察 法 併 用 右室 行 動 態 観 図 乳 幼児 室中隔欠損症 位置診断

金沢大学 十 全 医学 会 雑 誌 第9 2巻 第5 号 7 2 1‑7 3 2 (1 98 3)

心 ^{エ コ ー} 図^による 乳幼 児心室 中隔 欠 損 症 ^の位 置 診 断^と

コ ン トラ ^ス ト法併用 ^による右 室^血行動態^の観察

金 沢 大学l実学 部小 児科 学 教室 ( 主 任^: 谷口 村数 授)

舟 橋 隆

( 昭和^{5 8}年^{1 0}月1 5日受付⁾

7 2 1

2才以下^の心室 中隔欠損症 (V S D) 患 児31例^に対し, の べ3 3 回^の末梢^からのコ ント ラスト法を併 用 し た M ^･m Ode およ びtw o^･dim e n sio n al e cho c a rd iogr aphy を施 行し, 血 行 動態の評価と欠損口の描 出 方 法につ いて検 索を行^っ た. M ^‑m Ode c o ntr a st e cho c a rd iog^{r a}ph_y では, 最大 右室圧左室圧比が 0,6 0以 上^{の 1}8例で 心内 右 左短 絡が認め ら れ た が, こ のう ち 心房 中 隔欠 損症 を合 併す る 5例で は 心 房位で の右 左 短 絡が大量に存在す る た め, 心室 位で の右左短 絡の有 無の判定は困難で あ^った^. 肋骨 弓下ア プ^{ロ ー} チによ る tw o^‑d im e n sio n al e cho c a rd iog^{r a}ph_y で は全例^に欠 損口 の描 出が可 能^であり, し か も m e mbr a n o u s^･t y pe

V S D で はs ubc o stal fr o ntal ap pr o a ch で描 出さ れ, S upr a C ristal^‑_{t y p}e V S D ではs ubc o stal s agit tal

ap p^{r o a c}h で描 出^でき た^. なお, m e mbr a n o u s^･t y p^e V S D の4 例で は, S ubc o stal fr o ntal ap pr o a ch と

s ubc o stals agit talap pr o a ch の両 方^で欠損口 の描 出が可能であった が, 欠損口が肺 動 脈弁 直 下にな く, 室

上稜下^に描 出さ れ ること よ り s upr a c ristaト_{t y p}e V S D と明 瞭^に鑑別で き た. 欠損口 を描 出し末棉か ら の^コ ント ラスト法を施 行す る と, 最 大 石室圧 左室圧 比 が 0^.71以 上の 1 6例で欠 損口 を通り左 室^へ流れこむc o n^‑ tr a st e cho (po sitiv e jet) が描 出さ れ た. ま た, 肺 体 血 流比 が 2^.0 以 上の 28 例^で, C O ntr a Stで充満し た 右 室 内^に左 室よ りc o ntr a st^‑fr e e の血液が流れこむ た めに生じ るn egativ e jetが描 出さ れ た. こ の n eg^a‑ tiv ej^etは m e mbr a n o u s^‑t y p^e V S D で は右 室 流入路に, Supr a C ristal^･t y p^e V S D で は肺 動 脈に向か^って走 行し た. これ らの結 果よ り, 乳 幼 児で はtw o^rd i^m e n sio nal e cho c a rdi^og^{r a}ph_{y に}よ り V S D の描出と その位 置診 断が可 能で あ り,コント ラスト法^の併用によ り欠損^口を通る右 左^およ び左 右 短絡^血流^の描出が 可能^で,

これによ り肺 高血 圧 症 や肺 体血流比の推 定が可 能で あ る と考え ら れ た^.

Key ^{w or}ds M ^‑m Ode e cho c ardiog^raph_y

, T w o ^‑di_{m e n s}io n al _{e c}ho c a rdiog^{r a}ph_y

,

Peri_pheral c o ntr a st te chni_qu e, Ve nt^ricular s ep t^al defe ct^.

心室 中隔 欠損 症(^{v e ntr}ic ula r s ep t^al defe ct_, 以下 V S D と略)は, も^っ と も頻 度の高^い先天性心疾 患であ る が, 乳幼 児 期^{に お i}･^{ナる臨 床 像は多 彩で, 乳 児 期早 期}

に手術の必要な 重 症例^から, 無症状^でまっ た く治療を 必要と し な^い軽症例まで, 種々 の血行 動態を 呈 す る^. ま た 重 症例で も加 令と と も^に軽症 化 を 示 し, あ る^しゝは 自然閉 鎖す ることが知ら れ てお り_, 手術^の決 定や経 過 を観察して いく た めには, その血行 動 態と欠 損l 】の位 置を1E確^に診 断す ること が 必要と思わ れ る. 欠損^{口 の} 位 置は解 剖 学 的に 4 つ に分 類さ れ^{1 ) 2 )}(①m e mbr a‑

Echo c ardiog^{r a}phic I_{m a}gi ⁿg ^of V e ntric ula r

n o u s‑^{t y pe, ②s upr a c ristal‑t y pe, ③atrio v e ntric ula r}

c a n al^･t y p^e およ び,④ m u s c ula r^‑t y p^e) ,欠 損口 の位 置 診 断は手 術 時^の欠 損^{口 への}到達 方法^の選択^に重要で あ る.

