ ※所定様式 黒または青のペン（消せるボールペンは不可）で、必要事項を記 入してください。 10 在留資格に関する証明書 ○ ○ ※外国籍の方のみ ・出願時点で、すでに日本に在住している場合は、在留カードの 表裏面をコピーし、提出してください。 ・日本に在住していない場合は、パスポートの全てのページ（た だし査証の欄については記載のあるページのみ）をコピーし、 提出してください。 11 日本語能力試験Ｎ１の成績に関する証明書 ○ ○ ※外国籍の方のみ日本語能力試験（公益財団法人日本国際教育支援協会実施）Ｎ１ の認定結果及び成績に関する証明書を提出してください。 ※上記のほかに研究論文等の成果物がある場合は、ご提出ください⑶ 出願手続について
《修士課程１期》 平成30年８月14日（火）～８月24日（金） 消印有効 《修士課程２期・博士後期課程》平成31年１月15日（火）～１月25日（金） 消印有効⑷ 出願書類
以下の書類を出願用封筒に同封のうえ、郵送（簡易書留・速達）してください。 なお、出願資格事前審査を受けた場合、以下のうち３～６、及び10の書類の再提出は不要です。 書 類 修士課程 博士後期課 程 注 意 事 項 1 チェックリスト（事前様式１） ○ ○ １ 入 学 願 書（ Ａ ） ○ ○ ・必要事項を記入し、出願時点で３か月以内に撮影した写 真（裏面に氏名を記入してください）を所定枠内に貼付 してください。 ・裏面「履歴書」には、学歴・職歴・賞罰を記入してください。 職歴・賞罰がない場合は「なし」と記入してください。 ２ 写 真 票（ Ｂ ） 受 験 票（ Ｃ ） ○ ○ ・必要事項を記入してください。 ・写真票（Ｂ）には出願時点で３か月以内に撮影した写真（裏 面に氏名を記入してください）を所定枠内に貼付してく ださい。 ・受験票（Ｃ）には342円切手を貼付してください。 ３ 成 績 証 明 書 ○ ○ ・出願期間最終日から遡って３ケ月以内に、最終出身学校 等から発行された証明書の原本を提出してください。 ・日本語以外で作成された証明書は和訳し、出身大学等の 所在する大使館や公証処で、翻訳内容が原本と相違ない ことの証明を受けてください（様式自由）。 ・成績証明書に「卒業（見込）または修了（見込）」の記載 がある場合、「卒業（見込）または修了（見込）証明書」 の提出は不要です。 【修士課程受験者の方へ】 本大学院出願前までに他大学院を修了（見込）の場合は、 大学院の成績証明書、修了（見込）証明書の他、学部の成 績証明書と卒業証明書を提出してください。 ４ 卒業（見込）証明書 ○ － ５ 修了（見込）証明書 － ○ ６ 研 究 計 画 書（出願様式2及び3） ○ ○ ・研究計画を日本語で2,000字程度（参考文献を含まない） に要約し、提出してください。 ・提出に際し、本冊子に添付の「研究計画書（表紙）」（出 願様式２）を表紙として使用してください。 ・「手書」または「パソコン等による出力」のどちらでも構 いません。なお、「手書」の場合は出願様式３を使用して ください。 ７ 修 士 論 文 － ○ ・修士の学位授与に係る論文を１部提出してください。・所定の出願封筒に封入できない場合は、別封筒で送付し てください。 ８ 修 士 論 文 概 要 － ○ ・Ａ４版横書で4,000字程度に要約したものを３部提出してください。 ・原則として、パソコン等を使用してください。 ９ 研 究 業 績 一 覧 － ○ ・様式自由。・３部提出してください。 10 在留資格に関する証 明 書 ○ ○ ※外国籍の方のみ ・出願時点で、すでに日本に在住している場合は、在留カー ドの表裏面をコピーし、提出してください。 ・日本に在住していない場合は、パスポートの全てのペー ジ（ただし査証の欄については記載のあるページのみ） をコピーし、提出してください。⑸ 出願上の注意
【修士課程・博士後期課程共通】 ① 身体に障がいがあり、受験及び入学後の修学に際し、特別な配慮を必要とする場合は、出願前に必ず 申し出てください。 ② 出願書類は「簡易書留・速達」で郵送してください。窓口での受付は行いません。 ③ 結婚等の事情により、出願書類と証明書の氏名が異なる場合は、同一人物であることを証明できる公 的な書類（戸籍抄本等）を提出してください。 ④ 出願書類及び納入された入学検定料は、いかなる理由でも返還しません。 【博士後期課程】 ① 研究テーマや研究計画等について、必ず出願前に本学大学院担当教員と相談をしてください。 ② 臨床、人格、発達、教育・学校心理学等に関する教育研究業績等を有している場合、出願前に筆記試 験免除審査を受けることで、筆記試験を免除することがあります。出願前に本学大学院担当教員と相談 のうえ、以下によりご提出してください。 博士後期課程入学試験「筆記試験」免除審査について 臨床、人格、発達、教育・学校心理学等に関する教育研究業績を有し、かつ以下に掲げる条件のい ずれかを満たすことで、博士後期課程入学試験の「筆記試験」を免除することがあります。 ●条件 ① 研究内容に関連した実践活動を、少なくとも２年以上経験していること。 ② 研究関連の学会において、研究発表を数編以上していること。 ③ 研究関連の学会の専門誌に、単著あるいは筆頭著者の論文を１編以上発表していること。 ④ 大学等において教育研究活動の実績を有していること。 ●提出書類 ①チェックリスト（免除様式１） ※詳細は「筆記試験」免除審査申請書類一覧（兼チェックリスト）をご確認ください。 ②「筆記試験」免除審査申請書（免除様式２） ③「筆記試験」免除審査申請用履歴書（免除様式３） ④研究業績書（免除様式４） ●提出期限 平成30年12月10日（月）消印有効 ●注意事項 １．この審査は、あくまでも大学院博士後期課程入学試験の「筆記試験」免除に関する可否を審査す るものであり、入学試験の合否を意味するものではありません。 ２．審査にかかる手数料は発生いたしません。また入学試験検定料は審査結果が通知されるまで、振 込む必要はありません。 ３．審査に必要のない書類は同封しないよう、ご注意ください。 ４．審査結果は、郵送で通知いたします。なお電話でのお問い合せには応じません。⑹ 入学検定料
【修士課程・博士後期課程共通】35,000円 入学検定料は、全国の銀行窓口、またはコンビニエンスストア、クレジットカードでの支払いができ ます。 ① 銀行窓口によるお支払いの場合 ・振込依頼書（Ｄ、Ｅ、Ｆ）に必要事項を記入のうえ、それぞれを切り離さずに最寄りの金融機関へ 持参し、振込んでください。 ・銀行での振込み後、Ｅ、Ｆは必ずお受け取りください。 ・受取り後、Ｆ（収納証明書）を切り取り、入学願書（Ａ）下端にある「収納証明書貼付」欄に貼付し てください。 ・Ｅ票は本人控となりますので、受験時まで保管してください。 ・ＡＴＭおよび郵便局からは振込まないでください。 ② コンビニエンスストア・クレジットカードによる支払いの場合 ・支払い方法は11ページ「⑻ コンビニエンスストア・クレジットカードでの入学検定料払込み方法」 を参照してください。 ・コンビニエンスストアでの支払の場合、「取扱明細書」は各自で保管してください。 ・クレジットカードでの支払の場合、「Ｅ－支払いサイト」の「申込内容照会」より「取扱明細書」を 出力し、各自で保管してください。 ・「取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り、入学願書（Ａ）下端にある「収納証明書貼付」 欄 に収納証明書を貼付してください。 ・出願時、Ｄ、Ｅ、Ｆの提出は不要ですので、切り離してください。⑺ 受験票の送付
・受験票は出願書類が到着後、順次速達で発送します。試験日２日前までに届かない場合は、下記まで お問い合わせください。 《お問い合わせ先》 東京成徳大学入試広報課 電話番号 ０１２０－７１１－２６７（東京成徳大学フリーダイヤル） （月～金）8：45～17：00 （土）8：45～14：00天 地 入学願書 - 表 2019（平成31）年度 東京成徳大学大学院 心理学研究科 入学願書 ※受付年月日 ※受験番号 ※記入不要 フリガナ （姓） 昭和 平成 年 月 日生（ 歳） 性別 男 女 〒 〒 e-mail ＴＥＬ ＴＥＬ 携帯電話 国 籍 外国籍の方のみ記入してください。 携帯電話 （ 昭和 ・ 平成 ） 年 3 月 （ 修了 ・ 修了見込 ） （ 昭和 ・ 平成 ） 年 3 月 （ 卒業 ・ 卒業見込 ） 続柄 大学 学部 学科 大学院 研究科 専攻 課程 （名） 写真貼付欄 1 . 縦４㎝×横３㎝ 2. 上半身正面無帽 無背景 3. 3ヶ月以内撮影 4. カラー写真可 5. 写真裏面に氏名を 記入 （全面ノリづけ） 氏 名 フリガナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 現 住 所 出身大学等 緊急連絡先 A 収納証明書貼付欄 枠内に「収納証明書」を貼付してください。 参考調査 本学のほか、併願している大学院名を記入してください。 ① ② ③ キ リ ト リ 課 程 「小論文」での受験希望【修士課程のみ】 （○で囲む） 入 学 試 験 日 （○で囲む） 志 望 分 野 【博士後期課程のみ】 （○で囲む） 修 士 課 程 （２期）平成31年２月２日（土） （１期）平成30年９月１日（土） 博士後期課程 平成31年２月２日（土） 発達臨床心理学分野 学校臨床心理学分野 ※小論文受験の条件は、募集要 項Ｐ３「⑶ 試験科目」を参照 のこと。 小論文受験希望
成徳
セイトク 114-0033 XXｰXXXXｰXXXX [email protected] 〇〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇 XXXｰXXXXｰXXXX 東京都北区十条台１−７−１３ 276-0013 千葉県八千代市保品２０１４ 成徳 一郎 父 セイトク イチロウ太郎
