10319263_姫路獨協大学★特殊形態_02_パンフ_2p_02_1364
Ｋ
！
自転車で走行中、通行人にぶつかってケガをさせたとき。
※保険金をお支払いする場合、お支払いする保険金、保険金をお支払いしない主な場合については、
「補償のあらまし」をご確認ください。
本パンフレット記載のご加入タイプは、職種級別Aに該当する方（継続的に職業に従事していない学生等）用です。
以下に該当する職業に継続的に従事している方は職種級別Bとなり保険料が異なります。必ずお問い合わせ先までご連絡ください。（ご加入後に該当することとなった場合も、遅滞なく
ご連絡くださるようお願いします。）「自動車運転者」「建設作業者」「農林業作業者」「漁業作業者」「採鉱・採石作業者」「木・竹・草・つる製品製造作業者」（以上6職種）
転院・患者移送手配
旅先の自動車事故で入院した
が、引き続き自宅近くの病院に
転院して入院治療したい。
（費用はお客様のご負担となり
ます）
医療機関案内
合宿先で急にお腹が痛くなった。最
寄りの病院を至急知りたい。
緊急医療相談
急に激しい頭痛に襲われた。救
急車を呼んだほうがいいだろうか。
専門医相談【予約制】
最近、目が疲れる。どんなことに注
意したらいいだろうか。
がん専用相談窓口
がんに関するさまざまなお悩みに、
経験豊富な医師とメディカルソー
シャルワーカーがお応えします。
充実のアシスタンスサービス
専用フリーダイヤル
（＊）治療費用保険金のお支払対象期間は、通院または入院を開始した日からその日を含めて60日を経過した日の属する月の末日までとなります。
付帯学総 Q＆A
下記以外にも、ご不明な点があれば、お問い合わせ先までご照会ください。
Q
入学時は自宅通学だが、途中で下宿予定。
どのタイプに加入すれば良いですか？
A
卒業までの期間で自宅生タイプにご加入ください。
下宿なさる時からのタイプ変更が可能です。
Q
中途加入は可能ですか？
A
可能です。お振込翌日からの補償開始となります。パンフレット
の補償開始月の翌月以降にお手続きいただく場合は保険料が異
なります。お振込みいただく前に必ず保険料のご確認をお願い
いたします。
※インターンシップ中やアルバイト中も補
償の対象となります。ただし、それ以外
の職務の遂行に起因する事故は補償対象
外となります。
※自動車およびバイク（原動機付自転車を
含む）での事故は補償対象外となります。
治療費用保険金
（＊）
学生本人が
病気にかかり国内で1日
以上
通院または入院した場合
、健
康保険等の自己負担分を保険金として
お支払いします。
（歯科疾病治療のための通院、精神障害による入通院、
痔核・裂肛等は除きます。）
※保険期間の開始時前に発症した病気、発生した傷害は対象にな
りません。（ただし、 保険期間の開始時より2年を経過した後に
開始した入院または通院については、保険金お支払いの対象と
なります。）
死亡・後遺障害保険金
学生本人が
急激かつ偶然な外来の事故で
死亡または後遺
障害を被った場合
に保険金をお支払いします。
（ただし、正課中、学校行事中、学校が認めた課外活動（クラブ活動）中、学
校施設内（寄宿舎を除く）の事故は本保険の補償対象ではなく、学
研災の補償対象となります。）
治療費用保険金
（＊）
学生本人が国内で1日以上
通院または入院した
場合
、健康保険等の自己負担分を保険金として
お支払いします。
！
スノーボードで転倒し、骨折して入院したとき。
！
空き巣が入り、家財が盗難にあったとき。
！
風邪で通院したとき。肺炎で入院したとき。
常駐医師が、
24
時間・
365
日
学生をサポート
メ デ ィ カ ル ア シ ス ト
！
病気にかかり、長期入院を余儀なくされ、実家から母親が看病にきたとき。
！
扶養者が事故で亡くなり、授業料等が払えなくなったとき。
こ ん な と き お 役 に 立 つ 制 度 で す ！
！
ぼやを出し、天井や壁に損傷を与えたとき。
尚、電話番号は、後日配布するご案内チラシに記載しています。
※このサービスは、保険会社の提携先を通じてご提供いたします。
※このサービスメニューは、予告なく変更・中止となる場合がありますので、ご了解ください。
※サービスのご利用にあたっては、提携会社の担当者が、「お名前」「ご連絡先」「団体名」等を確認させていただきますのでご了承願います。
負 担 率 負 担 金 負 担 ●
割 円
3
4
, 380
4
, 380
合 計 金 額 消 費 税 等 優 待 ●
割 円
治療費実費を補償
7
借家人賠償責任
国内で
学生が
借用し、かつ使用する戸
室を火災や水漏れ等の偶然な事故に
より損壊したため、
家主に対して法
律上の賠償責任を負った場合
に保
険金をお支払いします。借家人賠償責
任については、示談交渉は東京海上日
動では行いません。
2
学生本人のケガ
3
学生本人の病気
4
救援者費用等
学生本人が
保険期間中に病気にかかり継続して3日以上
入院したり、搭乗してい
る航空機や船舶が遭難した場合等
に、捜索救助費用や交通費、宿泊料等をお支
払いします。
1
賠償責任
学生本人が
偶然な事故により
他人にケガをさせたり、他人の物を壊した
り
して、
法律上の賠償責任を負った場合
に保険金をお支払いします。賠償
責任については日本国内での事故（訴訟が日本国外の裁判所に提起された場
合等を除きます。）に限り、示談交渉は原則として東京海上日動が行います。
6
生活用動産
国内で
学生の生活用品・身の回り品
が
盗難等の偶然な事故で
損害を受け
た場合
に保険金をお支払いします。
免責金額〈自己負担額〉
