２ ： 平成３１・３２年度において、貴市で行われる物品・役務等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 殿 03 本社（店）郵便番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 04 本社（店）住所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 05 商号又は名称 06 役職 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表者氏名 09 担当者氏名 07 本社（店）電話番号 10 （ 内線番号 ） 08 本社（店）ＦＡＸ番号 11 電子入札用ICカードの登録番号 12 メ－ルアドレス （13 代理申請時使用欄） 申請代理人 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人電話番号 申請代理人氏 名 14 外資状況 15 営業年数 １ ２ ３ 年 ［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］ （ 外資比率 ： １００％ ） （ 外資比率 ： ％ ） （ 外資比率 ： ％ ） 16 総職員数 （人） ※欄については、記載しないこと（以下同じ）。 外 国 籍 会 社 日 本 国 籍 会 社 日 本 国 籍 会 社 担当者電話番号
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品・役務等）
大友 喜助 更新 角田市長 13 印 実印様式②-1（角田市） （物品・役務等）
001
製造101
販売002
製造102
販売003
製造103
販売004
製造104
販売005
製造105
販売006
製造106
販売007
製造107
販売008
製造108
販売009
製造109
販売010
製造110
販売011
製造111
販売012
製造112
販売013
製造113
販売014
製造114
販売015
製造115
販売016
製造116
販売017
製造117
販売018
製造118
販売019
製造119
販売020
製造120
販売021
製造121
販売022
製造122
販売001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
軽・小型・普通自動車、小型貨物、バス、特殊車 両、福祉車両、自動二輪、自転車等、清掃車、散 水車、除雪車、ブルトーザー、フォークリフト、 トラクター、その他（ ） 航空機、ヘリコプター、その他 （ ） 船舶 ガソリン、Ａ重油、軽油、灯油、ＬＰガス、その 他 （ ） 木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、室内 装飾類（カーテン・暗幕・緞帳等）、その他 （ ） 電算機用連続帳票類、その他 （ ） 一般印刷（ポスター・パンフ・カタログ類）、一 般印刷（頁物・書籍等出版印刷）、事務用印刷 （封筒・各種様式）、地図印刷、航空写真、大判 コピー、ラベル・シール等、その他 （ ） 書籍、新聞、出版、その他 （ ） ＣＤ－ＲＯＭ、その他 （ ） 製紙、紙製品、紙袋、段ボール、その他 （ ） 細断機、複写機、穿孔機、紙折機その他 （ ） 厨房器具、福祉等機器(看護・介護器具用品等)、 消防等機器(消防用品、防災備蓄品、消防用ホー ス、消火器)、林業用物品、その他 （ ） 医薬品、医療用消耗品、検査試薬、医療用ガス、 プール用薬品、消毒剤、その他 （ ） 印刷機、印刷事業用機械器具、下水道機器、上水 道機器（水道メーター、上水道機器、上水道用計 装機器、漏水防止装置、水質検査機器）、その他 （ ） 家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電 盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送装 置、通信ケーブル、蓄電池、発電器、遠方監視装 置、レーダー雨量装置、その他 （ ） コンピュータ、パソコン、汎用ソフトウェア、そ の他 （ ） 計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機 器、気象観測機器、光学機器、その他 （ ） ＭＲＩ、ベット、その他 （ ） 事務用機器類 その他機器類 医薬品・医療用品類 一般・産業用機器類 電気・通信用機器類 電子計算機類 精密機器類 医療用機器類 船舶類 燃料類 家具・什器類 フォーム印刷 その他印刷類 図書類 電子出版物類 紙・紙加工品類 ゴム・皮革・プラスチック製品 車両類 その他輸送・搬送機械器具類取扱い品目・営業内容等
物品申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
物品名称
タイヤ、かばん、合成皮革等、ＦＲＰ製灯塔、 靴・ゴム長靴、その他（ ） 窯業・土石製品類 非鉄金属・金属製品類 ガラス、陶磁器等、 その他（ ） アルミ、ブリキ、洋食器、鉄塔、鋼管、ボルト、 ナット、ワイヤーロープ、ブイ（標体）、その他 （ ）001