タ ロウ XXXｰXXXｰXXXX XXXｰXXXXｰXXXX 大学大学院 〇〇大学大学院 ××大学大学院⑼ 入学願書記入上の注意
・記入例を参考に必要事項を記入してください。 ・黒または青のペン等（消せるボールペンは不可）で記入してください。修正する際は、該当箇所に二 重線を引き、訂正印 を押してください。 ・※印の欄は、記入しないでください。 ・外国籍の方は、パスポートに明記されている国籍を記入してください。 ●入学願書（Ａ） 【修士課程・博士後期課程共通】 ・「出身大学等」欄について ４年制大学卒業後、大学院に進学・修了した方は、出身大学及び大学院名を記載してください。 ・複数の学歴を有する場合は、最終の教育機関名を記載してください。 ・出願の際、入学検定料の「収納証明書」が貼付されていることを確認してください。 ・「現住所」欄の記載内容は本学からの連絡・通知等に利用します。 【修士課程受験の場合】 ・入学試験日欄の「１期」または「２期」のどちらかに○を付けてください。 ・小論文での受験を希望の場合は、「小論文受験希望」に○を付けてください。 小論文受験の条件は、１ページ「⑶ 試験科目」を参照してください。 【博士後期課程受験の場合】 ・入学試験日に○を付けてください。 ・志望分野欄の「発達臨床心理学分野」または「学校臨床心理学分野」のどちらかに○を付けてください。記入例
出願書類を郵送する前に、 入学検定料の収納証明書を 貼付していることを確認し てください。キ リ ト リ 東京成徳大学大学院 心 理 学 研 究 科 写真票 Ｂ D E F 342円切手を 貼付するこ と。 C 写真貼付欄 1. 縦4㎝ ×横3㎝ 2. 上半身正面無帽無背景 3. 3ヶ月以内撮影 4. カラー写真可 5. 写真裏面に氏名を記入 （全面ノリづけ） ( 裏面の注意事項を読むこと ) 本 人 保 存 入 学 検 定 料 領 収 書 収納証明書（願書に貼付） 様 東京成徳大学大学院心理学研究科 受験票 ￥ 3 5，0 0 0 学校法人東京成徳学園 東 京 成 徳 大 学 平成 年 月 日 依頼日 金 額 受取人 氏 名 フリガナ 切 り 離 さ な い こ と 銀行で切りはなす 銀 行 で 切 り は な す 東 京 成 徳 大 学 大 学 院 取扱銀行 収 納 印
2
（１期）平成30年 月 日（土） （ 期）平成31年 月 日（土） 平成31年 月 日（土） ※ 受験番号 入 学 試 験 日 （○で囲む） フリガナ 氏 名 修士課程 博士後期 課 程 （１期）平成30年 月 日（土） （ 期）平成31年 月 日（土） 平成31年 月 日（土） ※ 受験番号 入 学 試 験 日 （○で囲む） フリガナ 氏 名 修士課程 博士後期 課 程 支払後、切り取って願書に貼付 ※大学に提出せず、入試が終わるまで保管してください。 取扱銀行 収 納 印3
金額 ￥ ※入学願書（A票）の所定の欄へ忘れ ずに貼付してください。 東京成徳大学大学院 速 達 D 勘定 科目 振込 指定電信扱手数料 平成 年 月 日 依 頼 日 三菱ＵＦＪ銀行王子支店 受 取 人 口 座 名 振 込 先 銀 行 セイトクケンテイリョウ 種 別 氏 名 住 所 1. 赤の太線内を打電してください。 2. 収納印はＤ・Ｅ・Ｆ票にもれなく押印して、振込依頼書以外を依頼人にお返しください。 フ リ ガ ナ 東京成徳学園大学検定料口 取扱店保存 2019（平成31）年度 入学検定料 振 込 依 頼 書 〒 ＴＥＬ （ ） ※全国どこの銀行からでも振り込めます。（振込手数料は必要です） ただし、 ＡＴＭ（現金自動預支払機）は利用しないでください。 志願者へのお願い……種別コード（募集要項6ページ参照）、フリガナ、氏名等を必ず記入してください。 取扱銀行へのお願い 東 京 成 徳 大 学 大 学 院 銀行 取扱期間 1期 平成30年8月24日（金）まで 2期 平成31年1月25日（金）まで （期限後の取扱不可） 金 額 3 5 0 0 0 1 2 2 0 7 3 9 現 金 当手 枚 他手 枚 内 訳 普 通 依 頼 人 ︵ 志 願 者 ︶ 取扱銀行 収 納 印1
電信扱 成徳 太郎 セイトク タ ロウ １ １ ４ ０ ０ ３ ３ 東京都北区十条台 成徳 太郎 １−７−１３ 成徳 太郎 セイトク タ ロウ 成徳 太郎 セイトク タ ロウ 成徳 太郎 セイトク XX XXXX XXXX 東京都北区十条台1−7−13 114-0033 １Ｍ タ ロウ 35,000記入例
●写真票（Ｂ） ・受験する課程の試験日に○を付けてください。 ●受験票（Ｃ） ・受験票送付先住所を記入し、返信用として342円切手を貼付してください。 ・受験する課程の試験日に○を付けてください。※以下Ｄ・Ｅ・Ｆは入学検定料を銀行窓口で支払う方のみ