近年 ま^で は, 以 上のよ う な診 断は侵 襲 的な心 臓カ テ^ー テ^/レ^･ アンジ オ検査^に依ら ざ る を得な^かっ た が,

超 音波によ る非 侵 襲 的^な診 断 方 法の発達^{と と もに},

V S D ^に関す る超 音 波 診断 方 法^の報 告が散 見さ れ る よ うにな^った^{3 ト 9 )}

M ^･m Ode e cho c a rd iogr aphy では, V S D は左 室 拡

Sep t^al Defe ct in Infa nts a nd As s e s s m e nt of Right Ve ntric u alr He m od_yn a m ic s Using ^a P e ri phe r al Co ntra st Te chni_qu e.Taka sh i Fu n a^･

ba sh i_, Dep^{a r}tm e nt of P ediatric s_,(^{Dir e cto r}; Pr of. N . T a ni_gu chi)^{, Scho ol of M edicin e,} Ka n a z a w a u niv e r si_{t y}.

72 2

大, 左房 拡 丸 心 室中 隔や 左室 後 壁のhy pe rd_yn ami c m ｡tio n を示 す が³⁾, これ らの所 見は左 室 容 量 負荷を 示 す僧 帽 弁 閉鎖不全症や動 脈 管 開 存 症な どでも認め ら れ, 特 徴 的な所 見と はいえ な^い. 大 動脈 弁か ら僧 帽 弁

へ の M ^{.m o}de s c a n では 心室 中 隔の断 裂 像と し て

V S D の欠損口を描 出で き る^こと が あ る が, fals e po si^‑

siv e や fals en eg^ativ e が多く認め ら れ, 信頼^でき る方 法と は^いえ ない³⁾⁴⁾. しか し, 肺 高血 圧症を合併し た症 例で は^コ ント ラ^ス ト法を併用 す る^ことによ り, 心室 位

で の右左短絡を検 出す ることによ り V S D の診 断と 血 行 動態^の観 察は可 能で あ る^5卜8)

しか し, V S D の よ り 正確な診 断 方 法は,tW O^･d im e n^‑ sio n al e cho c a rd iog^{r a}phy によ り欠 損口そのも^のを描 出す ること と 思 わ れ る.Aziz ら^9】は,前 胸 部か ら の長 軸 断 層面^にてs upa r c ristal^‑_{t y p}e V S D の欠 損口の描 出 方 法を報 告し ている が, この方 法で は V S D の中で最も 頻 度の高^い m e mbr a n o u s^･t y p^e V S D の欠損口の描 出 は難し^い.

この研 究^ではs ubc o銃al ap pr o a ch によ る^{tw o‑} dim e n sio n al e cho c a rd iog^{r a}phy に て欠損口の描 出を 試み, 同時^にM ^‑m Ode お よ びtw o^‑dim e n sio n al c o n^‑ tr a st e cho c a rd iogr aphy を施 行し, V S D の 血行 動 態

に つ いて臨床 上 有用 な知見を得ること が出 来たの で報 告す る^.

対 象^およ び方法

〈対 象〉 金 沢 大 学 医 学 部小児 科にて心 臓^カテ ^ー テ ル^･アンジ オ検 査を施 行し, V S D と診 断さ れ た 2 才以 下の乳 幼 児3 1 例で, 5例は二次口型の 心房 中 隔欠 損 症 を合併し て^いる が, 他の2 6 例は合併 心 疾 患は ない. こ の う ち 2 例には, 約2年^の間隔を^{お い}て 2 回^の超 音 波 検査と 心臓カ テ^ー テ^{ル ･}ア^ンジ オ検 査を施 行し て^いる た め,のベ3 3例に つ いて検 討を行^った. この う ち 1 3例

では手 術^にて V S D ^の位 置診 断が な さ れ て^いる. な^お,

これ らの対 象児は臨 床症 状な どによ り手術 適 応が あ る と判 断さ れ た症 例^か, あ る^いは そ^の疑^いのあ る症 例^に 限ら れ て^いる.