火災・落雷・破裂・爆発事故 …：なし
盗難事故 ………：
3
万円
その他の事故 ………：
1
万円
育英費用
育英費用保険金額を全額一度にお支払いします。
学資費用
お支払対象期間中に実際にかかる授業料等の学資費用を
支払年度ごとに保険金額を限度にお支払いします。
※扶養者が疾病により死亡された場合も補償するタイ
プもあります。
5
育英・学資費用補償
扶養者が
急激かつ偶然な外来の事故（ケガ）によって
死亡した
り、重度後遺障害を被った場合
に補償します。
（あらかじめ扶養者の方をご指定いただきます。）
！払込取扱票の「扶養者（払込人）」欄に署名された方が「あらかじめ指定
した扶養者」となります。
示談交渉サービス
が付帯されています
一
人
暮
ら
し
学
生
タイプ
【
共
通
補
償
】
自
宅
生
・
一
人
暮
ら
し
学
生
タ
イ
プ
0 0
東京
払 込 取 扱 票
口 座 記 号 番 号
金
額
千 百 十 万 千 百 十 円
0 0 1 1 0
0
2 9 8 3 0 7
※
名
者
入
加
会
協
援
支
育
教
際
国
本
日
）
財
（
口
総
学
料
金
備
考
。
い
さ
だ
く
し
出
お
で
い
な
ら
取
り
切
。
い
さ
だ
く
て
し
載
記
て
い
お
に
人
頼
依
ご
、
は
欄
印
※
の
票
各
これより下部には何も記入しないでください。
欄
信
通
・
人
頼
依
ご
︶
者
険
保
被
︵
生
学
※加入タイプ ※
20 年 月 入学
※
20 年 月大学卒業
タイプ
※学部学科
※フリガナ ※☆公的医療保険制度
は
日
頼
依
入
加
り
お
と
の
印
附
日
印
附
日
※氏名
男
女
※★学生の生年月日 ※お住まいお答え欄 ※学生の電話番号（携帯等）
19 年 月 日 自宅 一人
暮らし − −
2 0 1 6
※〒
− ※扶養者の電話番号
− − ※学研災への加入
加入済み・予定
未加入
︶
人
込
払
︵
者
養
扶※住所
私は裏面記載の「ご加入に際して」を確認し、保険契約者である団体に対して加入を依頼します。
柄
続
の
と
生
学 ※ ★他の保険契約等
☆学生が継続的に従事している職業・職務
有
内容は、
※フリガナ
※署名
❶
東京都千代田区丸の内 1 − 2 − 1
100
○○○○
○○○○
97
××××
日本 太郎
ニホン タロウ
4
5
父
○○学部○○学科
日本
組合
ニホン
090
○○○○ ○○○○
1 6 4
3
03
払台 _01_01_omo
学総 2016 払込取扱票 _omo 公的医療あり
学研災付帯学生生活総合保険の振込用紙です。学研災（学生教育研究災害傷害保険）の払込用紙ではありませんのでご注意ください。
「振替払込請求書兼受領証」のご依頼人のおなまえは
扶養者欄の氏名と同一のものをご記入ください。
訂正の場合は
で消し、余白に正しい内容をご記入ください。訂正印はご依頼人・通信欄については不要です。
学 研 災 付 帯 学 生 生 活 総 合 保 険（ ふ た い が く そ う）専 用
払
込
取
扱
票
の
記
入
方
法
0 0
東京
払 込 取 扱 票
口
座
記
号
番
号
金
額
千 百 十 万 千 百 十 円
0 0 1 1 0
0
2 9 8 3 0 7
※
名
者
入
加
学総口 （財）日本国際教育支援協会
料
金
備
考
号
番
号
記
座
口
0 0 1 1 0
0
2 9 8 3 0 7
名
者
入
加
学総口
（財）日本国際教育支援協会
額
金
※
千 百 十 万 千 百 十 円
人
頼
依
ご
おなまえ
※
様
金
料
（消費税込み）
日
附
印
円
考
備
振替払込請求書兼受領証
この受領証は、大切に保管してください。
。
い
さ
だ
く
て
し
押
を
印
正
訂
に
所
箇
の
そ
、
は
合
場
た
し
正
訂
を
項
事
載
記
。
い
さ
だ
く
し
出
お
で
い
な
ら
取
り
切
。
い
さ
だ
く
て
し
載
記
て
い
お
に
人
頼
依
ご
、
は
欄
印
※
の
票
各
これより下部には何も記入しないでください。
欄
信
通
・
人
頼
依
ご
︶
者
険
保
被
︵
生
学
※加入タイプ ※
20 年 月 入学
※
20 年 月大学卒業
タイプ
※学部学科
※フリガナ ※☆公的医療保険制度
は
日
頼
依
入
加
り
お
と
の
印
附
日
印
附
日
※氏名
男
女
※★学生の生年月日 ※お住まいお答え欄 ※学生の電話番号（携帯等）
19 年 月 日 自宅 暮らし一人 − −
2 0 1 6
※〒
− ※扶養者の電話番号
− − ※学研災への加入
加入済み・予定
未加入
︶
人
込
払
︵
者
養
扶 ※住所
私は裏面記載の「ご加入に際して」を確認し、保険契約者である団体に対して加入を依頼します。
柄
続
の
と
生
学 ※ ★他の保険契約等
☆学生が継続的に従事している職業・職務
有
内容は、
※フリガナ
※署名
加入タイプのご加入期間に合った保険料をご記入く
ださい。
※ この保険は卒業までの期間一括加入ですのでご注
意ください。
2016年度用
付帯学総専用
★または☆が付された事項は、ご加
入に関する重要な事項（告知事項）
です。これらについてお答えいただいた内
容が事実と異なる場合や事実をお答えいた
だかない場合はご加入を解除し、保険金を
お支払いできないことがありますので、ご
注意ください。また、☆が付された事項に
内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊
社にご連絡ください。ご連絡がない場合は
