総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院1」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および10月7日～8日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりまし た。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院1 認定 一般病院1 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は1945年に三野町で田中医院として開業し現在に至る。創業より70年が経過し、 地域住民に必要な医療機関として地域医療を支え続けてこられた。時代の変遷とともに 組織の変更や機能の充実を図り現在の、病床数99床で急性期病床から障害者病床・地域 包括ケア病床を活用する入院機能と、救急医療・通所リハビリテーション・在宅医療を 活用する、かかりつけ医機能を有する病院として機能している。小規模多機能で専門医 療の推進を行うべき将来像を明示し、人口減少・高齢化が加速する地域に必要不可欠な 医療提供施設として認められている。 この度の医療機能評価機構の審査については、再々の更新審査となるが、病院長・副 院長・看護総師長・事務長をはじめ、多くの職員が一丸となり準備等に取り組んできた 状況が垣間見られた。医療機能評価を外部評価の1つとして受けとめ、「聖職としての 医療と、サービス業としての医療を実現する」を推進するための質向上の一貫と推察で きる。今回の審査結果の概要は以下に記載するが、高く評価できる内容や検討を要する 課題もみられる。本報告書を参考に、自院の現況を再確認され、貴院がますます地域に おいて発展されることを祈念する。 ２．理念達成に向けた組織運営 病院の理念と基本方針は明確化されており、「聖職とは」を職員が認識し、患者・家 族や地域の人々に満足を提供する病院の姿勢を明確に表現している。職員や患者・家族 はもとより医療圏域に積極的に周知する努力は適切である。幹部職員のリーダーシップ は各種委員会に積極的に参加しその力を発揮している。中・長期計画から年次事業計画 が策定され、年次事業計画から各部門の目標も設定されている。また、目標に対する達 成度の評価も行っているが、評価内容をもう少し詳細に行い、ＰＤＣＡサイクルが機能 するよう工夫が望まれる。意思決定会議は運営委員会であり、定期的に開催され職員に 周知徹底されている。情報管理機能は、事務長が主となり各種部門システムが機能して いるが、今後はオーダーリングシステムの導入など統合的な管理運用が望まれる。文書 管理は規程が作成されたばかりで今後の一元的活用が望まれる。 人事・労務管理は、職員の安全衛生管理はおおむね適切に行っている。職員にとって 魅力ある職場となるよう、意見箱の設置や職員満足度調査の実施や職員互助会の活用で 福利厚生へ向けて積極的に展開している。職員への教育・研修は、病院の質向上に向け て非常に重要な要素であり、計画的に確実に実施されているが、医療従事者として必要 な教育を網羅されることが望まれる。職員の能力評価は、「わたしの歩み」を活用し自 己評価に始まり院長・副院長の面談評価を行い能力の把握・開発に努めていることは評 1が策定され、年次事業計画から各部門の目標も設定されている。また、目標に対する達 成度の評価も行っているが、評価内容をもう少し詳細に行い、ＰＤＣＡサイクルが機能 するよう工夫が望まれる。意思決定会議は運営委員会であり、定期的に開催され職員に 周知徹底されている。情報管理機能は、事務長が主となり各種部門システムが機能して いるが、今後はオーダーリングシステムの導入など統合的な管理運用が望まれる。文書 管理は規程が作成されたばかりで今後の一元的活用が望まれる。 人事・労務管理は、職員の安全衛生管理はおおむね適切に行っている。職員にとって 魅力ある職場となるよう、意見箱の設置や職員満足度調査の実施や職員互助会の活用で 福利厚生へ向けて積極的に展開している。職員への教育・研修は、病院の質向上に向け て非常に重要な要素であり、計画的に確実に実施されているが、医療従事者として必要 な教育を網羅されることが望まれる。職員の能力評価は、「わたしの歩み」を活用し自 己評価に始まり院長・副院長の面談評価を行い能力の把握・開発に努めていることは評 価できる。 ３．患者中心の医療 患者の権利と責務が明文化されているが、権利と責務に対し身体機能や精神機能に障 害のある患者に対する対応マニュアルの作成が望まれる。患者への説明と同意は、必要 な範囲が定められた方針が明示されている。同席者による同意書への署名が定められて いるが、医師以外の同席者の署名欄がないものが見受けられた。セカンドオピニオンへ の対応は適切に行われている。患者と医療者相互に必要な情報提供時には病棟責任者・ 担当看護師が同席し、患者・家族が疾患の理解を深め医療に積極的に参加する具体的支 援が行われている。患者支援体制は、兼務ではあるが経験豊かな職員が配置され相談依 頼が行いやすい環境や仕組みがあり適切である。患者の個人情報とプライバシー確保 は、より厳格な個人情報保護を目指して、詳細かつ具体的な手順の作成が望まれる。臨 床倫理的課題では、臨床倫理症例検討会を開催するなど、積極的に対応している。 患者・面会者の利便性・快適性は、生活延長上の設備やサービスはおおむね適切に配 慮されている。地域での公共交通機関が皆無な状況での病院シャトルバスの運行は患者 に取って有益である。バリアフリーは確保され、車椅子の配置、設備・備品などの点 検・補修が行われるなど、随所に高齢者や障害者に配慮が行われ適切である。トイレや 浴室は機能に見合った設備が十分に整備され適切である。 ４．医療の質 患者・家族からの意見については、意見箱の設置や入院・外来患者の満足度調査を実 施する等適切である。収集する件数が更に充実することを期待する。