〈方法〉

〟^･m ()d^{e e c}九o e α rd ねgαrp九〟

装 置は A lokaS S D l lOe cho c a rdiogr aph,3^.O M H z n o n^‑fo c u s ed tr a n sdu c e r を使用 し H ^{o n e}yw e11 strip cha rt r e c o rde r によ り紙 送りスピ^ー ド 5 0 m m/s e c で

記録を行った. ビ^ー ム方 向は, 僧 帽 弁 前 尖^･ 僧 帽 弁後 尖^･ 心 室 中隔^･ 右 室^およ び左 室 流 出路が同 時^に記 録で き る部位と し た.末棉か ら の^{コ ン}ト ラ^スト法は,#2 0 F の Teflo n v e n o u s she ath を手 背も し く は 足背の静 脈

に留置し, Indo cya nin e gr e e n を手 動^{に て} 0^.1 ^〜0^.2

ml/kg を急速 注入 し て行^った⁵⁾7 ) 川 ) 1 1 )

. 全 例^で右室 内^に

c o ntr a st e cho が充分^に観 察さ れ, 左 室 流 出路にc o n^‑

tr a ste cho が出 現し た と き, 右左短 絡あ り と判 断し た^.

rぴ 0 ^̲d fm e 柁 ぶわ乃 αJ e e九o c α r(f わgr αp九〝

装 置は A loka 製 機械 走査 型超音 波 断 層 装置 (A loka

S S D lO OO with A S U H a nd Sc a n n e r a nd U S M 6 B Am plifie r)を使用 し た. 周波 数は 3^･O M Hz, 焦 点距 離 は 7.5 c m, 視野角度は 3 0^0〜8 0^Qの可 変塾 で, コ マ数は

10 ^〜3 0/^{s e c} で あ る^. 患 児を仰 臥 位と し 肋骨 弓 下よ り

ビ^ー ムを投入 し, 次^のよ う な 2 ^つの断層 面^{に て}欠損口 の描 出を行った^{1 2)1 3)}

F ig^.1^. T he po sitio n of the s ubc o stal fr o ntal_pla n e

(A), a ndthe diag^{r a m m a}tic r epr e s e ntatio n of the a r e a e n c o m p^{a s s e}d by th is vie w(B)^･

L V ⁼1eft v e ntricle, R V ^{= r}igh ^t v e ntricle,ⅠV S ⁼ int_{e r v e n}tric ula r s ep tu m ,A o ⁼ a O rta,S ⁼S upe rio r,

Ⅰ⁼infe rio r,R ⁼ righ^t,L ⁼left.

F ig^.2^. T he po sitio n ofthe s ubc o stals agit talpla n e

(A), a nd the diag^{r a m m a}tic r epr e s e ntatio n of a r e a e n c o m pa s s ed by this vie w (B)^.

L V ⁼left v e ntricle, R V ⁼ righ ^t v e ntricle,ⅠV S ⁼ inte r v e ntric ula r s ep tu m , P A ⁼ pulm o n a ry ^{a r}te ry,

S ⁼ S upe rio r, Ⅰ⁼infe rio r, A ⁼ a nte rio r, P ⁼P^{O S‑} te rio r,

心^{エ コ ー} 図によ る V S D の位 置 診 断と血 行 動態^の観 察

①^{Subc o stal fr o ntal vie w}

図1 のよ う^に, ビ^ー ムを 肋骨弓下よ り前額 面で投入 する と^, 左室長 軸^およ び大動脈が同 時^に記録さ れ る断 層面^が描 出さ れ る. こ の断層 面で は膜 性 都心室 中 隔^の 観察が容 易で あ る^.

②Subc o stals agi^{t tal vie w}

図2 のよ うに_, ビ^ー ムを肋 骨 弓下^{よ り}矢状 面で投入 する と, 右 室流 出 路^およ び肺 動脈が同 時に記 録さ れ る 断層 面が描 出さ れ る. こ の断 層面は, 室上楼上部 心室 中隔^の観 察^にす ぐ れ て^いる.

記録は 心電 図^に同 期さ せ た像を ポ ラ^ロイ ドフ イ ル ム

に記 録し, r e altim e 画像は16 m m シネフ イ ル ム に記

録し た^{. シ} ネフ イ ル ムは 現像 後, r e al tim e, Slo w m otio n お よ び^{コ マ}送りにて検 討を行^った^.

末梢^から^{のコ ン}ト ラ^スト法は, M ^‑m Ode c o ntr a st

e cho c a rdiogr aphy と同様な方 法^で行^い, 欠損口の確 認と 短絡血流の観 察を行った^. 右 左 短 絡はc o ntr a st e cbo が右 宴よ り欠損^口を通^って 左室^に流入 す る^こと (po sitiv ejet) よ り判 定し, 左 右短 絡^{は c o ntr a ste cho}

で充 満さ れ た右 室 内に左 室よ りc o ntr a st fr e e の血液 が欠 損^口を通^って流れこむこと^によ り生じ るn ega^‑ tiv ejetよ り判 定し た.