保険金が削減されることがありますので、
ご注意ください。
通学の拠点となるお住まいが自宅か一人暮
らし（下宿・寄宿舎等）かをお答えください。
左上の卒業予定年を参考にして学生の大学入学
年月と大学卒業予定年月をご記入ください。
学生の生年月日欄参考
西暦でご記入ください。
平成 4 年 1992年
平成 5 年 1993年
平成 6 年 1994年
平成 7 年 1995年
平成 8 年 1996年
平成 9 年 1997年
被保険者に適用される公的医療保険制度
の名称をご記入ください（お手元の健康
保険証をご確認ください。）。
組合管掌健康保険→組合
国 民 健 康 保 険→国民
船 員 保 険→船員
共 済 組 合→共済
退 職 者 医 療 制 度→退職
全国健康保険協会管掌健康保険→協会
（旧 政府管掌健康保険）
左上の和・西暦対照表を参考のうえ学生
の生年月日をご記入ください。
大学院生は専攻等をご記入ください。
#10319263_姫路獨協大学★特殊形態_05
学研災（学生教育研究災害傷害保険）に未加入
の方はこの学研災付帯学総にご加入いただくこ
とが出来ません。
皆様は全員加入しています。
他の保険契約等（ご加入の保険契約の全部また
は一部に対して支払責任が同一の他の保険契約
または共済契約をいいます。）がある場合また
は学生が継続的に従事している職業・職務があ
る場合には○をし、括弧内に具体的な内容（他
の保険契約等がある場合は保険会社・共済会
社、保険種類、満期日、保険金額）をご記入く
ださい。
必ずご記入ください。
パンフレットをご確認いただき、加入を希望される
内容をご選択のうえタイプ名をご記入ください。
❶
❷
ご署名ください。
で
者
権
親
の
生
学
て
し
と
則
原
、
は
名
署
ご
の
欄
者
養
扶
※
あり、かつ学生の生活費および学業費用の全部ま
たは一部を継続的に負担して、学生の生計を主に
支えている方がしてください（学生が成年に達し
ている場合は、親権者でなくてかまいません。）。
れ
さ
名
署
に
欄
」
）
人
込
払
（
者
養
扶
「
の
票
扱
取
込
払
た方が育英費用・学資費用補償の「あらかじめ指
定した扶養者」となります。
❶
学生の卒業予定年参考
（
この保険は卒業までの
期間一括加入です。
）
卒業まで 卒業予定
6年間 2022年 3月
5年間 2021年 3月
4年間 2020年 3月
3年間 2019年 3月
2年間 2018年 3月
1年間 2017年 3月
イチロウ
一郎
❻
❽
❾
❻
❸
❾
❼
❹
❺
❸
❽
❷
❹
❾
❺
❻
❼
4 3 5 6 0
02677-00
姫路獨協大学
A
2 0
02677-00
姫路獨協大学
加入者証は6月中旬頃を目処にお送りします。
15-T02539 平成27年8月作成
20150525_10275227_06_1364
学総 2016 払込取扱票 _ 共通 ura
＜個人情報の取扱いに関するご案内＞
この保険は、公益財団法人日本国際教育支援協会を保険契約者とする団体契約です。保険契約者である公益財
団法人日本国際教育支援協会は、加入依頼書兼払込取扱票に記載された個人情報を、東京海上日動火災保険株式
会社との間で行う保険事務手続のために利用するほか、同社ならびに加入依頼書兼払込取扱票に記載された大学
（学生が所属することとなった大学がこれと異なる場合には、所属することとなった大学を含みます。以下、
「大
学」といいます。）へこれを提供します。大学は、その個人情報を、教育研究活動中に起きた事故の対応等、学
生支援のために利用します。共同保険の場合、東京海上日動火災保険株式会社は、その個人情報を、この保険を
共同引受している引受保険会社および引受保険会社（東京海上日動火災保険株式会社を含みます。以下同様とし
ます。）のグループ（＊）各社に提供します。引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関す
る個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・
サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがありま
す。この取扱いに同意いただけない場合には、この保険にはご加入いただけません。なお、保健医療等の特別な
非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要
と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲
立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること。
②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、個人情報を他の保険会社、
引受保険会社のグループ内の他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること。
③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の
提供・案内のために、共同して利用すること。
④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること。
⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担
保権者に提供すること。
