様式
成
日
西条市長
玉井
敏久
殿
住
所
事業者名
表者氏名
㊞
提
案
書
次
業務
つい
提案書を提出し
業務名：アウ
ア活動拠点施設実施設計委
業務
連絡先
所
属
氏
名
電話番号
ＦＡＸ番号
様式
会
社
概
要
書
商号又
名称
所在地
表者
創立
資本金
従業員数
業務
容
支店等
拠点
得認証等
そ
関連会社等
設計実施体制
つい
業務名 事務所名
担当者氏名
TEL
FAX
技術職員
資格
分 資格 担当 人数 人 数 計 合 計
建 築 一級建築士
意匠 人
意匠 人
構造 人
積算 人
小計 人
構造 人
積算 人
そ
意匠 人
構造 人
積算 人
電気設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人
そ 人
機械設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人 そ
人
備考 ．複数 分 を担当 職員 つい 最も専門 分 入し く さい
総括責任者
主任技術者
分 担 氏名
実務経験 数 免許 得後経験 数
実務実績
現 従事し い 主 設計業務及び監 理業務
施設名称 構造 規模
業務完了
立場
業務名 規模 構造 立場 完了予 定
総括責任者
氏名
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
建築意匠担当
主任技術者
氏名
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
構造担当
主任技術者
氏名
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
電気設備担当
主任技術者
氏名
才
経験 数
一級建築士
建築設備士
㎡
㎡
㎡
備考 ．立場 そ 業務 け 役割分担をいい 総括責任者 総括 意匠担当主任技術者 意匠主任 意匠担
当技術者 意匠担当 別を 入し
分 担 氏名
実務経験 数資 格 登録番号
実務実績
現 従事し い 主 設計業務及び監理 業務
計画策定 支援業務
施設名称 構造 規模
業務完了
立場
業務名 規模 構造 立場 完了予定
機械設備担当
主任技術者
氏名
才
経験 数
一級建築士
建築設備士
㎡
㎡
㎡
備考 ．そ つい 適宜追加し く さい 又 何 つい 担当を 入し