消耗品
衣服・その他繊維製品類 制服、作業服、寝具、消防用法被、その他（）001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
登録希望品目に○をつけ てください。取扱い品目・営業内容等
物品申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
物品名称
登録希望品目に○をつけ てください。023
製造123
販売024
製造124
販売025
製造125
販売026
製造126
販売027
製造127
販売028
製造128
販売029
製造129
販売001
製造101
販売002
製造102
販売003
製造103
販売004
製造104
販売005
製造105
販売006
製造106
販売007
製造107
販売008
製造108
販売009
製造109
販売010
製造110
販売011
製造111
販売012
製造112
販売013
製造113
販売014
製造114
販売002
備品
燃料類 ガソリン、Ａ重油、軽油、灯油、ＬＰガス、その他 （ ）002
備品
家具・什器類 木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、室内 装飾類（カーテン・暗幕・緞帳等）、その他 （ ）002
備品
その他輸送・搬送機械器具類 航空機、ヘリコプター、その他 （ ）002
備品
船舶類 船舶002
備品
紙・紙加工品類 製紙、紙製品、紙袋、段ボール、その他 （）002
備品
車両類 軽・小型・普通自動車、小型貨物、バス、特殊車 両、福祉車両、自動二輪、自転車等、清掃車、散 水車、除雪車、ブルトーザー、フォークリフト、 トラクター、その他（ ）002
備品
図書類 書籍、新聞、出版、その他 （ ）002
備品
電子出版物類 ＣＤ－ＲＯＭ、その他 （ ）002
備品
フォーム印刷 電算機用連続帳票類、その他 （ ）002
備品
その他印刷類 一般印刷（ポスター・パンフ・カタログ類）、一 般印刷（頁物・書籍等出版印刷）、事務用印刷 （封筒・各種様式）、地図印刷、航空写真、大判 コピー、ラベル・シール等、その他 （ ）002
備品
窯業・土石製品類 ガラス、陶磁器等、 その他（ ）002
備品
非鉄金属・金属製品類 アルミ、ブリキ、洋食器、鉄塔、鋼管、ボルト、ナット、ワイヤーロープ、ブイ（標体）、その他 （ ） 制服、作業服、寝具、消防用法被、その他（ ）002
備品
ゴム・皮革・プラスチック製品タイヤ、かばん、合成皮革等、ＦＲＰ製灯塔、 靴・ゴム長靴、その他（ ）001
消耗品
002
備品
衣服・その他繊維製品類001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
001
消耗品
防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電 子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用 機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材等、 防衛用その他機器等 、その他 （ ） 学校等教材教具（教材教具・実験器具・保育用教 材）、楽器、運動用具、公園・学校等遊具、その 他（ ） 事務用品、文具、その他 （ ） コンクリート二次製品、ヒューム管、骨材・石 材、道路材、建材・木材、給排水資材、電設資 材、鋼材、鉄加工品、鋳鉄・鉄蓋、塩ビ・ゴム・ プラスチック製品、塗料・接着剤、融雪剤、側溝 蓋、砂、砂利類、舗装合材、常温合材、その他（ ） ※資格種類対象外 ※資格種類対象外 銃器関係類、火薬、火工品、硬鉛、その他装備用 品、 その他 （ ） 防衛用装備品類 その他 事務用品類 土木・建設・建築材料 造幣・印刷事務用原材料類 造幣事業用金属工芸品類 警察用装備品類様式②-1（角田市） （物品・役務等）
取扱い品目・営業内容等
物品申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
物品名称
登録希望品目に○をつけ てください。015
製造115
販売016
製造116
販売017
製造117
販売018
製造118
販売019
製造119
販売020
製造120
販売021
製造121
販売022
製造122
販売023
製造123
販売024
製造124
販売025
製造125
販売026
製造126
販売027
製造127
販売028
製造128
販売029
製造129
販売001
製造101
販売002
製造102
販売003
製造103
販売004
製造104
販売005
製造105
販売006
製造106
販売003
原材料
その他印刷類 一般印刷（ポスター・パンフ・カタログ類）、一 般印刷（頁物・書籍等出版印刷）、事務用印刷 （封筒・各種様式）、地図印刷、航空写真、大判 コピー、ラベル・シール等、その他 （ ）003