＊「引受保険会社のグループ」のうち、東京海上グループについては、「東京海上ホールディングス株式会社」
傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株式会社
等や、前記各社の子会社等を含みます。
公益財団法人日本国際教育支援協会および引受保険会社における個人情報の取扱いの詳細等については、公益財
団法人日本国際教育支援協会および引受保険会社各社のホームページをご参照ください。
●日本国際教育支援協会……http://www.jees.or.jp/
●東京海上日動………http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/
（ご注意）
・この用紙は、機械で処理しますので、
金額を記入する際は、枠内にはっき
りと記入してください。また、本票
を汚したり、折り曲げたりしないで
ください。
・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便
局の払込機能付き ATM でもご利用
いただけます。
・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵
便局の渉外員にお預けになるとき
は、引換えに預り証を必ずお受け取
りください。
・この用紙による、払込料金は、ご依
頼人様が負担することとなります。
・ご依頼人様からご提出いただきまし
た払込書に記載されたおところ、お
なまえ等は、加入者様に通知されま
す。
・この受領証は、払込みの証拠となる
ものですから大切に保管してくださ
い。
＜ご加入に際して＞
私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①被保険者欄記載の者が保険契約者である団体の構成員であること
②重要事項説明書の内容
③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容
④下記の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容
＜個人情報の取扱いに関するご案内＞
この保険は、公益財団法人日本国際教育支援協会を保険契約者とする団体契約です。保険契約者である公益財
団法人日本国際教育支援協会は、加入依頼書兼払込取扱票に記載された個人情報を、東京海上日動火災保険株式
会社との間で行う保険事務手続のために利用するほか、同社ならびに加入依頼書兼払込取扱票に記載された大学
（学生が所属することとなった大学がこれと異なる場合には、所属することとなった大学を含みます。以下、「大
学」といいます。）へこれを提供します。大学は、その個人情報を、教育研究活動中に起きた事故の対応等、学生
支援のために利用します。共同保険の場合、東京海上日動火災保険株式会社は、その個人情報を、この保険を共
同引受している引受保険会社および引受保険会社（東京海上日動火災保険株式会社を含みます。以下同様としま
す。）のグループ（＊）各社に提供します。引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する
個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・
サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。
この取扱いに同意いただけない場合には、この保険にはご加入いただけません。なお、保健医療等の特別な非公
開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認
められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲
立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること。
②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、個人情報を他の保険会社、
引受保険会社のグループ内の他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること。
③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の
提供・案内のために、共同して利用すること。
④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること。
⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担
保権者に提供すること。
＊「引受保険会社のグループ」のうち、東京海上グループについては、「東京海上ホールディングス株式会社」傘
下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株式会社等や、
前記各社の子会社等を含みます。
公益財団法人日本国際教育支援協会および引受保険会社における個人情報の取扱いの詳細等については、公益財
団法人日本国際教育支援協会および引受保険会社各社のホームページをご参照ください。
●日本国際教育支援協会 http://www.jees.or.jp/
●東京海上日動 http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/
この場所には、何も記載しないでください。
印
収 入 印 紙
課税相当額以上
貼 付