診療の質の向上へ の取り組みは、本年から多職種が参加する事例検討会を開催されるようになり、今後の 継続的開催が望まれる。病院独自の臨床指標の収集・分析が望まれる。また、クリニカ ル・パスの作成や適用率の向上も望まれる。医療サービスの質改善の継続性は、日本医 療機能評価機構の外部評価の活用や未来塾の開催で組織横断的な業務改善活動が行われ 適切に継続されている。 診療・ケアの管理体制は、ベッドネームには主治医名や担当看護師名は明記されてい るが、担当リハビリテーションスタッフの紹介がないものが見られたので、明示し患 者・家族への周知が望まれる。医師の日々の回診や病棟責任者のラウンドが行われ、責 任体制は機能している。診療録の記載では、英語での記載やリハビリテーション実施記 録は診療録の記載マニュアルの遵守が望まれる。また、医師の診療記録の質的監査の実 施も望まれる。多職種が参加して検討する毎朝のミーティングや入・退院支援カンファ レンス等が開催され患者の診療・ケアの方針が共有されている。 2
療機能評価機構の外部評価の活用や未来塾の開催で組織横断的な業務改善活動が行われ 適切に継続されている。 診療・ケアの管理体制は、ベッドネームには主治医名や担当看護師名は明記されてい るが、担当リハビリテーションスタッフの紹介がないものが見られたので、明示し患 者・家族への周知が望まれる。医師の日々の回診や病棟責任者のラウンドが行われ、責 任体制は機能している。診療録の記載では、英語での記載やリハビリテーション実施記 録は診療録の記載マニュアルの遵守が望まれる。また、医師の診療記録の質的監査の実 施も望まれる。多職種が参加して検討する毎朝のミーティングや入・退院支援カンファ レンス等が開催され患者の診療・ケアの方針が共有されている。 ５．医療安全 安全確保へ向けた体制は、医療安全管理指針及び規程が整備され必要な権限が担当者 に付与されている。医療安全対策加算1の施設基準のため、週1回程度の会議の開催が望 まれる。また、患者の安全確保に関する全体研修は定期的に開催されているが、参加人 数が少なく工夫が望まれる。安全確保に向けた情報収集と検討では、院内のアクシデン ト・インシデントは全職種からリアルタイムに報告され、収集事例の中から重要事例を 抽出し、ＲＣＡ分析にて具体的な再発防止策の検討が行われているが、アクシデント報 告の基準値を見直しされ全国平均や同一規模の他施設との比較・検討されることを期待 する。 患者・部位・険体の誤認防止対策は、リストバンド、フルネームの名乗り、生年月日 での確認、複数の職員によるダブルチェック等により実施されている。情報伝達エラー 防止では、医師の指示の伝達についてより安全な方法への検討が望まれる。薬剤の安全 な使用は、重複投与や相互作用など薬剤師がチェックを行っている。また、麻薬・ハイ リスク薬は安全・厳重に管理されている。転倒・転落防止対策は、入院時に全患者に転 倒・転落アセスメントスコアシートを活用し評価を行っている。転倒・転落防止対策は 適切に実践されている。医療機器は使用場所での管理で機器の標準化も適切である。患 者の急変時の対応は、救急カートの管理、院内緊急コールの設定など適切であるが、緊 急招集訓練の定期的な実施が望まれる。医療事故訴訟への対応は適切である。 ６．医療関連感染制御 医療感染制御向けた体制は、院内感染対策委員会が定期的に開催され、ＩＣＴが下部 組織として環境ラウンドを中心に行っているが今後さらに回数を重ねていくことが期待 される。ＩＣＴ規程は作成されたばかりであり、見直しと継続的な遵守が望まれる。感 染地域ネットワークを形成し、情報の共有などを図っている。外部からの情報も積極的 に入手し職員への流行情報の周知を図っているが、院内感染対策委員会としての検討は 月1回である。また、院内での感染発生状況は毎週報告されているが、同じく検討は月1 回であり病院としての把握・検討することが望まれる。研修会に多数の職員が参加でき るように工夫と配慮が望まれる。アウトブレイク時の対応はマニュアルが整備され、2 年前に感染性腸炎の患者が複数発生したが、臨時の院内感染対策委員会が招集され、早 期の分析と対策が練られて終息が図られた。 医療感染制御活動は、飛散する可能性がある排液、汚物、汚染水の処理時等は個人防 護用具の着用が望まれる。また、感染性廃棄物の移し替えや容器へのハザードマークの 付与について見直しが望まれる。抗菌薬の適正な使用は、薬剤師が医師に確認を行って 3
るように工夫と配慮が望まれる。アウトブレイク時の対応はマニュアルが整備され、2 年前に感染性腸炎の患者が複数発生したが、臨時の院内感染対策委員会が招集され、早 期の分析と対策が練られて終息が図られた。 医療感染制御活動は、飛散する可能性がある排液、汚物、汚染水の処理時等は個人防 護用具の着用が望まれる。また、感染性廃棄物の移し替えや容器へのハザードマークの 付与について見直しが望まれる。抗菌薬の適正な使用は、薬剤師が医師に確認を行って おり適正に管理されている。 ７．地域への情報発信と連携 地域への情報発信と連携は、ホームページが主な広報媒体となっている。高齢者が多 い地域なので、紙媒体の広報で病院の機能や診療実績など詳細な情報を提供することが 望まれる。診療案内が毎月作成され診療日時の変更などのお知らせ機能は患者にとって 有益な情報発信となっている。他の医療関連施設との連携は、地域連携室の職員が急性 期医療機関や地域診療所などと積極的な連携が図られている。紹介や逆紹介のシステム はすでに構築され十分に機能している。地域活動への参加は、予防接種や小中学校での 検診、体験学習、看護ふれあい体験を積極的に行っている。今後は地域の高齢者などを 対象とした交流を企画され更に充実することを期待する。 ８．チーム医療による診療・ケアの実践 来院した患者は、受付から会計までの手順、窓口業務規程、看護師によるトリアージ の手順が整備され適切に運営されている。かかりつけ医機能は、初診患者には問診表が 用意され、看護師が対応している。かかりつけ患者の救急来院は断らない方針である。 