諸証明交付申請書【様式】 申請書 ｜ 宜野湾市公式ホームページ

必要 す 証明書 数字 ○ 囲 必要 個所 記入し く さい

諸 証 明 交 付 申 請 書

宜野湾市長殿 年 月 日

※ 太 枠

記 入 し

く

さ い 。 ※ 申請人 方 人確認 身分証明書 写し 必要 す

※ 人又 一世帯 家族以外 方 申請す 場合 代理人申請 人直筆 委任状 必要 す

申 請 人※

住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

連絡先

証明 必要 す

世帯主 納付義務者

住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

生年月日 年 月 日

申請人 証明 必要 方

関係

世帯主 納付義務者 人 _代理人 又 一世帯 家族

証 明 書 種 類 容 件 数 手数料 小 計

．国民健康保険税 納税 納付証明 年度 件

．後期高齢者医療保険料 納付証明 年度 件

．滞納 い証明書 完納証明 国保 後期 年度 件

．そ 他 証明 年度 件

手 数 料 合 計

※ 納税証明 そ 年 月 証明書発行日ま 納付し 額 ます 納付証明 そ 年 月 証明書発行日ま 納付し 額 ます

※ 週間以 納付し いう方 市役所 納デ タ 映さ い場合 あ ます 領 書 写し 金融機関 領 印 押印さ も 封し く さい

※ 納税証明 現年度分 過去 年度分ま す ※ 証明書種類 つい 市税 滞納状況も確認します

使用目的 ※ 市役所記入欄

. 確 定 申 告 用 . 金 融 機 関 提 出 用 国保番号 担当者 . 年 調 整 用 住民コ ド