●振込依頼書（Ｄ） ・依頼人（志願者）欄は、全て記入してください。種別コードは、以下のとおりです。 識別コード 入 試 区 分 １Ｍ 修士課程１期入学試験 ２Ｍ 修士課程２期入学試験 Ｄ 博士後期課程入学試験 ・入学検定料支払後、収納印が押印されていることを確認してください。 ●入学検定料領収書（Ｅ） ・「依頼日」「フリガナ」「氏名」を記入してください。 ・入学検定料支払後、収納印が押印されていることを確認してください。 ・本票は本人控となりますので、郵送せず入学試験後まで必ず保管してください。 ●収納証明書（Ｆ） ・「金額」欄に金額を記入してください。 ・入学検定料支払後、収納印が押されていることを確認してください。 ・入学願書（Ａ）の所定の欄へ貼付してください。 ※Ｄ～Ｆは入学検定料を銀 行窓口で支払う方のみ 振込依頼日を記入してください。 入学願書Ａ所定欄に貼付し てください。 入学検定料金額を記入して ください。 銀行での支払い後、必ずお 受け取りください。 Ｅは志願者の控えとなりま すので、郵送せず保管して ください。 振込依頼日を記入してくだ さい。 該当する種別コードを記入 してください。十 条 東京キャンパス RJ 線 京 埼 羽 赤 至 子 王 至 橋 板 至 至赤羽 至池袋 条 十 条 十 東 北区立中央図書館 青果店 ファミリーマート 十条野鳥の森緑地 保育園 地福寺 セブン イレブン 子育 地蔵尊 中十条郵便局 ドトール ファミリー マート 十条富士見 中学校 王子特別 支援学校 南口 南口 Ｊ Ｒ 京 浜 東 北 線
４．試験時間割・受験上の注意
⑴ 試験時間割
《修士課程１期》 平成30年９月１日（土） 《修士課程２期・博士後期課程》平成31年２月２日（土） 【修士課程】 筆記試験 口 述 試 験 英語または小論文 専 門 科 目 ９：30～10：30 11：00～12：30 13：00～ 【博士後期課程】 口 述 試 験 筆 記 試 験 ９：30～（予定） 11：00～12：30⑵ 受験上の注意
・試験当日は、８：45より入室開始とします。 ・試験開始20分前までに試験室へ入室し、指定された場所に着席してください。 ・試験開始後20分を経過してからの試験室への入室は認めません。 ・受験票は試験当日必ず持参し、机上に提示してください。 ・筆記用具を必ず持参してください。 ・受験票を忘れたり、紛失した者は、試験会場入場の際、係員に申し出て再発行を受けてください。 ・試験中、スマートフォンや携帯電話等の通信機器及び音の出る機器の電源は、必ず切ってください。 ・修士課程試験科目「英語」および博士後期課程の筆記試験では、英和辞典のみ使用できます。電子辞書 は使用できませんので、ご注意ください。また辞書の貸し出しは行いません。 ・試験当日の昼食は、各自で持参してください。 ・本キャンパス内は全面禁煙です。５．試験会場案内
東京成徳大学東京キャンパス（十条）
〒114-0033 東京都北区十条台１－７－13 電話番号 ０１２０－７１１－２６７ （東京成徳大学フリーダイヤル） 駐車場はありません。公共交通機関をご利用くだ さい。 本学への道順は右図（矢印）のとおりです。 （最寄駅） ・ＪＲ埼京線「十条駅」南口より徒歩５分 ・ＪＲ京浜東北線「東十条駅」南口より徒歩10分６．合格発表
●下記の日程にて、本学のホームページ上でご確認ください。 東京成徳大学HP URL http://www/tsu.ac.jp ●合格者には別途「合格通知書」と「入学手続要項」などを郵送（速達）します。 ※電話などによる合否の問い合わせには一切応じません。 ●繰り上げ合格候補者の詳細については、該当者へ別途郵送にて通知します。 入試種別 合格発表日 発表期間 修士課程１期 平成30年９月７日（金）15：00 平成30年９月10日（月）16：00まで 修士課程２期 平成31年２月８日（金）15：00 平成31年２月11日（月）16：00まで 博士後期課程 平成31年２月８日（金）15：00 平成31年２月11日（月）16：00まで７．入学手続
⑴ 入学手続期間
《修士課程１期》 平成30年９月10日（月）～９月14日（金） 消印有効 《修士課程２期・博士後期課程》 平成31年２月12日（火）～２月18日（月） 消印有効⑵ 入学手続に関する注意事項
・入学手続は、所定の期間内に入学金・学納金の納入と入学手続書類を提出することにより完了します。 詳細は合格者に送付する「入学手続要項」を参照してください。 ・入学手続を完了した者には「入学許可通知書」を送付します。 ・期間内に入学手続をしない場合は、辞退したものとみなします。⑶ 入学辞退について
入学手続完了後に入学を辞退する場合は、本学へ電話連絡後、送付された「入学辞退届」に「入学許可通 知書」を添えて本学教務課大学院担当宛に提出してください。 なお、入学辞退届の提出期限は平成31年３月29日（金）16：00までとなっております。上記日程ま でに入学辞退の手続を完了した場合は、入学金以外の学納金および諸会費等を返還いたします。（返還に 伴う振込手数料は、本人負担となります。） ※平成31年３月29日（金）16：00までに入学辞退手続が完了しない場合、学納金および諸会費等は 返還できません。 ・「入学辞退届」は本学学長宛とし、以下の内容を記載してください。 《記載内容》 受験番号、研究科・専攻名、受験生氏名・印、保証人氏名・印、返金先の金融機関・支店名、口座番号、 名義人氏名、フリガナ、辞退理由 〈入学辞退についてのお問い合わせ〉 東京成徳大学 東京キャンパス（十条）教務課 大学院担当 〒114-0033 東京都北区十条台1-7-13 TEL.03-5948-5161⑷ 入学金・学納金等