原材料
非鉄金属・金属製品類 アルミ、ブリキ、洋食器、鉄塔、鋼管、ボルト、 ナット、ワイヤーロープ、ブイ（標体）、その他 （ ）003
原材料
フォーム印刷 電算機用連続帳票類、その他 （ ）003
原材料
ゴム・皮革・プラスチック製品タイヤ、かばん、合成皮革等、ＦＲＰ製灯塔、 靴・ゴム長靴、その他（ ）003
原材料
窯業・土石製品類 ガラス、陶磁器等、 その他（ ）002
備品
その他 学校等教材教具（教材教具・実験器具・保育用教材）、楽器、運動用具、公園・学校等遊具、その 他（ ）003
原材料
衣服・その他繊維製品類 制服、作業服、寝具、消防用法被、その他（）002
備品
警察用装備品類 銃器関係類、火薬、火工品、硬鉛、その他装備用 品、 その他 （ ）002
備品
防衛用装備品類 防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電 子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用 機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材等、 防衛用その他機器等 、その他 （ ）002
備品
造幣・印刷事務用原材料類 ※資格種類対象外002
備品
造幣事業用金属工芸品類 ※資格種類対象外002
備品
事務用品類 事務用品、文具、その他 （ ）002
備品
土木・建設・建築材料 コンクリート二次製品、ヒューム管、骨材・石 材、道路材、建材・木材、給排水資材、電設資 材、鋼材、鉄加工品、鋳鉄・鉄蓋、塩ビ・ゴム・ プラスチック製品、塗料・接着剤、融雪剤、側溝 蓋、砂、砂利類、舗装合材、常温合材、その他（ ）002
備品
その他機器類 厨房器具、福祉等機器(看護・介護器具用品等)、 消防等機器(消防用品、防災備蓄品、消防用ホー ス、消火器)、林業用物品、その他 （ ）002
備品
医薬品・医療用品類 医薬品、医療用消耗品、検査試薬、医療用ガス、 プール用薬品、消毒剤、その他 （ ）002
備品
医療用機器類 ＭＲＩ、ベット、その他 （ ）002
備品
事務用機器類 細断機、複写機、穿孔機、紙折機その他 （ ）002
備品
電子計算機類 コンピュータ、パソコン、汎用ソフトウェア、そ の他 （ ）002
備品
精密機器類 計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機 器、気象観測機器、光学機器、その他 （ ）002
備品
一般・産業用機器類 印刷機、印刷事業用機械器具、下水道機器、上水 道機器（水道メーター、上水道機器、上水道用計 装機器、漏水防止装置、水質検査機器）、その他 （ ）002
備品
電気・通信用機器類 家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電 盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送装 置、通信ケーブル、蓄電池、発電器、遠方監視装 置、レーダー雨量装置、その他 （ ）取扱い品目・営業内容等
物品申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
物品名称
登録希望品目に○をつけ てください。007
製造107
販売008
製造108
販売009
製造109
販売010
製造110
販売011
製造111
販売012
製造112
販売013
製造113
販売014
製造114
販売015
製造115
販売016
製造116
販売017
製造117
販売018
製造118
販売019
製造119
販売020
製造120
販売021
製造121
販売022
製造122
販売023
製造123
販売024
製造124
販売025
製造125
販売026
製造126
販売027
製造127
販売003
原材料
造幣事業用金属工芸品類 ※資格種類対象外003
原材料
警察用装備品類 銃器関係類、火薬、火工品、硬鉛、その他装備用品、 その他 （ ）003
原材料
土木・建設・建築材料 コンクリート二次製品、ヒューム管、骨材・石 材、道路材、建材・木材、給排水資材、電設資 材、鋼材、鉄加工品、鋳鉄・鉄蓋、塩ビ・ゴム・ プラスチック製品、塗料・接着剤、融雪剤、側溝 蓋、砂、砂利類、舗装合材、常温合材、その他（ ）003
原材料
造幣・印刷事務用原材料類 ※資格種類対象外003
原材料
医薬品・医療用品類 医薬品、医療用消耗品、検査試薬、医療用ガス、プール用薬品、消毒剤、その他 （ ）003
原材料
事務用品類 事務用品、文具、その他 （ ）003
原材料
事務用機器類 細断機、複写機、穿孔機、紙折機その他 （ ）003
原材料
その他機器類 厨房器具、福祉等機器(看護・介護器具用品等)、 消防等機器(消防用品、防災備蓄品、消防用ホー ス、消火器)、林業用物品、その他 （ ）003
原材料
精密機器類 計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機器、気象観測機器、光学機器、その他 （ ）003
