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様式第１の６号
年 月 日 （あて先）寝屋川市長
事業経営者 住所
名称 印
次のとおり老人デイサービスセンター等を廃止（休止）しますので、老人福祉法第１６条第１項の規 定により届け出ます。
廃止（休止）しようとする 施設
名称
種類
所在地
廃止・休止の別
（どちらかに○）
廃 止 ・ 休 止 廃止（休止）予定年月日 平成 年 月 日
廃止（休止）の理由
現に便宜若しくは援助を受 け又は入所している者に対 する措置
休止予定期間 年 月 日～ 年 月 日
備考
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