地域の関係機関からの患者の受け入れは、地域連携室に専従の社会福祉士を配置し、紹 介患者の円滑な受け入れが適切に行われている。侵襲的検査に関しては、同意書の取得 がされている。鎮静剤の使用を希望する内視鏡検査では、リスクを説明し同意書も得て おり適切である。自院で行えない高度な治療に関しては患者を他施設に紹介し、診療情 報提供書を提供している。入院の決定は医学的な判断に基づいて入院が決定されてい る。診療計画の作成には、リハビリテーションや薬剤科や栄養科など多職種の参加が望 まれる。患者・家族からの相談機能は、相談窓口の担当者が種々の相談に幅広く対応し ている。医師は適切に回診を行い、病態の把握に努めている。看護師の病棟業務に関し ては、入院患者の身体的・心理的・社会的ニーズが的確に把握され、病棟の看護ケアは 適切に提供されている。投薬・注射・輸血・血液製剤投与・周術期の対応・重症患者の 管理はいずれもおおむね適切に運営されている。褥瘡の予防と管理は、入院時に全患者 を対象にツールを活用して褥瘡危険因子評価が行われている。栄養管理は、入院時全患 者の栄養管理計画書が作成され必要に応じて栄養・食事指導が行われている。症状など の緩和は、患者の訴えを傾聴する、表情の変化を読み取るなど、コミュニケーション能 力を強化し、積極的なサポートが適切に実践されている。リハビリテーションは、入院 1週間以内に家族も参加する初期カンファレンスを、1ヵ月後に中間カンファレンスを 行っており適切である。安全確保のための身体抑制は、必要性や予測期間の説明や抑制 中の患者の観察など適切に管理されている。患者の病状やニーズに基づいて患者・家族 への退院支援は適切に行われている。ターミナルステージへの対応については、患者・ 家族の意向を尊重した対応が行われている。在宅での看取りを希望する場合も適切な支 援が行われている。 4
1週間以内に家族も参加する初期カンファレンスを、1ヵ月後に中間カンファレンスを 行っており適切である。安全確保のための身体抑制は、必要性や予測期間の説明や抑制 中の患者の観察など適切に管理されている。患者の病状やニーズに基づいて患者・家族 への退院支援は適切に行われている。ターミナルステージへの対応については、患者・ 家族の意向を尊重した対応が行われている。在宅での看取りを希望する場合も適切な支 援が行われている。 ９．良質な医療を構成する機能 薬剤管理機能は薬剤師が配置され処方監査や疑義照会に対応している。薬剤情報や配 合禁忌リストの配布などおおむね適切に機能している。臨床検査機能は、臨床検査技師 が配置され院内と委託に分けて運営されている。精度管理も適切に行っておりおおむね 適切に機能している。画像診断機能は、診療放射線技師が配置され週2回半日ではある が放射線科の専門医が読影を行っており、画像診断の質の確保は適切である。栄養管理 機能は、管理栄養士が配置されて調理業務は委託で対応している。清潔・不潔の区域は 明確に区分され、環境整備が適切に行えている。リハビリテーション機能は、理学療法 士、作業療法士、言語聴覚士の体制で、入院・外来・通所を担当している。プログラム の再評価、追加や変更などおおむね適切に運営されている。診療情報管理機能は、紙媒 体で管理されているが、一元的管理のもと規程に沿った適切な運用が行えているが、活 用を前提としたコーティングや量的監査が行えれば更に充実する。医療機器管理機能 は、機器は使用場所で管理されている。点検スケジュールに沿った定期的な点検が行わ れている。洗浄・滅菌機能は、使用済み器材の一次洗浄は中央化されている。高圧蒸気 滅菌器の始業時点検を行い、滅菌の担保が望まれる。 病理診断機能は、外部委託で検査室が担当となり適切に運営されている。輸血・血液 管理機能は、使用量も多くなく検査室が担当しているが、責任医師の配置が望まれる。 手術・麻酔機能は、眼科の手術が主である。手洗い方法もラビング法で行い、手洗い後 の細菌検査も実施し、ヘパフィルターの定期交換も行っており、清潔管理は適切であ る。救急医療機能は、当直医を2名院内に配置し、救急診療や往診などに適切に対応し ている。 １０．組織・施設の管理 財務・経営管理では、予算書の作成は各部署の意見を取り入れながら事務長がまと め、運営会議・理事会に上程し策定している。業績の検討は前年との対比などを、運営 委員会で適切に検討・報告されている。医事業務は受付から会計までの手順が定められ 適切に遵守されている。未収金の管理も適正である。また、レセプトに関する対応は運 営委員会で毎月検討されている。外部委託の是非や委託業者の選定も運営委員会で検討 が行われている。委託職員の教育研修は業者が行う教育と病院が行う教育とどちらも適 切に行われている。 施設・設備の管理は、計画に基づき保守点検が行われている。院内は清潔に管理され 清掃業務も適切である。敷地内を禁煙にし、禁煙が徹底され、喫煙率が非常に低いこと は評価できる。物品管理は、中材が担当となり、内部牽制機能を有し適切に運営されて いる。また、物品管理委員会が毎月開催され定数削減に向けた努力が見られた。 火災発生時の対応は適切に行っている。また、大規模災害は地震を想定し、非常食も 3日分確保するなど適切である。夜間の保安体制は事務職員の宿直体制で規程に基づき 行われている。医療事故等の対応で訴訟は発生していないが、体制は適切に整備されて 5
施設・設備の管理は、計画に基づき保守点検が行われている。院内は清潔に管理され 清掃業務も適切である。敷地内を禁煙にし、禁煙が徹底され、喫煙率が非常に低いこと は評価できる。物品管理は、中材が担当となり、内部牽制機能を有し適切に運営されて いる。また、物品管理委員会が毎月開催され定数削減に向けた努力が見られた。 火災発生時の対応は適切に行っている。また、大規模災害は地震を想定し、非常食も 3日分確保するなど適切である。夜間の保安体制は事務職員の宿直体制で規程に基づき 行われている。医療事故等の対応で訴訟は発生していないが、体制は適切に整備されて いる。 １１．臨床研修、学生実習 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の学生を受け入れている。各学校からのカリ キュラムに沿った実習を行い、評価を行っている。また、患者の個人情報保護に関する 誓約書や医療安全・感染制御の教育後実習に臨んでいる。更に、患者・家族に学生であ ることの了承を文書で得るなど適切に運営されている。 6