原材料
医療用機器類 ＭＲＩ、ベット、その他 （ ）003
原材料
電気・通信用機器類 家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電 盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送装 置、通信ケーブル、蓄電池、発電器、遠方監視装 置、レーダー雨量装置、その他 （ ）003
原材料
電子計算機類 コンピュータ、パソコン、汎用ソフトウェア、その他 （ ）003
原材料
家具・什器類 木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、室内 装飾類（カーテン・暗幕・緞帳等）、その他 （ ）003
原材料
一般・産業用機器類 印刷機、印刷事業用機械器具、下水道機器、上水 道機器（水道メーター、上水道機器、上水道用計 装機器、漏水防止装置、水質検査機器）、その他 （ ）003
原材料
船舶類 船舶003
原材料
燃料類 ガソリン、Ａ重油、軽油、灯油、ＬＰガス、その他 （ ）003
原材料
車両類 軽・小型・普通自動車、小型貨物、バス、特殊車 両、福祉車両、自動二輪、自転車等、清掃車、散 水車、除雪車、ブルトーザー、フォークリフト、 トラクター、その他（ ）003
原材料
その他輸送・搬送機械器具類 航空機、ヘリコプター、その他 （ ）003
原材料
電子出版物類 ＣＤ－ＲＯＭ、その他 （ ）003
原材料
紙・紙加工品類 製紙、紙製品、紙袋、段ボール、その他 （ ）003
原材料
図書類 書籍、新聞、出版、その他 （ ）様式②-1（角田市） （物品・役務等）
取扱い品目・営業内容等
物品申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
物品名称
登録希望品目に○をつけ てください。028
製造128
販売029
製造129
販売004 印刷製本 001
印刷製本 印刷製本製品類 上記に記載のない印刷物（ ）005
その他 001
その他 その他物品類 上記に記載のないその他物品（ ）003
原材料
防衛用装備品類 防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電 子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用 機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材等、 防衛用その他機器等 、その他 （ ）003
原材料
その他 学校等教材教具（教材教具・実験器具・保育用教材）、楽器、運動用具、公園・学校等遊具、その 他（ ）001 役務の提供等
001
広告・宣伝 広告、映画、ビデオ、広報、イベント企画、その 他 （ ）001 役務の提供等
002
写真・製図 写真撮影、製図、製本、その他 （ ）001 役務の提供等
003
調査・研究 調査、研究、検査、その他 （ ）001 役務の提供等
004
情報処理 統計、集計、データ入力、会議録作成、媒体変換、その他 （ ）001 役務の提供等
005
翻訳・通訳・速記 翻訳、通訳、速記、筆耕、その他 （ ）001 役務の提供等
006
ソフトウェア開発 プログラム作成、システム開発、その他 （ ）001 役務の提供等
007
会場等の借り上げ 会議施設借り上げ、設営、その他 （ ）001 役務の提供等
008
賃貸借 事務機器(複写機、印刷機)、パソコン、通信機器、催事関係用品、自動車、プレハブ・仮設建 物、家具、電話機・交換機、その他 （ ）001 役務の提供等
009
建物管理等各種保守管理 機械・設備保守点検(自動ドア・冷暖房設備・消防 防災設備・空調設備・通信施設)、清掃、警備、廃 棄物処理、廃棄物収集運搬、害虫駆除、コン ピュータ機器保守、電話交換、その他 （ ）001 役務の提供等
010
運送 タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、その 他 （ ）001 役務の提供等
011
車両整備 車両、航空機、ヘリコプター等の整備、その他 （）001 役務の提供等
012
船舶整備 船舶の整備 、その他 （ ）001 役務の提供等
013
電子出版 ＣＤ－ＲＯＭ製作、その他 （ ）001 役務の提供等
014
防衛用装備品類の整備 防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電 子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用 機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材等、 防衛用その他機器等の整備 、その他 （ ）001 役務の提供等
999
その他 旅行代理店、給食調理、人材派遣、医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託、 その他（ ）002 物品の買受
