様 式 第 号 第 ６ 条 関 係
魚 津 市 不 育 症 治 療 費 助 成 金 交 付 申 請 書
年 日 魚 津 市 長 あ
〒
申 請 者 住 所
氏 ㊞ 電 番 号 －
魚 津 市 不 育 症 治 療 費 助 成 金 交 付 を 受 け た い 次 お 申 請 し ま す
氏
生 年 日
こ 申 請 お け 検 査 ・ 治 療 開 始 日 年 齢
夫 年 日 歳
妻 年 日 歳
住 所(申請者 一世帯 い場合) 夫 ・ 妻
医 療 機 関 不 育 症 検 査 又 治 療 係
自 己 負 担 額
円
上 記 よ 不 育 症 検 査 又 治 療 係 院 外 処 方 薬 局 自 己 負 担 額
円
合 計 円
助成金 振 込 先
(口座 申請
者 も あ こ )
金 融 機 関 支 店
預 金 種 別 1普 通 2当 座 口 座 番 号
フ リ ガ ナ
口 座 義 人
魚 津 市 長 あ
こ 申 請 必 要 要 件 を 確 認 す た め 住 民 基 本 台 帳 状 況 を 調 査 す こ 意 し ま す (本 人 自 署 場 合 印 鑑 省 略 ま す )
夫 氏 ㊞
妻 氏 ㊞
※ 意 さ い 場 合 婚 姻 関 係 住 所 及 び 住 民 っ 日 確 認 書 類 提 出 く さ い
当 治 療 対 す 他 助 成 等 受 給 無 当 ○ を つ け
※ 未 申 請 も 要 件 該 当 し 受 給 可 能 場 合 も 含 む
・ 無
富 山 県 被 験 者 協 力 金
そ 他 称 等
院 外 処 方 あ 場 合 そ 費 用 も 対 象 ま す 領 収 書 添 付 必 要