（単位：円） 修士課程 博士後期課程 初年度 ２年次 初年度 ２年次 ３年次 入 学 手続時 後期 前期 後期 入 学手続時 後期 前期 後期 前期 後期 学 納 金 入 学 金 300,000 － － － 300,000 － － － － － 授 業 料 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 施 設 設 備 費 220,000 － 220,000 － 220,000 － 220,000 － 220,000 － 諸 経 費 翠樟会 入 会 金 20,000 － － － 20,000 － － － － － 翠樟会 年 会 費 10,000 － 10,000 － 10,000 － 10,000 － 10,000 － 同窓会 終身会費 10,000 － － － 10,000 － － － － － 合 計 半 期 910,000 350,000 580,000 350,000 910,000 350,000 580,000 350,000 580,000 350,000年 額 1,260,000 930,000 1,260,000 930,000 930,000 ※授業科目の特性上必要とする実習については、別に実習費を要する場合があります。 ※翠樟会（後援会）：本学全学生の保護者またはこれに準ずる者（外国人にあっては保証人）は、東京成徳 大学翠樟会（後援会）に加入していただくことになっています。 ※同窓会：本大学院を修了した者は、東京成徳大学大学院心理学研究科同窓会の会員となります。出願書類一式
※出願書類のうち、入学願書（Ａ～Ｆ）を除く書類は、
東京成徳大学大学院ホームページよりダウンロードが
可能です。
キ リ ト リ
東京成徳大学大学院心理学研究科臨床心理学専攻
入 学 試 験 出 願 書 類 一 覧 （ 兼 チ ェ ッ ク リ ス ト ）
受験番号 ※記入不要 氏 名 １．出願書類を下記のとおり同封してください。 ２．提出する書類の□欄にチェックを付け、本紙（チェックリスト）を表紙として、以下の順に並べて封入し、送付してください。 ３．結婚等の事情により、出願書類と証明書の氏名が異なる場合は、同一人物であることを証明できる公的な書類（戸籍 抄本等）を提出してください。 ４．出願後、出願書類等に記載された内容は、一切変更できません。また書類の返却もいたしません。 No 入学試験区分 提出書類 備 考 修士課程 1期・2期 博士後期課 程 1 □ □ （出願様式１）チェックリスト 本紙は出願書類とともに提出してください 2 □ □ 入学願書 A 《表面》 ・自筆で作成してください。 ・「写真貼付」欄には、写真票（B）と同じ写真を貼ってください。 ・大学院修了（見込み）の方は、「出身大学等」欄に大学院・研究科・ 専攻・課程名を記入してください。 《裏面》 ・「履歴書」は高等学校卒業から記入してください。 ・「職歴」にアルバイトの経歴は記載しないでください。 ・「職歴」「賞罰」ともにない場合は、「職歴（賞罰）なし」と記入し てください。 3 □ □ 写真票 B受験票 C ・自筆で作成してください。 【写真票Ｂ】 ・「写真貼付」欄には、入学願書（A）と同じ写真を貼ってください。 【受験票Ｃ】 ・342円(速達料金を含む)分の切手を貼付してください。 ※4 □ □ 成績証明書 ・出願期間最終日から遡って3ケ月以内に、最終出身学校等から発 行された証明書の原本を提出してください。 ・日本語以外で作成された証明書は和訳し、出身大学等の所在する 大使館や公証処で、翻訳内容が原本と相違ないことの証明を受け てください（様式自由）。 ・成績証明書に「卒業（見込）または修了（見込）」の記載がある場 合、「卒業（見込）または修了（見込）証明書」の提出は不要です。 【修士課程受験者の方へ】 本大学院出願前までに他大学院を修了（見込）の場合は、大学院 の成績証明書、修了（見込）証明書の他、学部の成績証明書と卒 業証明書を提出してください。 ※5 □ 卒業（見込）証明書 ※6 □ □ 修了（見込）証明書 ※7 □ □ （出願様式２及び３）研究計画書 ・「研究計画書（表紙）」（出願様式２）に必要事項を記入し、左上を ホッチキス等で綴じて提出してください。 ・研究計画書は、「研究計画書（表紙）」に記載の注意事項に基づき 作成してください。 ・研究計画書を「手書」で作成する場合は、出願様式３を使用して ください。 