001
立木竹 立竹木002 物品の買受
999
その他 鉄屑回収、古紙回収等役務等申請種目表
登録希 望品目大分類
中分類
取扱い品目・営業内容等 登録希望品目に○をつけ てください。様式③（角田市） （物品・役務等） ※ 受付番号 郵 便 号 番 号 -記載要領 １ 本表は、申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 ３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。 電 話 番 号 （上段）
営 業 所 一 覧 表
番 所 在 地 営 業 所 名 称 営 業 区 域 F A X 番 号 （下段） 承認番号 委任する支店または営業所の 番号に○を付すること。上記の使用印は、入札及び見積りに参加し、契約の締結及び代金の請求受領のために 使用したいので、お届けします。
角田市長 大友 喜助 殿
本社（店）住所 商号又は名称 代表者職氏名 実印 ※ ①使用印とは、上記の入札契約関係事務を執行する際に、実際に使用する印鑑です。 ②代表者印又は実印を使用印とする場合は、代表者印又は実印を使用印枠に押印してください。 ③「委任状の受任者使用印」と「使用印鑑届の使用印」は、同一です。（注意）委任状提出の必要がない場合でも、こちらの使用印鑑届は必ず作成提出願います。
使 用 印 平成 年 月 日様式⑤（角田市）
（用紙A4）
角田市長 大友 喜助 殿
本社（店）住所 委任者 商号又は名称 (申請者)代表者職氏名 私は、次の者を代理人と定め、業者登録の有効期間内において、下記の権限を委任します。 支店等住所 受任者 商号又は名称 職氏名 記 （委任事項） １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること（変更契約、解除に関することを含む。）。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 入札保証金並びに契約保証金の納付及び還付請求に関すること。 ５ 契約代金の請求及び受領に関すること。委 任 状
平成 年 月 日
実 印 受任者使用印※記入不要 分類 番号
〒
〒
⑤許可・認可・登録等の状況⑦営業年数
⑧資本金
年
※裏面に業務実績を記入下さい。千円
②
申
請
者
（
本
店
）
フリガナ
⑥取引希望営業品目【希望順に、営業品目は様式②-1、②-2の表を用いて記入下さい】商号又は
名称
物品、役務の別・品目
説明
（具体的事例は、出来るだけ詳しく記入下さい）職名
氏名
本 店
所在地等
TEL.
FAX.
1新規
２継続（現承認番号
※記入不要）
①入札参加登録状況
角田市独自様式
受付 日 付 ※記入不要 承 認 №平成31・32年度 物品・役務 業態カード
③
受
任
者
（
支
店
な
ど
）
受任機関
名称
受任機関
所在地等
代表者の
職・氏名
フリガナ
TEL.
FAX.
受任者の
職・氏名
フリガナ
職名
氏名
許可等の名称 許可等年月日 許可等番号④希望連絡先 TEL.
FAX.
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
様式⑥業態カード（角田市） （物品・役務等）
※本書で要求している内容がわかるものであれば、別紙を添付いただいてもかまいません。
⑨物品製造・物品販売・役務提供等の業務実績表
※記入不要 分類 番号
〒
〒
⑤許可・認可・登録等の状況⑦営業年数
⑧資本金
年
※裏面に業務実績を記入下さい。20,000
千円
年 月 日
年 月 日
57
年 月 日
年 月 日
TEL.
許可等の名称 許可等年月日 許可等番号氏名
④希望連絡先 TEL.
0224-63-●●●●
FAX.
0224-62-●●●●
事務用機器類リース（裁断機、コピー機、紙折機
等）
③
受
任
者
（
支
店
な
ど
）
受任機関
名称
008 賃貸借
FAX.
受任者の
職・氏名
フリガナ
職名
受任機関
所在地等
代表者の
職・氏名
フリガナ
ダイヒョウトリシマリヤク120 事務用機器類
職名
代表取締役
本 店
所在地等
981-1592
宮城県角田市角田字大坊●●
120 事務用機器類
TEL.
0224-63-●●●●
FAX.
0224-62-●●●●
002
氏名
●● ●●
001 役務の提供等
株式会社 角田事務機
物品、役務の別・品目
説明
（具体的事例は、出来るだけ詳しく記入下さい）001 物品販売
裁断機、コピー機、紙折機等
1新規 ２継続（現承認番号
※記入不要）
②
申
請
者
（
本
店
）
フリガナ
カブシキガイシャ カクダジムキ ⑥取引希望営業品目【希望順に、営業品目は様式②-1、②-2の表を用いて記入下さい】商号又は
名称
①入札参加登録状況
角田市独自様式
受付 日 付 ※記入不要 承 認 №平成31・32年度 物品・役務 業態カード
（記載例）
備品販売
裁断機、コピー機、紙折機等
様式⑥業態カード（角田市） （物品・役務等） ※本書で要求している内容がわかるものであれば、別紙を添付いただいてもかまいません。