評価判定結果
1 患者中心の医療の推進
1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている B 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている B 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している B 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している B 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している A 1.2.3 地域活動に積極的に参加している B 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している B 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている B 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している B 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている B 71.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している B 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる B 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している A 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している A 1.6.4 受動喫煙を防止している A 8
評価判定結果
2 良質な医療の実践１
2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である B 2.1.2 診療記録を適切に記載している B 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している B 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している A 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している B 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している B 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している A 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A 92.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 かかりつけ医機能としての外来診療を適切に行っている A 2.2.3 地域の保健・医療・介護・福祉施設等から患者を円滑に受け入れている A 2.2.4 診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.5 適切な連携先に患者を紹介している A 2.2.6 入院の決定を適切に行っている A 2.2.7 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している B 2.2.8 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.9 患者が円滑に入院できる A 2.2.10 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.11 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.12 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.13 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している B 2.2.14 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.15 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.16 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.17 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.18 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.19 リハビリテーションを確実・安全に実施している A 2.2.20 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.21 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.22 必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している A 10
2.2.23 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A
評価判定結果
3 良質な医療の実践２
3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している B 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している B 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している B 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している NA 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している B 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している NA 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 124.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある B
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている B 4.4.2 医事業務を適切に行っている B 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている B 4.4.2 医事業務を適切に行っている B 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 医療法人 三野田中病院 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている B 4.4.2 医事業務を適切に行っている B 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 134.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している B 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 14
年間データ取得期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 時点データ取得日： 年 月 日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地 ： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目： 人 2年目： 人 歯科： 人 ○ 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし オーダリングシステム ○ 1) あり ○ 2) なし PACS ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 1 2014 4 1 2015 6 1 2015 3 31 医療法人 三野田中病院 一般病院１ 医療法人 徳島県三好市三野町芝生1242-6 99 99 0 92 62 99 99 +0 0 -10 在宅療養支援病院 ■ ■ ● ● ● ● ○
I-2 診療科目･医師数および患者数 I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 4.2 2.53 66.79 52.62 90.51 99.66 7.02 71.35 9.92 13.45 呼吸器内科 0.04 0.97 0.77 0 0 0.57 0 24.37 0 泌尿器科 0.45 0.99 0.78 0 0 4.76 0 2.21 0 6 8.05 126.94 100 90.82 100 9.72 61.79 9.03 6.46 2014 126.94 12.34 9.72 90.82 1.47 2013 122.79 12.36 10.07 91.2 1.36 2012 130.29 11.95 9.17 90.24 1.25 2014 103.38 99.84 99.58 108.09 2013 94.24 103.43 101.06 108.8 肛門外科 0.1 0.09 0.07 0 0 46.88 1 0.89 0.03 脳神経外科 0.23 3.55 2.8 0 0 6.12 0 15.44 0 整形外科 0.25 4.37 3.45 0 0 10.96 0 17.49 0 形成外科 0.28 2.17 1.71 0 0 11.81 0 7.75 0 眼科 0.4 5 3.94 0.13 0.14 6.68 1.71 12.51 0.32 耳鼻咽喉科 1.58 16.69 13.14 0.07 0.07 29.1 1.92 10.56 0.04 リハビリテーション科 0.5 11.86 9.34 0 0 0.16 0 23.72 0 放射線科 0.39 0.77 0.61 0 0 74.28 0 1.97 0 精神神経科 0.45 1.48 1.17 0 0 2.63 0 3.3 0 循環器内科 1 0.47 6.84 5.39 0 0 1.22 0 4.65 0 消化器内科(胃腸内科) 0.19 1.43 1.13 0.09 0.1 1.17 1.19 7.55 0.49 腎臓内科 0.12 0 0 0 0 0 0 0 0 神経内科 0.1 0.91 0.72 0 0 6.12 0 9.11 0 糖尿病内科(代謝内科) 0.47 0 0 0 0 0 0 0 0 皮膚科 0.1 1.65 1.3 0 0 24.07 0 16.55 0 外科 0.1 1.36 1.07 0.02 0.02 16.84 2 13.57 0.22 乳腺外科 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