8 □ 修士論文 ※博士後期課程出願者のみ ・表紙には必ず氏名を記載し、製本または簡易製本のうえ提出して ください（ファイルへの綴じ込みは可、ホッチキス留め・クリッ プ留めは不可）。 9 □ 修士論文概要（３部） ※博士後期課程出願者のみ・1枚目に氏名と論文タイトル等を記入し、左上をホッチキス等で綴 じて提出してください。 10 □ 研究業績書一覧（３部） ※博士後期課程出願者のみ ・氏名を必ず記載してください。複数にわたる場合は１枚に氏名を 記載し、左上をホッチキス等で綴じて提出してください。（様式自 由） ※11 □ □ 在留資格に関する証明書 ※外国籍の方のみ ・出願時点で、すでに日本に在住している場合は、在留カードの表 裏面をコピーし提出してください。 ・日本に在住していない場合は、パスポートの全てのページ（ただ し査証の欄については、記載のあるページのみ）をコピーし、提出 してください （出願様式１）キ リ ト リ ※受験番号 ※記入不要
研究計画書（表紙）
出 身 大 学 等 （ 大学 ・ 大学院 ） （ 学部 ・ 研究科 ） （ 学科 ・ 専 攻 ） フ リ ガ ナ 氏 名 研 究 テ ー マ 【注意事項】 ① 本紙を「研究計画書」の表紙とし、ホッチキス等で綴じたうえで、提出してください ② 研究計画について、日本語2,000字程度（参考文献を含まない）に要約のうえ「手書」または「パソ コン等による出力」のどちらかで作成してください。 ③ 研究計画書を「手書」で作成の場合は、以下のとおり。 ・募集要項に添付の「研究計画書（手書用）」（出願様式３）を利用してください。 用紙が足りない場合は、複写してください。 ・黒または青のペン等でご記入ください。なお「消せるボールペン」は使わないでください。 ④ 研究計画書をパソコン等で作成の場合は、以下のとおり。 ・市販のA4コピー用紙（無地）で、作成してください。 ・余白 ：上35mm、下30mm、左右ともに30mmとしてください。 ・文字数：1行につき40字としてください。 ・行数 ：1ページにつき30行としてください。 ・文字は「明朝体」を使用し、フォントサイズは「10.5ポイント」としてください。 東京成徳大学大学院 （出願様式２）ↄ ↽ ↞ ↽
天
研 究 計 画 書
東 京 成 徳 大 学 大 学 院 （手書用） 受験番号 氏 名 5 10 15 20 25 ※用紙が足りない場合は、複写してください。 キ リ ト リ （出願様式３）出願資格事前審査申請書類一式
※出願資格事前審査申請書類は、東京成徳大学大学院
キ リ ト リ
東京成徳大学大学院心理学研究科臨床心理学専攻
出願資格事前審査申請書類一覧（兼チェックリスト）
氏 名 １．出願資格事前審査に係る書類を下記のとおり同封してください。 ２．提出する書類の□欄にチェックを付け、本紙（チェックリスト）を表紙として、以下の順に並べて封入し、送付してください。 ３．結婚等の事情により、申請書類と証明書の氏名が異なる場合は、同一人物であることを証明できる公的な書類（戸籍抄本 等）を提出してください。 ４．提出後、申請書類等に記載された内容は、一切変更できません。また書類の返却もいたしません。 No 入学試験区分 提出書類 備 考 修士課程 1期・2期 博士後期課 程 1 □ □ （事前様式１）チェックリスト 本紙は出願資格事前審査申請書類とともに提出してください 2 □ □ （事前様式２）出願資格事前審査申請書 ・自筆で作成してください。 3 □ □ 出願資格事前審査申請用履歴書 （事前様式３） ・自筆で作成してください。 ・「国籍」欄は外国籍の方のみ、パスポートに明記されている国 名を記入してください。 【履歴書】 ・「学歴」は小学校入学から記入してください。 ・「職歴」にアルバイトの経歴は記載しないでください。 ・「研究歴」については、研究内容を具体的に要約してください。 ・「職歴」「賞罰」「資格」「研究歴」がない場合は、各欄に「職 歴なし」等と記入してください。 4 □ □ 成績証明書 ・提出期限最終日から遡って３ケ月以内に、最終出身学校等か ら発行された証明書の原本を提出してください。 ・日本語以外で作成された証明書は和訳し、最終出身学校等の 所在する大使館や公証処で、翻訳内容が原本と相違ないこと の証明を受けてください（様式自由）。 ・成績証明書に「卒業」の記載がある場合、「卒業証明書」の提 出は不要です。 5 □ 卒業証明書 6 □ □ 講義概要（またはシラバス）最終出身学校等で単位取得（取得予定を含む）している科目の講義概要またはシラバス等を提出してください（コピー可）。 7 □ 研究業績書 ※博士後期課程のみ本大学院出願前までに、他の大学や研究所等で２年以上の研究 業績がある場合は、その内容を記入してください（様式自由）。 8 □ □ （出願様式２及び３）研究計画書 ・「研究計画書（表紙）」（出願様式２）に必要事項を記入し、左 上をホッチキス等で綴じて提出してください。 ・研究計画書は、「研究計画書（表紙）」に記載の注意事項に基 づき作成してください。 