これ らの超 音 波検 査は Triclo ryl syr upl OO m g/kg

経^口投与^によ る鎮 静下で行^った.

心 臓 カ テ^ー テ^{ル ･} ア ンジ オ検 査

H_ydr o xy^zin e pa m o ate l m g/kg, Pe ntoba rbital lO mg/kg 筋 注投 与^によ る鎮 静 下^で施 行し た. ア^ンジ オ検 査は Ba rge r o n らの方 法^{1 4)1 5 )に}従^い, 全例^にa xial

a ngi ^ogr aph_y によ る 選択 的 左 室 造 影を行^い, V S D の

欠損^口の位置 診 断と左 右短絡^の観 察を行^った. ま た全 例^に選択 的右 室 造影 を施 行し, 右 左 短 絡^の評 価も行っ

た. カ テ^ー テルは flo w d ir e cted ballo o n c athete r を 使用 し, 全例で経 右心的^に卵円 孔 も し く は 心房 中隔 欠 損^口を 通 し左 室圧およ び右 室圧 をquick pull ba ck に よ り測定し た. 短 絡 率や肺 体血流比 は, F ick 法によ り 測定し た^. なお, 心臓カ テ^ー テル ^･ ア^ンジ オ検査 は超 音波検 査 後2 4 時 間以内に施行^{し た.}

成 績

M ^･m Ode およ びtw o^‑d im e n sio n al c o ntr a st e cho^̲

C a rdiogr aphy と心臓カ テ^ー テル^･ア^ンジ オ検 査の結果

は衰1 に示 し た^.

M^‑m Ode c o ntr a st e cho c a rdiogr aphy の結果 によ り, 患児は次のよ う な 3 つのグル ^ー プに分類さ れ た^.

①Gr o up l ;右左 短絡^の認め ら れ なかっ た 1 5例

②Gr o up 2 : 心室 位での み,右左 短絡の認め ら れ た

13 例

7 2 3

③Gr o up 3 : 心房 位^{に お い}て も右 左 短 絡が認め ら

れ た 5 例

M ^‑m Ode c o ntr a st e cho c a rdiogr aphy

〔Gr o up l〕 c o ntr a st e cho は石 室腔 内のみ^に出現

し た( 図3). このグ^ルー プ で は, 最 大右重圧左 重圧 比 は 0^.3 0 ^〜0^.5 9 を 示 し, 左 室圧 と右 室圧 と^の圧 差は 3 4^〜8 2 m m H_g であ^った^. ま た, これ らの患 児で は 心臓 カ テ^ー テ^{ル ･} ア^ンジ オ検 査で右左 短絡は認め ら れ な か った.

〔Gr o up 2〕 心室 位のみでc o ntr a ste cho の右左短 絡が認め ら れ た.c o ntr a st e cho は,まず右 室^に出現し,

1 心拍 後の拡 張 期^に僧 帽弁の開放と と も に左室 流 出路

に出 現し た. 左 室 流 出路^に流れこん だ c o ntr a st e cho

F ig^.3^. An M^･m Ode c o ntr a st e cho c a rdiogr a m in a patie nt witho ut righ ^t‑tO‑1eft shu nt. T he ap p^{e a･} r a n c e of the c o ntr a st m ate rial is de mo n str ated

O nlyin the righ ^{t v e ntr}icle(R V)^.

L V ⁼1eftv e ntricle_,I V S ⁼inte rv e ntric ula rs ep tu m,

M V ⁼ mitral v alv e.

叫 心‑

一

軒 . '

∴^{､ ‥ ト}

.

. 善^{幸一 恥}

〜 へ _〜 ^‑

･

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二丁■■_{二 ∵}■■■■

‑‑･‑･･････ ^{. ̲} ■

･ ■■ .･･･.･･･････^∴ ■

...̲..̲̲̲^⊥ . .

■ t i 戸･一

昭 ‑^{; モ1二｢}= ｢こ二=二

= ^ニ吾ⁱこ⁼■■二^二二;≡=

F ig^.4^. An M ^･m Ode c o ntr a st e cho c a rd iog^{r a m} in a patie nt with right^･tO^‑1eft shu nt at v e ntric ula r

le v el^. A fte r the initial ap pe a r a n c e of the c o n^‑ tr a st m ate rial in the righ ^{tv e ntric}le(R V),it e nte r s

into theleft v e ntricle(L V)du ring n e xtdia stole.

ⅠV S ⁼inte r v e ntric ula r s ep t^{u m} , M V ⁼ mitr al

v alv e.