9 □ □ （事前様式４）修学年数調書 ※海外の大学を卒業された外国籍の方のみ・自筆で作成してください。 ・日本語または英語で記入してください。 10 □ □ 在留資格に関する証明書 ※外国籍の方のみ ・出願時点で、すでに日本に在住している場合は、在留カード の表裏面をコピーし、提出してください。 ・日本に在住していない場合は、パスポートの全てのページ（た だし査証の欄については記載のあるページのみ）をコピーし、 提出してください。 11 □ □ 日本語能力試験Ｎ１の 成績に関する証明書 ※外国籍の方のみ 公益財団法人日本国際教育支援協会主催「日本語能力試験」Ｎ １の認定結果及び成績に関する証明書のコピーを提出してくだ さい。 （事前様式１）キ リ ト リ
出願資格事前審査申請書
平成 年 月 日
東京成徳大学長 殿
フリガナ 氏 名 印 生年月日 年 月 日 生 現 住 所 〒 電話番号 （ ） E-mail東京成徳大学大学院心理学研究科臨床心理学専攻（ 修士課程 ・ 博士後期課程 ）の出
願にあたり、出願資格事前審査を受けたいので、必要書類を添えて申請いたします。
（事前様式２）キ リ ト リ
出願資格事前審査申請用履歴書
平成 年 月 日 現在 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （満 才） 男 ・ 女 写真貼付 縦４㎝×横３㎝ ※裏面に氏名を記載 のうえ、貼付して ください。 氏 名 現住所等 〒 電 話 （ ） 携帯電話 （ ） E-mail 国 籍 （外国籍の方のみ） 履歴書（学歴は小学校入学から記入してください。） 学 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 職 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 賞 罰 年 月 年 月 年 月 資 格 年 月 年 月 研 究 歴 （事前様式３）キ リ ト リ
（外国人留学生用）
（for foreign applicanta）
修学年数調書
Curriculum Vitae
年 月 日 フリガナ 男（Ｍ） ・ 女（Ｆ） Sex 生年月日Date of Birth 年 月 日 年齢Age Nationality国籍 Resident Status在留資格
氏名 Name
学校教育
Education Neme and Address of School学校名・所在地
正規の修学年数 Oicially Required Years for Graduation
入学及び卒業年月 Year and Month or
Entrance and Completion
修学年数 Period of Schooling You have Attended
専攻科目
Major Subject if Any Diploma of Degree Awarded学位・資格 初 等 教 育 Elementary Education 小 学 校 Elementary School 学校名 Name 所在地 Location 年 years 入学 from 卒業 to 年 years 中 等 教 育 Secondary Education 中 学
Lower Sacondary School 学校名 Name 所在地 Location 年 years 入学 from 卒業 to 年 years 高 校
Upper Secondary School 学校名 Name 所在地 Location 年 years 入学 from 卒業 to 年 years 高 等 教 育 Higher Education 大 学 Undergraduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 years 入学 from 卒業 to 年 years 大 学 院 Graduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 years 入学 from 卒業 to 年 years 以上を通年した全学校教育修学年数
Total years of schooling mentioned above years年 Total years年
研 究 歴
Research Activities
研 究 機 関 名
Name of Research Institution 所 Address在 地 身 分Status Duration of Reseatch研 究 機 関 年 数years
（注）記入は、日本語またはローマ字体を用いてください。 Please type of print in Japanese of English
博 士 後 期 課 程 入 学 試 験
「筆記試験」免除審査申請書類一式
※「筆記試験」免除審査申請書類は、東京成徳大学大学院
ホームページよりダウンロードが可能です。
キ リ ト リ
東 京 成 徳 大 学 大 学 院 心 理 学 研 究 科 臨 床 心 理 学 専 攻
博士後期課程入学試験「筆記試験」免除審査申請書類一覧（兼チェックリスト）
氏 名 １．博士後期課程入学試験「筆記試験」免除審査に係る申請書類を下記のとおり同封してください。 ２．提出する書類の□欄にチェックを付け、本紙（チェックリスト）を表紙として、以下の順に並べて封入し、送付してください。 ３．結婚等の事情により、出願書類と証明書の氏名が異なる場合は、同一人物であることを証明できる公的な書類（戸籍抄本 等）を提出してください。 ４．提出後、審査書類等に記載された内容は、一切変更できません。また書類の返却もいたしません。 No 提出書類 備 考 1 □ （免除様式１）チェックリスト 本紙は「筆記試験」免除審査申請書類とともに提出してください 2 □ 「筆記試験」免除審査申請書（免除様式２） ・自筆で作成してください。 3 □ 「筆記試験」免除審査申請用履歴書（免除様式３） ・自筆で作成してください。 ・「国籍」欄は外国籍の方のみ、パスポートに明記されている国名を 記入してください。 【履歴書】 ・「学歴」は高等学校入学から記入してください。 ・「職歴」にアルバイトの経歴は記載しないでください。 ・「研究歴」については、研究内容を具体的に要約してください。 ・「職歴」「賞罰」「資格」「研究歴」がない場合は、各欄に「職歴なし」 等と記入してください。 4 □ 研究業績書（免除様式４） ・自署の場合、押印は不要です。 【著書・学術論文等の名称】 ・研究に関連する主要な業績を、「（著書）」、「（学術論文）」、「（学会 発表）」、「（その他）」の項目に適切に区分し、各業績を発表順に通 し番号を付けて記入してください。 ・著書については、書名を記入してください。 ・学術論文については、国際学術雑誌、学会機関誌等に学術論文と して発表したものの題名を記入してください。なお学位論文につ いては、その旨を明記してください。 ・学会発表については、発表テーマを記入してください。 ・その他については、学会抄録や依頼原稿の場合は当該記事のタイ トルを、報告発表や座談会の場合は、当該テーマを記入してくだ さい。 ・当該著書等が外国語で著されている場合、著書等名（共著の場合 は本人担当部分の章、節、題名を含む）はその外国語で記入し、（ ） 書きで訳文を記入してください。なお当該著書の概要は日本語の みで構いません。 【単著・共著】 当該著書等に記載された著作者が単独の場合は「単著（又は「単」）」、 著者が複数いる場合は監修、編著、共著、部分執筆等の関わり方に よらず「共著（又は「共」）」と記入してください。 【発行又は発表の年月】 当該著書等の発行または発表年月を西暦(例．2015年7月)で記入して ください。 【発行所、発表雑誌等または発表学会等の名称】 ・著書については、発行所を記入してください。 ・学術論文等については、発表雑誌等の名称、巻・号、掲載ページ 等を記入してください。 ・学会発表については、学会大会名、開催場所等を記入してください。 【概要】 ・当該著書等の概要を200字程度で記入してください。 ・当該著書等が共著の場合は、当該著書の概要のほか、自身の担当 部分の章、節、題名、掲載ページと本人氏名（下線を付す）を含 む著作者全員の氏名（著作者が多数の場合は、主要な共著者の氏名） を、当該著書等に記載された順に記入してください。 なお、本人担当部分を抽出できない場合は、担当部分を抽出でき ない理由（例「執筆担当部分は協議して執筆したため、特定でき ない」）を記入してください。 （免除様式１）キ リ ト リ
東京成徳大学大学院博士後期課程入学試験
「 筆 記 試 験 」 免 除 審 査 申 請 書
平成 年 月 日
東京成徳大学長 殿
フリガナ 氏 名 印 生年月日 年 月 日 生 現 住 所 〒 電話番号 （ ） E-mail東京成徳大学大学院心理学研究科臨床心理学専攻博士後期課程の出願にあたり、筆記試験免
除審査を受けたいので、必要書類を添えて申請いたします。
（免除様式２）キ リ ト リ
「筆記試験」免除審査申請用履歴書
平成 年 月 日 現在 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （満 才） 男 ・ 女 写真貼付 縦４㎝×横３㎝ ※裏面に氏名を記載 のうえ、貼付して ください。 氏 名 現住所等 〒 電 話 （ ） 携帯電話 （ ） E-mail 国 籍 （外国籍の方のみ） 履歴書（学歴は高等学校入学から記入してください。） 学 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 職 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 賞 罰 年 月 年 月 年 月 資 格 年 月 年 月 研 究 歴 （免除様式３）キ リ ト リ
